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分化型甲状腺癌131I治疗的动态评估及影响最佳疗效反应的因素分析

任丽 黄凯 胡永全 范念念 邹明远 孙俊杰 袁超 李玉云

引用本文:
Citation:

分化型甲状腺癌131I治疗的动态评估及影响最佳疗效反应的因素分析

    作者简介: 任丽(1983-), 女, 博士研究生, 讲师
    通讯作者: 李玉云, 346680312@qq.com
  • 基金项目:

    安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2021A0712

    安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2016A466

    国家卫生健康委员核医学重点实验室江苏省分子核医学重点实验室 KF201907

    国家级大学生创新训练项目 202110367067

    安徽省大学生创新训练项目 S202010367050

    安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2020A0581

  • 中图分类号: R736.1

Dynamic evaluation of 131I therapy for differentiated thyroid carcinoma and analysis of factors influencing the excellent response

    Corresponding author: LI Yu-yun, 346680312@qq.com
  • CLC number: R736.1

  • 摘要: 目的分析影响非远处转移分化型甲状腺癌(DTC)病人术后131I治疗后获得最佳治疗(ER)的因素。方法纳入131I治疗后随访满24个月的病人160例,动态评估其治疗后3、6、12及24个月疗效反应。采用χ2检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U秩和检验分析不同疗效分层病人临床病理差异,应用logistic回归分析和ROC曲线分析探究影响病人最佳疗效反应的因素。结果与初始评估时相比,终末评估时ER明显升高(P < 0.01);而ER组年龄小、ps-Tg水平较低、131I治疗次数 < 3次、131I治疗总剂量 < 500 mCi、初始危险分层低危及初始TNM分期Ⅰ~Ⅱ期的病人比例均高于非ER组(P < 0.05~P < 0.01)。血清ps-Tg是影响终末期ER的保护因素(OR=0.942,P < 0.01)。ps-Tg与初始及终末ER关系的ROC曲线下面积分别为0.884、0.762,预测非ER的最佳临界值为16.62 ng/mL和46.37 ng/mL(P < 0.01)。结论131I治疗非远处转移DTC疗效显著,血清ps-Tg对预测初始评估和终末评估疗效的具有重要价值。
  • 图 1  血清ps-Tg预测DTC病人非ER的ROC曲线

    表 1  DTC病人131I治疗后初始评估与终末评估时疗效的比较[n;百分率(%)]

    时间/月 n ER IR BIR SIR
    6~12 160 86(53.80) 32(20.00) 37(23.13) 5(3.13)
    12~24 160 112(69.70) 17(10.63) 20(12.50) 11(6.88)
    χ2 8.96 5.42 6.17 2.37
    P < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05
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    表 2  DTC病人131I治疗后24个月ER与非ER组间临床、病理特征的比较

    分组 年龄
    (x±s)/岁
    ps-Tg[M(P25,P75)]/(ng/mL) 淋巴结转移率
    [M(P25,P75)]/%
    131I首次剂量/mCi
    < 100 ≥100
    ER组 39 73 44.50±14.55 8.12(1.22, 25.03) 39.15(26.86, 53.62) 109 3
    非ER组 11 37 52.13±19.40 228.04(109.55, 228.04) 48.63(35.23, 72.19) 44 4
    χ2 3.22 6.92* 350.50 512.30 1.39
    P >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05
    分组 131I总剂量/mCi 131I治疗次数 包膜外侵犯 初始复发危险分层 初始TNM分期
    < 500 ≥500 < 3 ≥3 低危 中危 高危
    ER组 20 92 18 94 25 87 39 46 21 49 15 4 44
    非ER组 23 25 20 28 30 130 8 17 23 10 9 1 28
    χ2 15.45 12.16 0.52 10.14 8.79
    P < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.05
    *示t值;△示Z
    下载: 导出CSV

