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当今社会的发展越发趋向老年化，而在老年人中，脑卒中的发病率不断攀升。脑卒中老年病人往往患病后存在手功能障碍，该病病程长，恢复慢，而且具有较高的致残后遗症的特点，导致病人生存质量下降[1]。长期的康复过程中，有效的手功能康复是其实现生活自理、顺利重返社会的关键。手部肌力和耐力恢复是手功能康复的基础指标之一，影响到手部关节活动度、协调性和灵活性的康复。头针疗法和运动疗法都是综合治疗脑卒中手功能障碍的有效临床疗法之一，但是目前对其肌力效量缺乏客观精准的数据证据[2-4]。本研究通过应用头针运动疗法治疗老年脑卒中病人手功能障碍，并利用等速肌力测试系统测试观察其腕部肌肉等速肌力，比较头针运动疗法与单纯常规运动疗法的临床疗效差异，为临床治疗老年脑卒中病人手功能障碍提供新的思路和参考依据。现作报道。
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选取2019年2月至2020年2月在佛山市第五人民医院住院的老年脑卒中慢性期手功能障碍病人60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。纳入标准[5]：(1)符合2007年发布的《中国脑血管病防治指南》中脑梗死诊断标准，经头颅CT或MRI影像学临床诊断为初发脑卒中；(2)单侧颈内动脉系统病变, 卒中病程≤3个月；(3)意识及应答正常，简易精神状态检查评分(MMSE)≥24分；(4)年龄65~70岁, 生命体征平稳, 病情稳定；(5)存在上肢和手功能障碍，Brunnstrom分期≥Ⅲ级；(6)患手肌张力的改良Ashworth评级(MAS)≤1级；(7)患手肿胀≤1级；(8)已签署知情同意书。排除标准[6]：(1)有认知障碍或精神疾病病史, 影响试验执行或测评；(2)其他显著的上肢病损；(3)临床不稳定的重大脏器疾病；(4)存在严重的言语、视力、听力障碍；(5)有其他因素不宜参加本研究。2组病人的年龄、性别、体质量、手功能障碍部位及病程差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 部位 体质量/kg 病程/周 左 右 观察组 30 66.97±2.52 16 14 13 17 54.43±4.81 3.63±1.96 对照组 30 67.17±2.49 13 17 15 15 54.17±4.76 3.97±1.48 t — 0.31 0.60△ 0.27△ 0.21 0.76 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 表 1 2组一般资料比较(x±s)
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2组病人均给予基础治疗和护理，对照组行常规运动治疗，观察组进行头针运动疗法。对照组：采用常规运动治疗，主要是上肢功能的训练法，包括腕关节背伸掌屈训练，腕关节桡偏尺偏训练，前臂旋前旋后训练，拇指、掌指和指间关节的同时屈伸训练，拇指与其他指的对指训练等5组动作，每组动作进行10次，上述5组训练后休息2 min，再进行下一个循环训练，共3个循环。观察组：给予头针运动疗法。选穴为病人头三针、健侧头针运动区中2/5及顶颞前斜线中2/5。选用华佗牌无菌1寸一次性针灸针(0.25 mm×25 mm，苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970)。常规消毒后单手进针，针身和头皮呈15°，快速刺入帽状腱膜下层，之后沿头穴推进10~20 mm，进针行捻转法(频率为120次/分，以病人耐受为度，每次1 min)后得气，嘱病人进行运动治疗，包括上肢功能的训练法五组动作，病人在每组训练前皆行捻转法得气后再进行训练，上述5组训练后休息2 min，再进行下一个循环训练，共3个循环，再次进行头针捻转法得气后出针。2组病人都是每日1次，7 d为1个疗程，行2个疗程后进行疗效评定。
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观察等速肌力指标，包括峰力矩(peak torque，PT)、最大总用功(total work，TW)、平均功率(average power，AP)[7]。PT是等速运动过程肌肉产生的最大负荷，反映肌肉力量的重要指标；TW是力矩与运动距离的范围，反映肌肉所附的关节活动度的重要指标；AP是肌肉运动中单位时间产生功率，反映关节运动速度的重要时间指标。
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采用运动力指数(motricity index，MI)进行手功能疗效评价，该方法是国外康复医学临床最常使用的简易、有效、省时的检查方法[8]。检查时，要求病人取坐位，用患侧拇、食指捏起一个放在平面的边长为2.5 cm正方体，按照英国医学研究理事会(MRC)的0~5级法加权后评出分数：无任何动作及收缩为0分；开始出现抓捏动作及手部肌肉收缩为11分；捏住方块，但未能克服重力为22分；捏住方块，并能进行轻微抗拉，但未达到健侧水平为26分；正常抓捏为33分。
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采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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治疗前2组腕部屈伸肌群PT、TW、AP差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4周后2组PT、TW、AP均高于治疗前(P < 0.05)，且观察组均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2~4)。
