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动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)为临床常见先天性心脏病类型之一,据调查[1-2],每2 500~5 000名活婴约1例PDA,早产儿发病率更高,体质量 < 1 000 g者高达80%,且近年呈上升趋势。动脉导管循环中左向右分流量大,超出体循环50%时,可造成肺血流增多,体循环血流减少,减少体循环各脏器灌注,血流动力学发生明显变化,与支气管肺发育不良、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、肺水肿等有关[3-4],严重可导致死亡。目前对于PDA的治疗策略以环氧化酶抑制剂为首选药物。吲哚美辛是临床报道较多治疗PDA的环氧化酶抑制剂药物,但不良反应较多导致难以广泛应用于临床[5-6]。布洛芬作为环氧化酶抑制剂,可抑制前列腺素E2合成,促进动脉导管关闭[7],但二者对PDA极低出生体质量儿脑血流动力学的影响如何,临床报道鲜见。此外,早产并极低出生体质量儿脑血管发育未成熟,因病理因素导致血流动力学发生变化明显时,易造成脑室周围-脑室内出血,增加脑积水、脑损伤风险,约75%患儿可出现神经系统发育异常[8]。基于此,本研究旨在从脑血流动力学参数、心脏功能等方面,探讨口服布洛芬治疗PDA极低出生体质量儿的效果,并分析极低出生体质量儿PDA与脑出血关系,以指导临床治疗及预防脑损伤。现作报道。
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选取2019年1月至2020年1月我院收治90例PDA极低出生体质量儿作为研究对象,根据治疗方案分为观察组和对照组,各45例。2组性别、胎龄、出生体质量、出生1 min Apgar评分、双胎妊娠、分娩方式差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 n 男 女 胎龄/周 出生体质量/g 出生1 min Apgar评分/分 双胎妊娠 分娩方式 自然分娩 剖宫产 观察组 45 22 23 32.69±1.36 935.06±60.32 6.52±1.14 16 29 16 对照组 45 25 20 32.77±1.45 946.98±61.25 6.58±1.28 14 27 18 χ2 — 0.40 0.27* 0.93* 0.24* 0.20 0.19 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病儿一般资料比较(x±s)
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纳入标准:出生体质量 < 1 500 g;出生24~72 h经超声心动图证实为PDA,存在左向右分流,具有心脏杂音、心动过速>160次/分、心前区搏动明显、水冲脉、脉压差>25 mmHg等临床表现。排除标准:染色体异常;发绀型先天性心脏病;严重败血症;出血性疾病或存在出血倾向;严重先天畸形;凝血功能障碍(血小板 < 60×109/L);颅内出血;需行换血治疗的高胆红素血症;持续肺动脉高压;消化道畸形;肝肾功能不全。
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2组入院后均予以母乳喂养,微量开奶10~15 mL·kg-1·d-1,增加奶量速度为10~15 mL·kg-1·d-1,给药期间不加奶。液体入量以70~80 mL·kg-1·d-1为起始,10~20 mL·kg-1·d-1递增,同时根据血清电解质、体质量丢失、光疗等予以调整,最大入量 < 150 mL·kg-1·d-1;呼吸窘迫综合征患儿予有创或无创机械通气、肺表面活性物质治疗,并维持动脉血二氧化碳分压60 mmHg以内。
观察组口服布洛芬(上海强生制药有限公司,国药准字H20000359),首剂10 mg/kg,24 h、48 h后分别给予5 mg/kg;对照组口服吲哚美辛(辽阳鹤临制药有限公司,国药准字H10970418),首剂0.2 mg/kg,后0.1 mg/kg,每次间隔12 h,用药3次。2组观察对象均于用药后24~48 h复查心脏彩超,若PDA未闭,则重复用药一个疗程。
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疗效:显效,临床症状、心脏杂音消失,心脏彩超显示动脉导管关闭;有效,心脏杂音Ⅱ级以下,临床症状明显减轻,彩超显示动脉导管直径缩小;无效,心脏杂音、临床症状无明显改善,彩超显示动脉导管直径无明显改变。显效、有效计入总有效。
对比2组治疗前后心脏功能,采用超声心动图评估左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期内径(LVESD),仪器为Philps IE33型超声诊断仪,S5-1探头(1~5 MHz)。对比2组治疗前后脑血流动力学参数。以颅脑超声监测大脑前动脉(ACA)、中动脉(MCA)的舒张末期流速(Vd)、阻力指数(RI),仪器为Philps IU Elite型超声诊断仪,S5-1探头(1~5 MHz),由同一高年资影像学医生完成。统计2组治疗期间脑出血发生率。脑出血分级:Ⅰ级:双侧或单侧室管膜下生发层基质出血;Ⅱ级:室管膜下出血穿破室管膜,脑室内出血,脑室无增大;Ⅲ级:脑室增大,脑室内出血;Ⅳ级:脑室扩大,伴脑室旁白质损伤或出血性梗死。Ⅰ~Ⅱ级为轻度,Ⅲ~Ⅳ级为重度。对有无脑出血的患儿一般资料进行分析,分析影响PDA极低出生体质量儿脑出血发生风险的危险因素。
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采用χ2检验、t检验,单因素、多因素logistic回归分析。
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观察组治疗总有效率95.56%,与对照组91.11%比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 无效 有效 显效 总有效率 χ2 P 观察组 45 2(4.44) 25(55.56) 18(40.00) 43(95.56) 对照组 45 4(8.89) 24(53.33) 17(37.78) 41(91.11) 0.18 >0.05 合计 90 6(6.67) 49(54.44) 35(38.89) 84(93.33) 表 2 2组疗效比较[n; 百分率(%)]
