选取2012年1月至2018年5月在连云港市妇幼保健院生殖外科因输卵管因素为指征行宫腹腔镜手术的226例不孕病人，年龄20~39岁。术中诊断：单侧输卵管近端梗阻(另一侧正常)19例，双侧输卵管近端梗阻11例，一侧近端梗阻且另一侧远端梗阻9例，双侧输卵管远端梗阻108例，单侧输卵管远端梗阻(另一侧正常)55例，单侧或双侧输卵管不全梗阻24例。轻度粘连45例，重度盆腔粘连147例。排除标准：(1)HSG假阳性病人；(2)术中无法复通输卵管或术中盆腹腔粘连广泛致密，无法分离粘连、暴露输卵管困难的病人；(3)术前明确诊断盆腔有其他不孕因素合并输卵管因素的病人；(4)术中行双侧输卵管切除或阻断的病人；(5)卵巢储备功能减退、40岁及以上的病人；(6)因输卵管妊娠所致的输卵管性不孕、输卵管绝育后要求复通者；(7)术后1年内离异的病人。

输卵管近端梗阻：宫腔镜下插管通液，一次性使用输卵管导管的尖端插入输卵管开口，注入美兰溶液，若有阻力，则加大压力，若腹腔镜下观察输卵管伞端无美兰溶液流出，输卵管外观无明显膨大或近端膨大增粗，则诊断为近端梗阻。输卵管远端梗阻：腹腔镜下观察输卵管远端膨大增粗或伞端闭锁，或宫腔镜下插管通液后，腹腔镜下见上述表现，则诊断远端梗阻。输卵管不全梗阻：宫腔镜下插管通液，若有阻力，则加大压力，若腹腔镜下观察输卵管伞端有美兰溶液流出，则诊断为不全梗阻。

全身麻醉成功后，病人取膀胱截石位，腹部及外阴、阴道聚维酮碘消毒后铺巾，插入导尿管，布巾钳钳夹脐旁，脐上缘纵形切开皮肤1 cm，气腹针穿刺腹腔，形成气腹，腹压维持在12 mmHg，10 mm Tocar穿刺后置入腹腔镜，探查盆腹腔情况。发现盆腔内异症、盆腔粘连、输卵管远端微小病变等，予以相应的处理。腹腔镜下若发现输卵管远端膨大增粗、伞端闭锁、内聚或伞端部分粘连，行伞端造口术或伞端成型术。宫腔镜检查+插管通液：检查宫腔，发现内膜息肉、宫腔粘连等，予以相应处理。宫腔镜下发现输卵管开口，予一次性使用输卵管导管的尖端插入输卵管开口，注入稀释的美兰溶液，同时腹腔镜下观察输卵管伞端有无美兰溶液流出。若注入美兰溶液阻力大，可予加压后再注入。

采用电话及门诊随访方式，随访手术病人术后1年内是否妊娠，妊娠结局包括分娩、流产及异位妊娠等。一侧近端一侧远端，因病例数少，且无妊娠，不纳入统计学分析。

采用χ²检验。

226例病人术后1年内临床妊娠56例(24.8%)，其中流产5例(2.2%)，异位妊娠2例(0.9%)，分娩49例(21.7%)。

单侧近端梗阻、双侧近端梗阻、单侧远端梗阻、双侧远端梗阻、不全梗阻的病人术后妊娠率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

226例病人术中发现盆腔粘连192例，轻度盆腔粘连术后临床妊娠率46.7%，重度盆腔粘连术后临床妊娠率16.3%，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。本研究输卵管远端梗阻的病例中，重度盆腔粘连有119例，占81.0%(119/147)。

226例病人中， < 35岁病人术后临床妊娠率27.5%，≥35岁病人术后临床妊娠率3.8%，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。

226例病人中，不孕年限 < 2年的病人术后临床妊娠率37.5%，2~5年的病人术后临床妊娠率21.8%，>5年的病人术后临床妊娠率14.3%，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 4)。

女性不孕是一全球性问题，导致输卵管性不孕的主要原因有异位妊娠、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、既往盆腔手术史等。对于手术治疗输卵管性不孕，多中心分析，腹腔镜联合宫腔镜治疗可明显提高术后自然妊娠率^[3]。排除其他不孕因素，对于输卵管近端梗阻的病人，可尝试行输卵管插管通液，对于输卵管远端梗阻的病人，可尝试行伞端造口术或成型术^[4]。

输卵管近端梗阻约占输卵管性不孕的10%~25%^[1]。造成输卵管近端梗阻的主要因素有结节性峡部输卵管炎(salpingitis isthmica nodosa，SIN)、慢性输卵管炎、无定型物质黏液栓、组织碎片、输卵管痉挛等，其中SIN、黏液栓或组织碎片造成的闭锁性纤维化为真性近端梗阻，宫腔镜下难以插管疏通^[5]。输卵管近端梗阻主要行宫腹腔镜联合手术，宫腔镜下输卵管插管通液疏通患侧输卵管，前提是腹腔镜下见输卵管远端结构正常，否则手术意义很小，且在输卵管插管失败的病例中，约93%的病人存在SIN、慢性输卵管炎或闭锁性纤维化^[6]。