    表 3  影响DTC病人终末疗效评估ER的因素分析

    因素 单因素回归分析 多因素回归分析
    Waldχ2 P OR 95%CI Waldχ2 P OR 95%CI
    ps-Tg/(ng/mL) 17.02 < 0.01 0.949 0.925~0.973 15.59 < 0.01 0.942 0.915~0.970
    复发危险层分级
      低危 4.98 >0.05 1.092 1.080~1.612 11.11 >0.05 1.068 0.372~2.359
      中危 9.48 < 0.01 2.903 1.138~7.403 3.37 >0.05 1.327 0.329~5.354
      高危 11.11 < 0.05 4.889 1.780~13.429 3.54 >0.05 5.261 0.894~30.960
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    表 4  ps-Tg预测DTC病人非ER的ROC曲线分析

    AUC(95%CI) 截断值 敏感度 特异度 P
    初始评估 0.884(0.820~0.948) 16.62 84.40 85.30 < 0.01
    终末评估 0.762(0.674~0.858) 46.37 69.70 76.60 < 0.01
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-12
  • 录用日期:  2021-10-29
  • 刊出日期:  2022-02-15

分化型甲状腺癌131I治疗的动态评估及影响最佳疗效反应的因素分析

    通讯作者: 李玉云, 346680312@qq.com
    作者简介: 任丽(1983-), 女, 博士研究生, 讲师
  • 1. 蚌埠医学院 检验医学院, 安徽 蚌埠 233030
  • 2. 苏州大学 放射医学与辐射防护国家重点实验室, 江苏 苏州 215123
  • 3. 苏州大学医学部 放射医学与防护学院, 江苏 苏州 215123
  • 4. 蚌埠医学院第一附属医院 核医学科, 安徽 蚌埠 233004
  • 5. 蚌埠医学院 临床医学院, 安徽 蚌埠 233030
基金项目:  安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2021A0712安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2016A466国家卫生健康委员核医学重点实验室江苏省分子核医学重点实验室 KF201907国家级大学生创新训练项目 202110367067安徽省大学生创新训练项目 S202010367050安徽省教育厅自然科学研究重点项目 KJ2020A0581

摘要: 目的分析影响非远处转移分化型甲状腺癌(DTC)病人术后131I治疗后获得最佳治疗(ER)的因素。方法纳入131I治疗后随访满24个月的病人160例,动态评估其治疗后3、6、12及24个月疗效反应。采用χ2检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U秩和检验分析不同疗效分层病人临床病理差异,应用logistic回归分析和ROC曲线分析探究影响病人最佳疗效反应的因素。结果与初始评估时相比,终末评估时ER明显升高(P < 0.01);而ER组年龄小、ps-Tg水平较低、131I治疗次数 < 3次、131I治疗总剂量 < 500 mCi、初始危险分层低危及初始TNM分期Ⅰ~Ⅱ期的病人比例均高于非ER组(P < 0.05~P < 0.01)。血清ps-Tg是影响终末期ER的保护因素(OR=0.942,P < 0.01)。ps-Tg与初始及终末ER关系的ROC曲线下面积分别为0.884、0.762,预测非ER的最佳临界值为16.62 ng/mL和46.37 ng/mL(P < 0.01)。结论131I治疗非远处转移DTC疗效显著,血清ps-Tg对预测初始评估和终末评估疗效的具有重要价值。

English Abstract

  • 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)是最常见的甲状腺癌病理类型,其恶性程度较低,绝大多数病人规范治疗后预后较好,10年生存率高达93%[1],15年生存率亦高于87%[2],但其中约30%的DTC病人会出现复发或转移[3]。因而,对DTC病人的终生规范化随访和监控尤为重要。2015年美国甲状腺协会(American thyroid association,ATA)对131I治疗后的疗效反应进行了分级,同时提出了动态评估的概念[4]。动态危险度评估体系(dynamic risk assessment system,DRAS)根据DTC术后131I治疗随访过程中血清学甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)、颈部彩超、CT及131I全身显像等影像学表现对任意时间点的临床转归进行实时分析、动态评估,有助于及时修订治疗方案,为实现DTC病人个体化治疗提供依据。本研究基于治疗反应评估体系,动态评估非远处转移DTC病人疗效的变化,着重研究影响病人最佳疗效反应的因素,探讨术后首次131I治疗前Tg(preablative stimulated thyroglobulin,ps-Tg)预测DTC病人ER的价值,为DTC病人规范化、个体化治疗提供一定的参考价值。