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治疗前2组LVEDV、LVESD、LVEF差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组LVEDV、LVESD、LVEF均低于治疗前(P < 0.05),2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n LVEDV/mL LVESD/mm LVEF/% 治疗前 观察组 45 69.05±5.13 25.24±4.56 65.20±5.51 对照组 45 69.34±4.88 26.03±3.28 64.48±6.12 t — 0.28 0.94 0.59 P — >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 45 42.11±4.92* 18.24±2.46* 61.11±4.79* 对照组 45 43.05±4.28* 18.51±2.37* 62.03±4.14* t — 0.97 0.53 0.98 P — >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验:与治疗前比较*P < 0.05 表 3 2组治疗前后心脏功能比较(x±s)
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治疗前2组脑血流动力学参数比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组MCA、ACA的Vd高于对照组,RI低于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n MCA ACA RI Vd RI Vd 治疗前 观察组 45 0.90±0.08 7.79±1.45 0.99±0.09 8.25±1.38 对照组 45 0.89±0.11 8.12±1.01 0.96±0.13 8.30±1.29 t — 0.49 1.25 1.27 0.18 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 45 0.70±0.05* 14.58±2.72* 0.71±0.04* 13.34±2.01* 对照组 45 0.82±0.07* 11.65±3.31* 0.86±0.05* 11.45±2.46* t — 9.36 4.59 15.72 3.99 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与治疗前比较*P < 0.05 表 4 2组脑血流动力学参数比较(x±s;cm/s)
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观察组发生轻度脑出血3例,重度脑出血2例;对照组发生轻度脑出血9例,重度脑出血6例。观察组脑出血发生率11.11%(5/45)低于对照组33.33%(15/45)(χ2=6.43,P < 0.05)。
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依据是否有脑出血情况将患儿分为脑出血组和无脑出血组,2组出生体质量、胎龄、治疗方案、母亲大出血、呼吸暂停、出生1 min Apgar评分、宫内窘迫、滞产、机械通气等比较差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 5)。
项目 脑出血(n=20) 无脑出血(n=70) χ2 P 性别 男 10 37 0.05 >0.05 女 10 33 胎龄(x±s)/周 30.22±1.48 33.45±1.33 9.34* < 0.01 出生体质量(x±s)/g 789.15±56.69 984.41±63.03 12.48* < 0.01 出生1 min Apgar评分(x±s)/分 4.61±1.02 7.11±1.34 7.72* < 0.01 双胎妊娠 是 6 24 0.13 >0.05 否 14 46 分娩方式 自然分娩 12 44 0.05 >0.05 剖宫产 8 26 治疗方案 吲哚美辛 15 30 6.43 < 0.05 布洛芬 5 40 机械通气 有 15 28 7.64 < 0.05 无 5 42 母亲危险因素 妊娠期高血压 3 10 0.00 >0.05 妊娠期糖尿病 4 14 0.00 >0.05 大出血 7 7 5.62 < 0.05 分娩因素 呼吸暂停 6 5 5.59 < 0.05 宫内窘迫 8 10 4.92 < 0.05 胎盘早剥 5 21 0.19 >0.05 滞产 7 8 4.64 < 0.05 *示t值 表 5 有无脑出血患儿临床资料比较
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以有无发生脑出血作为因变量,以胎龄、出生体质量、母亲大出血、治疗方案、呼吸暂停、宫内窘迫、机械通气、滞产、出生1 min Apgar评分作为自变量纳入logistic回归模型分析,结果显示,胎龄长、出生体质量高、出生1 min Apgar评分高、布洛芬治疗是PDA极低出生体质量儿脑出血保护因素,呼吸暂停、宫内窘迫、机械通气、母亲大出血、滞产是PDA极低出生体质量儿脑出血危险因素(P < 0.05~ P < 0.01)(见表 6)。
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 胎龄长 -0.272 0.113 5.80 < 0.01 0.762(0.589~0.985) 出生体质量 -0.522 0.205 6.50 < 0.01 0.593(0.455~0.773) 母亲大出血 1.134 0.494 5.27 < 0.05 3.109(1.245~7.766) 布洛芬治疗 -0.448 0.198 5.12 < 0.05 0.639(0.499~0.818) 呼吸暂停 1.075 0.428 6.31 < 0.01 2.931(1.072~8.015) 宫内窘迫 1.120 0.431 6.75 < 0.01 3.063(1.138~8.246) 机械通气 1.208 0.516 5.48 < 0.05 3.348(1.227~9.134) 滞产 1.073 0.446 5.79 < 0.01 2.923(1.102~7.755) 出生1 min Apgar评分 -0.341 0.148 5.30 < 0.05 0.711(0.577~0.877) 表 6 脑出血影响的多因素logistic回归分析
口服布洛芬治疗极低出生体质量儿动脉导管未闭及与脑出血相关性分析
Oral ibuprofen for patent ductus arteriosus in very low birth weight infants and its correlation with cerebral hemorrhage
