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慢性肾功能衰竭行腹膜透析病人医院感染因素分析

宫峰 马胜银

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慢性肾功能衰竭行腹膜透析病人医院感染因素分析

    作者简介: 宫峰(1983-), 男, 副主任医师
  • 中图分类号: R692.5

Analysis of the risk factors of nosocomial infection in peritoneal dialysis patients with chronic renal failure

  • CLC number: R692.5

  • 摘要: 目的探讨慢性肾功能衰竭行腹膜透析(PD)病人发生医院感染的危险因素。方法回顾性分析行PD的慢性肾功能衰竭病人193例临床资料,按照是否发生医院感染分为感染组与非感染组,分析医院感染情况及病原菌分布情况,比较2组的临床资料,采用多因素logistic分析PD病人发生医院感染的危险因素。结果42例(21.76%)发生医院感染,其中呼吸道感染17例(8.81%),泌尿道感染10例(5.18%);共培养出病原菌56株,其中革兰阴性菌44株(78.57%),革兰阳性菌5株(8.93%)。感染组与未感染组年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、体质量指数(BMI)、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用中心静脉导管差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用中心静脉导管是引起病人发生医院感染的独立危险因素(P < 0.01)。结论慢性肾功能衰竭行PD病人医院感染以呼吸道感染和肺炎克雷伯菌较为常见,临床需要警惕高龄、长时间住院和透析、低蛋白血症、贫血、心功能不全的PD病人,预防医院感染的发生。
  • 表 1  PD感染病人病原菌分布情况

    病原菌 株数 百分率/%
    革兰阴性菌
      肺炎克雷伯菌 17 30.36
      铜绿假单胞菌 11 19.64
      大肠埃希菌 9 16.07
      阴沟肠杆菌 7 12.50
    革兰阳性菌
      金黄色葡萄球菌 5 8.93
    真菌
      白色假丝酵母菌 4 7.14
      其他 3 5.36
      总计 56 100.00
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    表 2  不同临床资料病人感染发生情况比较(n)

    临床资料 感染组(n=42) 未感染组(n=151) χ2 P
    性别
      男 25 84 0.20 >0.05
      女 17 67
    年龄/岁
      ≥50 30 52 18.40 < 0.01
       < 50 12 99
    住院时间/d
      ≥30 29 67 8.00 < 0.01
       < 30 13 84
    透析时间/d
      >25 24 40
      11~25 12 77 13.97 < 0.01
       < 11 6 34
    CRP/(mg/L)
      ≥10 16 52 0.19 >0.05
       < 10 26 99
    低蛋白血症
      有 27 62 7.13 < 0.01
      无 15 89
    血清肌酐/(μmol/L)
      ≥707 25 95 0.14 >0.05
       < 707 17 56
    BMI/(kg/m2)
      ≥24 31 49 23.16 < 0.01
       < 24 11 102
    原发病
      慢性肾小球肾炎 14 51
      高血压肾损害 9 31
      糖尿病肾病 7 24 0.05 >0.05
      狼疮性肾炎 5 19
      其他 7 26
    贫血
      是 35 72 16.91 < 0.01
      否 7 79
    心功能不全
      是 27 57 9.41 < 0.01
      否 15 94
    血液透析充分
      是 26 64 5.03 < 0.05
      否 16 87
    应用PICC
      是 22 52 4.48 < 0.05
      否 20 99
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    表 3  PD病人发生医院感染的logistic回归分析

    变量 B SE Waldχ2 P OR(95%Cl)
    年龄(≥50岁=1 vs < 50岁=0) 0.813 0.128 4.52 < 0.01 1.562(1.024~3.267)
    住院时间(≥30 d=1 vs < 30 d=0) 0.952 0.056 2.70 < 0.01 1.294(1.132~2.965)
    透析时间(≥25个月=1 vs < 25个月=0) 0.630 0.187 3.15 < 0.01 1.34(1.058~3.564)
    低蛋白血症(是=1 vs否=0) 1.081 0.150 4.11 < 0.01 1.287(1.521~3.287)
    BMI(kg/m2) 0.494 0.244 4.05 < 0.01 1.824(1.113~3.562)
    贫血(是=1 vs否=0) 0.685 0.326 3.56 < 0.01 1.356(1.054~2.682)
    心功能不全(是=1vs否=0) 0.832 0.312 2.83 < 0.01 1.627(0.890~3.162)
    血液透析充分(是=1vs否=0) 0.947 0.281 3.26 < 0.01 1.175(1.451~2.893)
    应用PICC(是=1 vs否=0) 1.113 0.160 4.53 < 0.01 1.284(1.320~2.941)
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-08-22
  • 录用日期:  2020-05-18
  • 刊出日期:  2021-12-15

