选取我院2017年8月至2018年6月收治的80例重度脊柱侧后凸畸形病人作为研究对象，其中男47例，女33例，年龄21~77岁。纳入标准：(1)所有病人均经X线片检查诊断为重度脊柱侧后凸畸形；(2)脊髓神经功能损伤Frankle分级≤C级；(3)主弯Cobb角>90°；(4)治疗依从性好并完成12个月随访者。排除标准：(1)合并血液系统疾病者；(2)手术不耐受者；(3)合并严重心、肺等重要脏器功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有病人及家属均签署研究知情同意书。将病人随机分为观察组和对照组，各40例，观察组男23例，女17例，年龄22~76岁；对照组男24例，女16例，年龄21~77岁，2组性别、年龄等临床资料均具有可比性。

2组病人入院后均进行X线片、CT和MRI检查，对其矢状面和冠状面Cobb角进行测量，充分掌握病人脊髓受压程度及是否合并髓内疾病等临床情况。(1)对照组：实施经椎弓根椎体截骨术，具体操作：病人全麻，取俯卧位，在充分暴露拟截骨椎体两侧的椎弓根后，切除小关节突、棘突、分椎板及椎板。然后沿椎弓根外侧骨膜向下剥离至椎体侧缘，将一侧椎体外壁去除后再沿对侧椎弓根对对侧部分椎体进行切除。采用“V”截除椎弓根内壁与椎体后壁，降低病人腰桥高度，闭合间隙并临时固定，然后再处理下一截骨，植骨融合使用切除骨质进行。缝合，常规引流，48 h拔除引流管。(2)观察组：实施腰椎后路楔形截骨术，具体操作：病人全麻，取俯卧位，于术前影像定位的切口位置作正中切口，沿两侧骨膜向下剥离竖脊肌以充分暴露双侧关节突及关节畸形节段，并将相应畸形节段椎板切除。暴露脊髓并将硬脊膜向一侧牵引，然后进行两侧截骨，将椎间盘、骨赘和上下软骨终板切除。畸形椎体充分松解后，以椎体后缘作为支撑点适度撑开，矫形角度确定满意后截骨，暴露松质骨面后植入自体骨或椎间融合器。最后安装预弯固定棒，以双棒交替加压和后路加压固定并矫正脊柱畸形。缝合，常规引流，48 h拔除引流管。

麻醉清醒后鼓励病人进行上下肢活动，在耐受疼痛的情况下指导病人进行四肢关节主动活动，包括向上勾脚-锻炼胫前肌和向下蹬脚-锻炼小腿三头肌的踝泵训练，以预防下肢静脉血栓(见图 1A、1B)。第3天开始指导并鼓励病人对股四头肌等进行长收缩运动，逐步进行高抬腿练习(见图 1C)。第5天床旁摄片确定无异常之后，指导病人缓慢摇高床头，使病人处于半卧位进行相关锻炼，然后视病人情况逐步进行仰卧挺腹训练和五点支撑训练以锻炼腰背肌(见图 1D、1E)。7 d后可进行床沿坐位和站位交替训练，10 d后视情况在支护器具辅助下慢步行走训练，视病人耐受程度适当增加运动量，2周后拆线。出院后指导病人及家属，辅助多作四肢运动，但要尽量避免扭躯、弯腰和侧屈等活动，以防脊柱内固定钉棒断裂。同时饮食禁过饱，功能锻炼要适度。支护器具佩戴时间不得少于6个月，同时加强腹肌和背肌训练，以及耸肩和扩胸运动，锻炼平衡肌力。随访12个月。

图  1  男性，54岁，L₃重度脊柱侧后凸畸形(1A~1E为病人术后前期康复训练流程)

(1) 测量2组病人术前、术后即刻和术后12个月的Cobb角矫正情况；(2)于术前、术后6个月及术后12个月评价Oswestry功能障碍指数(ODI)、日常生活活动能力(ADL)评分。ODI评分：包括疼痛、单项功能、综合功能三个方面共10项，每项0~5分，得分越高说明腰部功能障碍越严重。ADL评分：包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床-椅转移、平地行走及上下楼梯10项，共100分，得分越高说明日常生活活动能力越强。(3)术前和术后12个月对病人脊髓神经功能进行Frankle分级：A级，损伤平面以下感觉和肌肉运动功能完全消失；B级，残留部分感觉功能，随意运动功能消失；C级，感觉功能存在，残留部分无实用价值的运动功能；D级，感觉运动功能存在，但有神经损伤症状和体征；E级，正常。(4)记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、平均固定节段数等临床手术指标资料。(5)记录出血过多、椎管狭窄、腰背疼痛加剧等并发症。