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/(N·m) 观察组 30 7.37±1.90 9.90±2.37* 12.97±2.31*△ 48.60 < 0.01 4.854 对照组 30 6.97±2.03 8.03±2.03* 10.03±2.52*△ 14.89 < 0.01 4.864 t — 0.79 3.28 4.71 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 伸展肌群/(N·m) 观察组 30 6.93±2.06 8.97±2.31* 11.17±2.28*△ 27.38 < 0.01 4.926 对照组 30 6.23±2.12 7.60±2.18* 9.03±2.79*△ 10.36 < 0.01 5.677 t — 1.30 2.36 3.25 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05 表 2 2组腕部屈伸肌群PT比较(x±s)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/J 观察组 30 8.07±2.20 10.23±2.25* 13.60±2.11*△ 48.70 < 0.01 4.785 对照组 30 7.87±2.95 8.87±2.40* 10.07±2.20*△ 5.66 < 0.01 6.434 t — 0.30 2.26 6.34 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 伸展肌群/J 观察组 30 7.27±2.13 9.23±2.19* 12.03±2.52*△ 32.84 < 0.01 5.228 对照组 30 6.90±2.78 8.03±2.31* 10.07±2.69*△ 11.44 < 0.01 6.767 t — 0.58 2.06 2.91 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05 表 3 2组腕部屈伸肌群TW比较(x±s)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/W 观察组 30 7.73±2.13 9.93±2.06* 12.53±2.40*△ 35.73 < 0.01 4.847 对照组 30 7.50±1.91 8.47±2.40* 10.37±2.03*△ 14.18 < 0.01 4.510 t — 0.44 2.53 3.76 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 伸展肌群/W 观察组 30 6.83±2.14 9.13±2.19* 11.73±2.62*△ 33.31 < 0.01 5.413 对照组 30 6.57±2.39 7.10±2.02* 9.40±2.94*△ 11.05 < 0.01 6.145 t — 0.44 3.73 3.24 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05 表 4 2组腕部屈伸肌群AP比较(x±s)
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治疗前2组手部MI差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4周后2组手部MI均高于治疗前(P < 0.05)，且观察组明显高于对照组(P < 0.01)(见表 5)。
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 观察组 30 23.33±3.68 28.07±2.58* 31.57±3.29*△ 49.62 < 0.01 10.341 对照组 30 23.60±3.97 25.73±3.34* 28.80±3.17*△ 16.64 < 0.01 12.322 t — 0.27 3.04 3.32 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05 表 5 2组MI比较(x±s；分)
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老年人存在基础疾病多、脏器及机体功能衰退等特点，因此老年脑卒中手功能障碍病人相对病程时间更长、恢复速度更慢，后遗症遗留风险更大[9]。而发病半年之内又是肢体功能康复的黄金时期，日常康复中常常注重整体功能的康复，对一些基础性的功能康复未能重视，这也是间接影响病人后期康复进程比较缓慢的一个重要原因，肌力作为运动重要基础性指标，肌力支撑程度的高低会影响到肢体运动功能的发挥[10-12]。等速肌力测试利用肌肉在等速运动过程中能够产生最大力矩输出，但不产生加速度的特点，对肌肉进行客观性、高效性、安全性和可重复性的功能评估，又因等速运动过程中存在顺应性阻力，在肌力比较差的情况下也能准确反映肌肉情况。因此, 等速肌力测试作为肌力检测的金标准，长期在运动医学和康复医学领域应用。近年来，等速肌力技术在神经系统疾病的应用也日益广泛，国内外大量研究也证实等速肌力技术在脑卒中偏瘫病人肌力评估中具有较高的可信度[13-15]。