慢性肾功能衰竭行腹膜透析病人医院感染因素分析

    作者简介: 宫峰(1983-), 男, 副主任医师
  • 皖北煤电集团总医院 肾内科, 安徽 宿州 234000

摘要: 目的探讨慢性肾功能衰竭行腹膜透析(PD)病人发生医院感染的危险因素。方法回顾性分析行PD的慢性肾功能衰竭病人193例临床资料,按照是否发生医院感染分为感染组与非感染组,分析医院感染情况及病原菌分布情况,比较2组的临床资料,采用多因素logistic分析PD病人发生医院感染的危险因素。结果42例(21.76%)发生医院感染,其中呼吸道感染17例(8.81%),泌尿道感染10例(5.18%);共培养出病原菌56株,其中革兰阴性菌44株(78.57%),革兰阳性菌5株(8.93%)。感染组与未感染组年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、体质量指数(BMI)、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用中心静脉导管差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用中心静脉导管是引起病人发生医院感染的独立危险因素(P < 0.01)。结论慢性肾功能衰竭行PD病人医院感染以呼吸道感染和肺炎克雷伯菌较为常见,临床需要警惕高龄、长时间住院和透析、低蛋白血症、贫血、心功能不全的PD病人,预防医院感染的发生。

English Abstract

  • 慢性肾功能衰竭是肾内科常见的疾病,多种原因可导致肾实质损伤,并呈进行性发展,引起氮质代谢产物失调,水、电解质及酸碱平衡紊乱,对病人的生活质量和日常生活造成影响[1]。随着医疗技术的不断发展,透析治疗成为肾脏替代疗法之一,腹膜透析(PD)具有设备简单、便于操作以及费用较低等优点,逐渐受到临床的采纳,并取得了显著的治疗效果[2]。然而PD治疗可引起机体免疫力下降,肾功能衰竭病人需要长期住院行PD治疗,且多伴随严重贫血、低蛋白血症及营养不良等症状,这导致医院感染发生率一直持续在较高水平,成为影响病人生存率和预后的重要并发症[3-4]。尽管临床文献对于PD医院感染的高危因素进行了深入研究,但不同地区因医疗条件、基础设施配备及医疗水平有所差异,常用的高危因素难以完全适用于本地区。鉴于此,为提高对慢性肾衰竭PD医院感染病原菌及影响因素的认识及诊治水平,本研究对PD病人资料进行了回顾性分析,以便有针对性提出控制管理措施。现作报道。

    • 回顾性分析2015年1月至2018年1月来医院行PD的慢性肾功能衰竭病人193例临床资料,住院期间发生医院感染病人42例;其中男25例,女17例;年龄35~62岁;透析时间3~19个月;基础疾病:慢性肾小球肾炎14例,高血压肾损害9例,糖尿病肾病7例,狼疮性肾炎5例,其他7例。193例均符合纳入标准:(1)参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]中慢性肾衰竭的诊断标准,PD参照《中国腹膜透析置管指南》[6]中的操作标准;(2)入选病人年龄、性别不限,肝功能正常;(3)所有入选病人在试验前均签署了知情同意书,积极参加本次试验;(4)经我院医学伦理委员会审核通过,符合道德标准;(5)入选病人意识清醒,具有一定的阅读理解能力。排除标准:(1)发病前已存在的高血压、糖尿病及原发性高血压、风湿性心脏瓣膜病;(2)正在参与其他研究过程;(3)血液透析前存在明显潜伏期;(4)意识障碍、精神异常不能正常交流;(4)基础资料不全,不能配合正常检查;如果出现上述1项或以上,均排除。