由于输卵管近端梗阻的病因复杂，且真性纤维化梗阻和黏液栓的阻塞手术预后完全不同，所以近端阻塞术后妊娠率的区间很大，异位妊娠的发生率也相对较高^[7]。本研究中，所有病人均行宫腹腔镜联合手术。输卵管近端梗阻的病人行宫腔镜下输卵管插管通液术，采用一次性使用输卵管导管(上海祥盛医疗器械厂有限公司)，术后1年内自然妊娠率：单侧输卵管近端梗阻为21.1%(4/19)，双侧输卵管近端梗阻为18.2%(2/11)，总的输卵管近端梗阻术后妊娠率为20.0%，无异位妊娠发生。

输卵管远端梗阻的主要病因是输卵管积水、输卵管远端内聚或输卵管伞端粘连。输卵管积水或输卵管粘连通常都是慢性盆腔炎引起，也可能是既往盆腹部手术损伤输卵管所致^[5]。输卵管远端梗阻主要行宫腹腔镜联合手术，腹腔镜下输卵管伞端造口或成型术，手术预后良好的特征为：盆腔仅少许膜性粘连或没有粘连、输卵管管腔黏膜丰富、管腔轻度扩张(< 3 cm)、且扩张的壁薄而柔软^[7]。反之，盆腔广泛致密粘连、输卵管管腔黏膜稀疏或消失、管壁纤维增厚、弹性差等，手术预后差。

有学者^[8]报道预后良好的输卵管远端梗阻术后自然妊娠率可高达58%~77%，而输卵管损伤严重时，妊娠率则为0%~20%，也有学者^[9]报道输卵管远端梗阻总体术后1年内妊娠率35%~39.5%。本研究中，所有病人均行宫腹腔镜联合手。输卵管远端梗阻的病人行腹腔镜下输卵管伞端造口术或成型术，术后1年内自然妊娠率：单侧输卵管远端梗阻为20.0%(11/55)，双侧输卵管远端梗阻为30.6%(33/108)，总的输卵管远端梗阻术后妊娠率为27.2%，略低于上述文献中报道的数值。

本研究中，因一侧近端梗阻另一侧远端梗阻的病例数少(9例)，且无妊娠，不纳入统计学分析。根据输卵管病变部位分为5组，即：单侧近端梗阻、双侧近端梗阻、单侧远端梗阻、双侧远端梗阻、不全梗阻，组间术后1年内妊娠率比较，差异均无统计学意义。表明不同宫腹腔镜手术方式用于相应的输卵管性不孕病人是可行的，术后妊娠无显著差异。重度盆腔粘连术后妊娠率明显低于轻度盆腔粘连组，表明重度盆腔粘连的病人，不适合期待自然妊娠。本研究中，输卵管远端梗阻病例中的重度盆腔粘连占所有病例的81.0%，明显高于其他组，说明盆腔粘连不是影响妊娠的独立因素。

多中心研究显示，病人的年龄和不孕年限对术后自然妊娠的影响大于输卵管病变的本身，病人年龄每增加1岁，术后自然妊娠率下降约5%，不孕年限每增加1年，术后自然妊娠率下降约14%^[3]。本研究中，226例病人， < 35岁术后妊娠率27.5%，≥35岁术后妊娠率3.8%，差异有统计学意义，表明年龄越大，术后自然妊娠率越低。而不同类型输卵管病变分组中，各组间年龄差异无统计学意义，表明病人年龄可能是影响术后自然妊娠的独立因素。本研究中，226例病人中，不孕年限 < 2年术后妊娠率37.5%，2~5年术后妊娠率21.8%，>5年术后妊娠率14.3%，差异有统计学意义，表明病人不孕年限越长，术后妊娠率越低。而不同类型输卵管病变分组中，各组间不孕年限差异无统计学意义，表明病人不孕年限可能是影响术后自然妊娠的独立因素。

在我国，由于人们观念的局限，很多输卵管性不孕病人依然选择手术治疗。手术可针对病因治疗，术后可多周期自然试孕，而辅助生殖技术中的IVF是单周期治疗、价格昂贵，且有卵巢过度刺激等风险。但是手术需要术者精湛的技术，且手术要面对术中、术后的并发症、术后复发等风险。IVF技术在当今社会已经迅速普及，让不孕病人免受手术创伤，且IVF成功率也明显高于宫腹腔镜术后妊娠率，这让传统的生殖外科手术遭遇了严峻挑战。但LEON等^[10]调研澳大利亚2001~2015年宫腹腔镜联合治疗不孕症时发现，宫腹腔镜手术并没有减少，而是在不断发展。对于有良好预后特征的输卵管病变，术后妊娠率高，可作为IVF较好的替代治疗方法。但是盲目的手术治疗，对于输卵管损伤严重的病人，承受手术的创伤，术后妊娠率极低，且术后卵巢功能减退明显、盆腔环境下降等，均可失去IVF的机会，失去作为母亲的机会。

综上所述，不同类型输卵管性不孕病人行相应的手术治疗是可行的，术后妊娠率无显著差异。重度盆腔粘连的病人自然妊娠率低，术后应积极助孕。年龄和不孕时限可能是影响术后妊娠的独立因素，35岁以上的病人术后妊娠率低，不适合期待自然试孕，不孕年限长的病人，可根据其期望值和意愿等选择助孕。对于输卵管性不孕的病人，需要将手术和IVF结合起来，给病人提供最优治疗方案，减少损伤，提高抱孩率。本研究样本量有限，仍需要大样本的进一步研究。