本研究中，治疗后2组病人的PT、TW、AP均呈增加趋势，且观察组的PT、TW、AP增加的程度高于对照组，可认为观察组在肌力改善程度均优于对照组；2组治疗后MI均有显著改善，且观察组MI评分的改善优于对照组；表明针刺运动疗法有利于提高老年脑卒中偏瘫病人的手腕部屈伸肌群肌力，提高手功能运动障碍。传统医学认为，“头者，精明之府”《素问·脉要精微论篇》，五脏六腑之精气皆聚集于头面，凝集为之精，又云“脑为元神之府”《本草纲目·辛夷》，头为诸阳之会，手足六阳经皆上行于头面，因此人体五脏六腑及手足六阳经气血汇聚于头部，对头部的体表穴位进行针刺，可以产生调节脏腑功能、调整阴阳、疏通气血的作用[16]。同时从中医角度而言，脑卒中手功能障碍属于“痿证”范畴，多因阳缓阴急、阴阳失调引起筋肉拘急和屈伸不利。在脑卒中的临床治疗中，头针运动疗法作为一种针刺疗法，已经得到认可。本研究作用机制在于对健侧穴位进行头针行针过程中，通过经络上下联动功能，促使经气迅速抵达病所，同时在病变部位或附近采用主动运动，进一步激发经气，产生经气汇聚协同加强作用，促进调整阴阳、疏通经络。现代医学也认为，中医的经络学说与大脑皮层功能定位理论相互结合，根据脑功能与血流分布情况，根据手功能障碍对应的大脑皮质的功能分区，大脑皮层中央前回与顶颞前斜线是运动中枢区域，通过针刺手法对头皮上部位进行有规律的刺激，促进脑部血管的舒张与收缩，提高脑内神经营养因子供应，改善大脑皮层的血流量与脑细胞代谢，使脑部微循环得到有效改善, 促进脑部受损神经的修复，从而激活和重塑神经系统中枢功能[17-19]。在头针运动疗法同时, 对病人进行屈伸腕关节与手掌关节的主动运动，刺激手腕部改善局部微循环，缓解肌肉痉挛，疏筋止痛，而且在运动过程中将病人自身治愈疾病的潜能充分调动起来，使各种神经冲动传入大脑皮层，提高其敏感性及中枢神经细胞新肢体反射弧的形成及神经功能的恢复，提高上肢手功能运动能力[20]。
综上所述，头针运动疗法可有效增强老年脑卒中病人手腕部屈伸肌群肌力，改善手功能障碍导致的生存治疗下降。同时应用等速肌力测试技术对结果进行客观、准确、定量、直观的评估，可避免评价结果受病人的个人感受、认知水平和情绪心理及评价者的主观意识影响，为临床提供可行的新诊疗方案。本研究的样本量较少，研究局限于腕部屈伸肌群，而对腕部外展内收、环转及手部肌群还需要进一步的研究和分析。
头针运动疗法干预脑卒中手功能障碍病人的等速肌力特征研究
Effect of scalp acupuncture exercise therapy on isokinetic muscle strength characteristics of stroke patients with hand dysfunction
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摘要:
目的探讨针刺运动疗法对老年脑卒中病人腕关节屈伸肌群等速肌力评估分析及手功能的影响。 方法老年脑卒中慢性期手功能障碍病人60例，按照随机数字法分为观察组和对照组，各30例。对照组进行常规运动治疗，观察组进行头针运动疗法。比较2组治疗前和治疗2、4周后腕部屈伸肌群峰力矩(PT)、最大总用功(TW)、平均功率(AP)及手部运动力指数(MI)。 结果治疗前2组腕部屈伸肌群PT、TW、AP及MI差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4周后2组PT、TW、AP均高于治疗前(P < 0.05)，且观察组高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。治疗前2组手部MI差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4周后2组手部MI高于治疗前(P < 0.05)，且观察组明显高于对照组(P < 0.01)。 结论头针运动疗法能改善老年脑卒中病人腕部屈伸肌的肌力及手的运动能力，为临床提供新的思路和参考依据。 Abstract:ObjectiveTo explore the effect of acupuncture exercise therapy on the isokinetic muscle strength evaluation of wrist flexor and extensor muscles and hand function in the elderly stroke patients. MethodsSixty cases of elderly stroke patients with hand dysfunction in chronic stage were randomly divided into observation group and control group(30 cases in each group).The control group was treated routine exercise therapy, and the observation group was treated scalp acupuncture exercise therapy.The peak torque(PT), maximum total work(TW), average power(AP) and hand motricity index(MI) of wrist flexor and extensor muscles were compared before treatment, 2 weeks and 4 weeks after treatment in the two groups. ResultsBefore treatment, there was no significant difference in PT, TW, AP and MI between the two groups(P>0.05);two weeks and 4 weeks after treatment, PT, TW, AP in the two groups were higher than those before treatment(P < 0.05), and which in observation group were higher than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).Before treatment, there was no significant difference in hand MI between the two groups(P>0.05);two weeks and 4 weeks after treatment, the hand MI in the two groups was higher than that before treatment(P < 0.05), and which in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01). ConclusionsScalp acupuncture exercise therapy can improve the muscle strength of wrist flexor and extensor muscles and hand movement ability of elderly stroke patients, and provide new ideas and references for clinical practice. -