    • 选取2010-2017年在蚌埠医学院第一附属医院行131I治疗的DTC病人,共772例。经筛查纳入满足以下全部标准者160例: (1)均接受双侧甲状腺全切或次全切除术,术后行131I治疗及促甲状腺激素(TSH)抑制治疗;(2)首次131I治疗后随访24个月未发现远处转移;(3)治疗前、后的血清学及影像学检查详尽、随访数据完整,并能积极配合本研究;(4)血清甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TgAb) 阴性(< 115 U/mL)。

    • 遵照2015年ATA指南[4],根据病人随访中血清学检测指标Tg、TgAb和影像学检查如131I显像、颈部超声、CT、磁共振成像及PET/CT将术后131I治疗的疗效反应分为反应满意(excellent response,ER)、疗效不确切(indeterminate response,IDR)、血清学治疗反应不佳(biochemical incomplete response,BIR)和结构性治疗反应不佳(structural incomplete response,SIR)。复发危险分层依据2018年版中国《甲状腺癌诊疗规范》[5]。TNM分期采用第8版美国癌症联合委员会(American Joint Committeeon Cancer,AJCC)推荐的分期系统[4]

    • 病人停止服用任何甲状腺激素、低碘饮食4周,当TSH>30 μIU/mL时拟给予适当剂量的131I,给药前3~4 d采集空腹静脉血2 mL,不抗凝,化学发光法测定血清Tg(美国贝克曼库尔特,DXi 800)、TgAb和TSH(美国罗氏,cobase601)。淋巴结转移率=切除转移淋巴结数/切除淋巴结总数。

    • 采用χ2检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U秩和检验、多因素logistic回归分析和受试者工作特征(receiver operating character, ROC)曲线。

    • 共纳入160例病人,其中男53例,女107例。首次131I治疗时年龄48.61±17.69(18~84)岁。中位随访时间为69(48~144)个月。

    • 动态评估病人131I治疗后6~12个月(初始评估)与12~24个月(终末评估)的疗效,进一步比较分析初始评估与终末评估时病人的疗效反应发现,与初始评估时相比,终末评估时ER率显著升高(P < 0.01),IR和BIR率均明显降低(P < 0.05)(见表 1)。37.84%(28/74)初始评估为非ER(包括IR、BIR和SIR)病人在随访期末转变为ER,62.16%(46/74)病人仍评估为非ER;而2.33%(2/86)初始评估为ER的病人中随访期末转变为非ER(IR 1例和BIR 1例),97.67%(84/86)在随访期末仍评估为ER。

      时间/月 n ER IR BIR SIR
      6~12 160 86(53.80) 32(20.00) 37(23.13) 5(3.13)
      12~24 160 112(69.70) 17(10.63) 20(12.50) 11(6.88)
      χ2 8.96 5.42 6.17 2.37
      P < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05

      表 1  DTC病人131I治疗后初始评估与终末评估时疗效的比较[n;百分率(%)]

    • 根据术后131I治疗随访满24个月时的疗效反应情况,将DTC病人分为ER组(74.23%,112/160),非ER(25.77%,48/160)。2组间比较,ER组年龄小、血清ps-Tg水平较低、随访期内131I治疗次数 < 3、131I治疗总剂量 < 500 mCi、初始危险分层低危者、初始TNM分期Ⅰ~Ⅱ期者比例高于非ER组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      分组 年龄
      (x±s)/岁
      ps-Tg[M(P25,P75)]/(ng/mL) 淋巴结转移率
      [M(P25,P75)]/%
      131I首次剂量/mCi
      < 100 ≥100
      ER组 39 73 44.50±14.55 8.12(1.22, 25.03) 39.15(26.86, 53.62) 109 3
      非ER组 11 37 52.13±19.40 228.04(109.55, 228.04) 48.63(35.23, 72.19) 44 4
      χ2 3.22 6.92* 350.50 512.30 1.39
      P >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05
      分组 131I总剂量/mCi 131I治疗次数 包膜外侵犯 初始复发危险分层 初始TNM分期
      < 500 ≥500 < 3 ≥3 低危 中危 高危
      ER组 20 92 18 94 25 87 39 46 21 49 15 4 44
      非ER组 23 25 20 28 30 130 8 17 23 10 9 1 28
      χ2 15.45 12.16 0.52 10.14 8.79
      P < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.05
      *示t值;△示Z