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摘要:
目的研究口服布洛芬治疗极低出生体质量儿动脉导管未闭(PDA)及与脑出血的相关性。 方法选取90例PDA极低出生体质量儿作为研究对象,根据治疗方案分为观察组和对照组,各45例,其中对照组口服吲哚美辛,观察组口服布洛芬。统计2组疗效、脑出血发生率及治疗前后心脏功能左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期内径(LVESD),脑血流动力学参数大脑前动脉(ACA)、中动脉(MCA)的舒张末期流速(Vd)、阻力指数(RI);采用logistic分析PDA极低出生体质量儿脑出血发生风险。 结果观察组治疗总有效率95.56%,与对照组91.11%比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组LVEDV、LVESD、LVEF均低于治疗前(P < 0.05),2组间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组MCA、ACA的Vd高于对照组,RI低于对照组(P < 0.01),观察组脑出血发生率低于对照组(P < 0.05)。logistic回归分析显示,胎龄长、出生体质量高、出生1 min Apgar评分高、布洛芬治疗是PDA极低出生体质量儿脑出血保护因素,呼吸暂停、宫内窘迫、机械通气、母亲大出血、滞产是PDA极低出生体质量儿脑出血危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。 结论口服布洛芬治疗PDA极低出生体质量儿效果确切,能改善心室重构,稳定脑血流,降低脑出血发生率。PDA极低出生体质量儿脑出血与呼吸暂停、宫内窘迫、机械通气等多种因素有关,应积极行颅脑超声检查并动态观察,以进一步减少脑损伤。 Abstract:ObjectiveTo explore the relationship between oral ibuprofen in the treatment of patent ductus arteriosus(PDA) and cerebral hemorrhage in very low birth weight infants. MethodsNinety very low birth weight infants with PDA were selected as the research objects.According to the treatment plan, they were divided into study group and control group, with 45 cases in each group.Indomethacin was taken orally in the control group and ibuprofen was taken in the study group.The curative effect, incidence of cerebral hemorrhage and cardiac function[left ventricular ejection fraction(LVEF), left ventricular end diastolic volume(LVEDV), left ventricular end systolic diameter(LVESD)], cerebral hemodynamic parameters[end-diastolic flow velocity(Vd) and resistance index(RI) of the anterior cerebral artery(ACA) and the middle artery(MCA)] before and after treatment in the two groups were counted.Logistic analysis was used to analyze the risk of cerebral hemorrhage in very low birth weight infants with PDA. ResultsThe total effective rate of treatment in the study group was 95.56%, and there was no significant difference compared with 91.11% in the control group(P>0.05).After treatment, the levels of LVEDV, LVESD and LVEF in the two groups were lower than those before treatment(P < 0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05);after treatment, the Vd of MCA and ACA in the study group was higher than that in the control group, and the RI was lower than that in the control group(P < 0.01);the incidence of cerebral hemorrhage in the study group was lower than that in the control group(P < 0.05);logistic regression analysis showed that long gestational age, high birth weight, high Apgar score at 1 minute of birth, and ibuprofen treatment were protective factors for cerebral hemorrhage in very low birth weight infants with PDA.Apnea, intrauterine distress, mechanical ventilation, maternal hemorrhage, and delayed labor were risk factors for cerebral hemorrhage in very low birth weight infants with PDA(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsOral ibuprofen is effective in the treatment of very low birth weight infants with PDA, which can improve ventricular remodeling, stabilize cerebral blood flow, and reduce the incidence of cerebral hemorrhage.In addition, cerebral hemorrhage in very low birth weight infants with PDA is related to various factors such as apnea, intrauterine distress, mechanical ventilation, etc., and craniocerebral ultrasound examination and dynamic observation should be actively performed to further reduce brain damage. -
表 1 2组病儿一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 胎龄/周 出生体质量/g 出生1 min Apgar评分/分 双胎妊娠 分娩方式 自然分娩 剖宫产 观察组 45 22 23 32.69±1.36 935.06±60.32 6.52±1.14 16 29 16 对照组 45 25 20 32.77±1.45 946.98±61.25 6.58±1.28 14 27 18 χ2 — 0.40 0.27* 0.93* 0.24* 0.20 0.19 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 2 2组疗效比较[n; 百分率(%)]
分组 n 无效 有效 显效 总有效率 χ2 P 观察组 45 2(4.44) 25(55.56) 18(40.00) 43(95.56) 对照组 45 4(8.89) 24(53.33) 17(37.78) 41(91.11) 0.18 >0.05 合计 90 6(6.67) 49(54.44) 35(38.89) 84(93.33) 表 3 2组治疗前后心脏功能比较(x±s)
分组 n LVEDV/mL LVESD/mm LVEF/% 治疗前 观察组 45 69.05±5.13 25.24±4.56 65.20±5.51 对照组 45 69.34±4.88 26.03±3.28 64.48±6.12 t — 0.28 0.94 0.59 P — >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 45 42.11±4.92* 18.24±2.46* 61.11±4.79* 对照组 45 43.05±4.28* 18.51±2.37* 62.03±4.14* t — 0.97 0.53 0.98 P — >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验:与治疗前比较*P < 0.05 表 4 2组脑血流动力学参数比较(x±s;cm/s)
分组 n MCA ACA RI Vd RI Vd 治疗前 观察组 45 0.90±0.08 7.79±1.45 0.99±0.09 8.25±1.38 对照组 45 0.89±0.11 8.12±1.01 0.96±0.13 8.30±1.29 t — 0.49 1.25 1.27 0.18 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 45 0.70±0.05* 14.58±2.72* 0.71±0.04* 13.34±2.01* 对照组 45 0.82±0.07* 11.65±3.31* 0.86±0.05* 11.45±2.46* t — 9.36 4.59 15.72 3.99 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:与治疗前比较*P < 0.05 表 5 有无脑出血患儿临床资料比较
项目 脑出血(n=20) 无脑出血(n=70) χ2 P 性别 男 10 37 0.05 >0.05 女 10 33 胎龄(x±s)/周 30.22±1.48 33.45±1.33 9.34* < 0.01 出生体质量(x±s)/g 789.15±56.69 984.41±63.03 12.48* < 0.01 出生1 min Apgar评分(x±s)/分 4.61±1.02 7.11±1.34 7.72* < 0.01 双胎妊娠 是 6 24 0.13 >0.05 否 14 46 分娩方式 自然分娩 12 44 0.05 >0.05 剖宫产 8 26 治疗方案 吲哚美辛 15 30 6.43 < 0.05 布洛芬 5 40 机械通气 有 15 28 7.64 < 0.05 无 5 42 母亲危险因素 妊娠期高血压 3 10 0.00 >0.05 妊娠期糖尿病 4 14 0.00 >0.05 大出血 7 7 5.62 < 0.05 分娩因素 呼吸暂停 6 5 5.59 < 0.05 宫内窘迫 8 10 4.92 < 0.05 胎盘早剥 5 21 0.19 >0.05 滞产 7 8 4.64 < 0.05 *示t值 表 6 脑出血影响的多因素logistic回归分析
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 胎龄长 -0.272 0.113 5.80 < 0.01 0.762(0.589~0.985) 出生体质量 -0.522 0.205 6.50 < 0.01 0.593(0.455~0.773) 母亲大出血 1.134 0.494 5.27 < 0.05 3.109(1.245~7.766) 布洛芬治疗 -0.448 0.198 5.12 < 0.05 0.639(0.499~0.818) 呼吸暂停 1.075 0.428 6.31 < 0.01 2.931(1.072~8.015) 宫内窘迫 1.120 0.431 6.75 < 0.01 3.063(1.138~8.246) 机械通气 1.208 0.516 5.48 < 0.05 3.348(1.227~9.134) 滞产 1.073 0.446 5.79 < 0.01 2.923(1.102~7.755) 出生1 min Apgar评分 -0.341 0.148 5.30 < 0.05 0.711(0.577~0.877) -
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