    • 采集病人血液,参照《全国临床检验操作规程(第3版)》,进行标本常规病原菌培养、分离、检测。采用全自动病原菌鉴定系统(型号:ARIS 2X,购买于北京得利卡生物技术有限公司),所有培养基均为该公司产品。参照《医院感染诊断标准》以血培养结果为医院感染诊断的最终标准。

      建立调查数据表,收集所有行PD的慢性肾功能衰竭病人的基本资料,包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、透析时间、住院时间,是否贫血、是否存在心功能不全、血液透析充分是否充分(标准为肌酐产生率至少125 mmol·kg-1·d-1)、是否应用中心静脉导管(PICC)以及原发疾病等。

    • 采用t检验、χ2检验以及logistic回归分析。

    • PD病人中发生医院感染42例,感染发生率为21.76%。以呼吸道感染为主,17例(8.81%),其次为泌尿道10例(5.18%)、皮肤黏膜7例(3.63%)、腹膜5例(2.59%)、胃肠道2例(1.04%)、血液1例(0.52%)。

    • 42例发生医院感染病人送检标本检出病原菌56株,革兰阴性菌44株,占78.57%,革兰阳性菌5株,占8.93%,真菌4株,占7.14%,其他3株,占5.36%(见表 1)。

      病原菌 株数 百分率/%
      革兰阴性菌
        肺炎克雷伯菌 17 30.36
        铜绿假单胞菌 11 19.64
        大肠埃希菌 9 16.07
        阴沟肠杆菌 7 12.50
      革兰阳性菌
        金黄色葡萄球菌 5 8.93
      真菌
        白色假丝酵母菌 4 7.14
        其他 3 5.36
        总计 56 100.00

      表 1  PD感染病人病原菌分布情况

    • 感染组与未感染组年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      临床资料 感染组(n=42) 未感染组(n=151) χ2 P
      性别
        男 25 84 0.20 >0.05
        女 17 67
      年龄/岁
        ≥50 30 52 18.40 < 0.01
         < 50 12 99
      住院时间/d
        ≥30 29 67 8.00 < 0.01
         < 30 13 84
      透析时间/d
        >25 24 40
        11~25 12 77 13.97 < 0.01
         < 11 6 34
      CRP/(mg/L)
        ≥10 16 52 0.19 >0.05
         < 10 26 99
      低蛋白血症
        有 27 62 7.13 < 0.01
        无 15 89
      血清肌酐/(μmol/L)
        ≥707 25 95 0.14 >0.05
         < 707 17 56
      BMI/(kg/m2)
        ≥24 31 49 23.16 < 0.01
         < 24 11 102
      原发病
        慢性肾小球肾炎 14 51
        高血压肾损害 9 31
        糖尿病肾病 7 24 0.05 >0.05
        狼疮性肾炎 5 19
        其他 7 26
      贫血
        是 35 72 16.91 < 0.01
        否 7 79
      心功能不全
        是 27 57 9.41 < 0.01
        否 15 94
      血液透析充分
        是 26 64 5.03 < 0.05
        否 16 87
      应用PICC
        是 22 52 4.48 < 0.05
        否 20 99

      表 2  不同临床资料病人感染发生情况比较(n)

    • 以2组之间差异具有统计学意义的年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC为自变量,赋值“1”表示发生,“0”表示未发生,以发生医院感染为应变量进行多因素logistic回归分析,结果显示年龄、住院时间、透析时间、低蛋白血症、BMI、贫血、心功能不全、血液透析充分、应用PICC是PD病人发生医院感染的独立危险因素(P < 0.01)(见表 3)。

      变量 B SE Waldχ2 P OR(95%Cl)
      年龄(≥50岁=1 vs < 50岁=0) 0.813 0.128 4.52 < 0.01 1.562(1.024~3.267)
      住院时间(≥30 d=1 vs < 30 d=0) 0.952 0.056 2.70 < 0.01 1.294(1.132~2.965)
      透析时间(≥25个月=1 vs < 25个月=0) 0.630 0.187 3.15 < 0.01 1.34(1.058~3.564)
      低蛋白血症(是=1 vs否=0) 1.081 0.150 4.11 < 0.01 1.287(1.521~3.287)
      BMI(kg/m2) 0.494 0.244 4.05 < 0.01 1.824(1.113~3.562)
      贫血(是=1 vs否=0) 0.685 0.326 3.56 < 0.01 1.356(1.054~2.682)
      心功能不全(是=1vs否=0) 0.832 0.312 2.83 < 0.01 1.627(0.890~3.162)
      血液透析充分(是=1vs否=0) 0.947 0.281 3.26 < 0.01 1.175(1.451~2.893)
      应用PICC(是=1 vs否=0) 1.113 0.160 4.53 < 0.01 1.284(1.320~2.941)