采用t检验、χ²检验和秩和检验。

2组组内术前、术后Cobb角差异均有统计学意义(P <0.01)，术后Cobb角明显低于术前(P <0.01)；但术前和术后2组间Cobb角差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。典型病例：女，23岁，L₁先天性脊柱侧后凸畸形，病人Cobb角从术前82°矫正为33°(见图 2)。

图  2  病人X线全脊柱正位、侧位片

2组组内术前、术后ODI和ADL评分差异均有统计意义(P <0.01)，2组间术后6个月、12个月的ODI和ADL评分差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)(见表 2)。

术前2组间Frankle分级差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月2组间Frankle分级差异有统计意义(P <0.01)(见表 3)。

观察组术中出血量和术后住院时间均明显低于对照组(P <0.01)，2组间手术时间和平均固定节段数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

观察组没有出现明显并发症；对照组出现1例腰背疼痛加剧，经对症治疗3 d后缓解，1例出血过多转入ICU，7 d后病情缓解而转入普通病房。

对于陈旧性胸腰椎骨折、退行性侧凸等角状后凸畸形且手术耐受差的高创伤矫形手术病人，楔形截骨术有比较大的优势。本研究中Cobb角均从100°左右矫正至40°左右，矫正率超过60%。这与闫煌等^[7]报道的结果接近，其矫正率可达68.1%。姜超等^[8]得到的术后Cobb角改善率为(59.6±22.05)%，与本研究的结果基本相当。本研究中有一年轻女性病人Cobb角从术前82°矫正为33°，显示了楔形截骨术对重度脊柱侧后凸畸形的良好效果。PSO要对全部椎弓根、棘突、椎板和部分关节突和椎体进行切除，极易破坏脊柱的稳定性和周围血运。腰椎后路楔形截骨术则可有效减少截骨处骨与骨之间的直接接触，可尽量保留椎弓根。因此，腰椎后路楔形截骨术一方面可以通过减少截骨处骨与骨的直接接触而达到保护周围血运的作用，确保截骨术后快速融合，避免失血量过大而导致病人死亡等不良事件^[8-9]。另一方面，腰椎后路楔形截骨术对椎弓根的保留能够提供稳定支点，可以减少该水平内固定系统的应力和不稳定，从而降低内固定失败率及连接钉棒系统断裂的概率^[10]。而PSO发生连接钉棒系统断裂、椎体脱位、假关节形成的风险极高，有研究^[11-12]表明，PSO术后连接钉棒系统断裂和假关节形成的发生率高达32%，直接对截骨处的骨融合产生不良影响。

本研究结果显示，腰椎后路楔形截骨术病人的功能障碍改善和日常生活活动能力提高显著优于行PSO的病人，其原因正是如此。腰椎后路楔形截骨术切除上下椎间盘控制了病人部分椎体活动度，使得椎体中、后柱能够承担大部分应力^{[6, 13]}，加之科学有效的术后康复训练，不仅消除了病人康复过程中的悲观、焦虑情绪，而且通过脊柱弹性主动训练、肺功能训练、唤醒试验训练等康复方式保证了手术疗效^[14-15]，从而改善了病人功能障碍，提高了病人日常生活活动能力。

脊髓神经损伤是手术过程中难以避免的并发症。对于重度脊柱侧后凸畸形来讲，因脊髓长时间处于牵张状态，部分病人术前因脊髓缺血缺氧或受压而早已发生神经功能障碍。在本研究中，术前并发神经功能障碍而Frankle分级为A级者近20%，而术后Frankle分级B级+C级者也高达近30%。这国内外文献报道的0~30.7%基本吻合^[16-17]。本研究结果显示，腰椎后路楔形截骨术的神经功能障碍Frankle分级明显优于PSO，显示了更好的手术安全性。根据WANG等^[18]的报道，其神经障碍并发症发生率仅为8.7%，低于本研究。究其原因，可能是在手术操作过程中固定钉棒双侧交替矫正时截骨端发生移位，或者是截骨端对合时可能造成脊髓扭曲、褶皱及压迫，抑或是上下位椎板边缘咬除过程中减压不够充分而导致脊髓神经发生机械性压迫。本研究中，腰椎后路楔形截骨术的术中出血量和术后住院时间明显少于PSO。本组中就有1例行PSO的病人发生出血量过大而转入ICU。AKGVL等^[19]认为，术中出血量过多不仅会导致术后输血和并发症发生率增高，而且还因为住院时间延长而增加病人家庭经济负担。

综上所述，腰椎后路楔形截骨术创伤小，结合术后康复训练可改善病人腰椎功能和脊髓神经功能障碍，提高病人生活质量。但是，本研究随访时间较短，加之病例数不多，不足以说明腰椎后路楔形截骨术对传统截骨术的长期优势，因此还需要进一步的研究验证。