表 1 2组一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 部位 体质量/kg 病程/周 左 右 观察组 30 66.97±2.52 16 14 13 17 54.43±4.81 3.63±1.96 对照组 30 67.17±2.49 13 17 15 15 54.17±4.76 3.97±1.48 t — 0.31 0.60△ 0.27△ 0.21 0.76 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 
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表 2 2组腕部屈伸肌群PT比较(x±s)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/(N·m) 观察组 30 7.37±1.90 9.90±2.37* 12.97±2.31*△ 48.60 < 0.01 4.854 对照组 30 6.97±2.03 8.03±2.03* 10.03±2.52*△ 14.89 < 0.01 4.864 t — 0.79 3.28 4.71 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 伸展肌群/(N·m) 观察组 30 6.93±2.06 8.97±2.31* 11.17±2.28*△ 27.38 < 0.01 4.926 对照组 30 6.23±2.12 7.60±2.18* 9.03±2.79*△ 10.36 < 0.01 5.677 t — 1.30 2.36 3.25 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05
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表 3 2组腕部屈伸肌群TW比较(x±s)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/J 观察组 30 8.07±2.20 10.23±2.25* 13.60±2.11*△ 48.70 < 0.01 4.785 对照组 30 7.87±2.95 8.87±2.40* 10.07±2.20*△ 5.66 < 0.01 6.434 t — 0.30 2.26 6.34 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 伸展肌群/J 观察组 30 7.27±2.13 9.23±2.19* 12.03±2.52*△ 32.84 < 0.01 5.228 对照组 30 6.90±2.78 8.03±2.31* 10.07±2.69*△ 11.44 < 0.01 6.767 t — 0.58 2.06 2.91 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05
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表 4 2组腕部屈伸肌群AP比较(x±s)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 屈曲肌群/W 观察组 30 7.73±2.13 9.93±2.06* 12.53±2.40*△ 35.73 < 0.01 4.847 对照组 30 7.50±1.91 8.47±2.40* 10.37±2.03*△ 14.18 < 0.01 4.510 t — 0.44 2.53 3.76 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 伸展肌群/W 观察组 30 6.83±2.14 9.13±2.19* 11.73±2.62*△ 33.31 < 0.01 5.413 对照组 30 6.57±2.39 7.10±2.02* 9.40±2.94*△ 11.05 < 0.01 6.145 t — 0.44 3.73 3.24 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05
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表 5 2组MI比较(x±s；分)
分组 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 F P MS组内 观察组 30 23.33±3.68 28.07±2.58* 31.57±3.29*△ 49.62 < 0.01 10.341 对照组 30 23.60±3.97 25.73±3.34* 28.80±3.17*△ 16.64 < 0.01 12.322 t — 0.27 3.04 3.32 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与治疗前比较*P < 0.05；与治疗后2周比较△P < 0.05
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