      表 3  PD病人发生医院感染的logistic回归分析

    • 医院感染是导致慢性肾衰竭行PD病人死亡的重要原因之一,对病人的生存质量造成极大影响。近年来,随着肾脏疾病发病率不断升高,接受血液透析的病人呈增多趋势,受到诸多方面因素影响,越来越多的病人需要面对医院感染等问题[7]。据报道,医院感染是导致终末期肾衰竭PD病人死亡的第2位原因,仅次于心血管疾病[8]。其临床发生机制十分复杂,透析是一种细胞激活过程,导致机体反复处于应激状态,增加了感染易感性。另外医院是一个多种病原菌聚集的区域,病原菌的含量明显高于其他环境,且病人处于病理状态,机体抵抗能力低下,接受侵入性操作,导致医院感染的发生率更高[9]。因此需要了解PD肾衰竭病人医院感染的病原菌及危险因素,采取针对性干预措施,合理使用抗菌药物。

      任何医院感染的发生,均与医疗环境、操作技术、自身抵抗力等多种因素关系密切。本次PD医院感染最常见部位为呼吸道,占8.81%,与报道[10]一致。因为肾衰竭病人自身多合并肺淤血、心功能不全、呼吸道分泌物黏稠及长期卧床等肺部感染诱发因素,均易导致呼吸道感染发生。革兰阴性菌44株,占78.57%,革兰阳性菌5株,占8.93%,真菌4株,占7.14%,其他3株,占5.36%,与既往研究[11]结果一致,致病菌多存在于人体上呼吸道和肠道,当机体抵抗力降低时,经呼吸道进入肺内引起病变。据报道正常状态下克雷伯菌不致病,发病与寄主防御功能缺陷及诱发因素有关[12]。说明了行PD的慢性肾功能衰竭病人免疫防御机制低下,为医院感染的发生提供了条件。

      从医院感染发生的高危因素来说,行PD的慢性肾衰竭病人更易出现医院感染,其影响因素较多,年龄越高、极易合并严重的基础疾病,生理功能下降,对外界致病菌抵抗能力下降,一定程度增加了发生医院感染的风险[13]。另外血清白蛋白水平低下,机体处于低营养状态,产生的免疫球蛋白含量相对不足,也是医院感染居高不下的重要因素[14]。糖尿病病人本身处于一种代谢紊乱状态,蛋白合成降解加快,导致补体、抗体合成减少,而糖代谢紊乱导致微血管基底膜增厚,抗病原菌的防御分子不能达到作用部位,也是医院感染的原因[15]

      肾性贫血是肾脏疾病透析过程中的合并症之一[16],虽然血液净化技术得到极大的改善,然而肾性贫血导致组织修复能力减弱,引起致病菌扩散,更容易成为医院感染高危人群。BMI较低的病人多伴营养不良,住院时间延长和长期透析均成为病人医院感染的高危因素[17]。分析原因可能为住院时间越长,医院交叉感染因素增加,如透析次数多、抗菌药物使用时间长、接受其他侵入性操作机会也多,反复透析增加了无菌操作不严格的风险,这些都增加了感染概率。另外PICC属于侵入性操作,置入1~2 d后,微生物开始繁殖,尤其是导管留置时间较长的病人,微生物定植率越高,其发生医院感染的危险较高[18]

      本次发现慢性肾功能衰竭行PD病人医院感染以呼吸道感染和肺炎克雷伯菌较为常见,临床需要对高龄、长时间住院和透析、低蛋白血症、贫血、心功能不全的PD病人进行警惕,预防医院感染的发生。对于慢性肾功能衰竭行PD病人需要早期预防和治疗医院感染,提高生存率及生活质量。

参考文献 (18)

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