      表 2  DTC病人131I治疗后24个月ER与非ER组间临床、病理特征的比较

    • 以ER为因变量将年龄、血清ps-Tg、131I治疗次数、131I治疗总剂量、初始危险分层及初始TNM分期纳入单因素logistic分析,结果显示:ps-Tg、初始危险度分层是影响DTC病人ER的危险因素(P < 0.05~P < 0.01),将ps-Tg、初始危险度分层继续纳入多因素logistic回归分析,ps-Tg是DTC病人获得ER的保护因素(OR=0.942,P < 0.01)(见表 3)。

      因素 单因素回归分析 多因素回归分析
      Waldχ2 P OR 95%CI Waldχ2 P OR 95%CI
      ps-Tg/(ng/mL) 17.02 < 0.01 0.949 0.925~0.973 15.59 < 0.01 0.942 0.915~0.970
      复发危险层分级
        低危 4.98 >0.05 1.092 1.080~1.612 11.11 >0.05 1.068 0.372~2.359
        中危 9.48 < 0.01 2.903 1.138~7.403 3.37 >0.05 1.327 0.329~5.354
        高危 11.11 < 0.05 4.889 1.780~13.429 3.54 >0.05 5.261 0.894~30.960

      表 3  影响DTC病人终末疗效评估ER的因素分析

    • 血清ps-Tg预测治疗疗效的ROC曲线(见图 1),ps-Tg预测DTC病人初始评估及终末评估时非ER的ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)、敏感性、特异性分别为0.884、84.40%、85.30%及0.762、69.70%、76.60%,根据Youden指数,血清ps-Tg预测初始评估和终末评估时病人非ER的最佳临界值为16.62 ng/mL和46.37 ng/mL(P < 0.01)(见表 4)。

      图  1  血清ps-Tg预测DTC病人非ER的ROC曲线

      AUC(95%CI) 截断值 敏感度 特异度 P
      初始评估 0.884(0.820~0.948) 16.62 84.40 85.30 < 0.01
      终末评估 0.762(0.674~0.858) 46.37 69.70 76.60 < 0.01

      表 4  ps-Tg预测DTC病人非ER的ROC曲线分析

    • DTC是相对惰性的恶性肿瘤,肿瘤相关死亡率低,10年生存率达93%左右[1]。临床通过“手术+131I放射治疗+甲状腺素替代”治疗手段可以使绝大多数DTC病人得到完全缓解、部分缓解或病情稳定[6-7]。但DTC极易发生复发和/或转移,约30%的DTC病人会出现复发或转移[1-2]。因而,对DTC病人的终生规范化随访和监控尤为重要。伴随疾病自然转归及其对治疗的不同反应,DTC病人的复发及肿瘤相关死亡风险不断地发生变化。精确的复发风险分层及实时动态的疗效评估是DTC个体化131I治疗的基础。因此,建立连续动态危险度评估模式,即根据随访过程中获得的新数据实时修正DTC病人的肿瘤分期及复发危险度分层,将更有助于修订后续的治疗、随访方案。研究显示不同疗效反应的病人,长期随访中其预后亦有不同,研究显示疗效评估为ER的病人10年随访中其复发率低于4%、疾病相关死亡率亦低于1%;评估为BIR的病人,其随访过程中疾病相关死亡率约为11%,并且一旦BIR病人发生远处转移,其疾病相关死亡率骤升,高达50%[4]。进一步体现治疗对疾病预后的影响,以及动态疗效反应评估对随访的重要指导意义。

      本研究基于2015年ATA治疗反应评估体系,随访并动态评估DTC病人术后131I治疗3、6、12及24个月时病人反应体系的变化,发现随着随访时间的延长,病人ER率呈显著上升趋势,阐述131I初始治疗对于DTC病人的有效性。依据上述研究结果我们建议对动态评估达到ER的病人可放松随访的频率及强度,适当放宽TSH抑制治疗的目标,以避免过度治疗及增加病人的心理负担。

      血清ps-Tg水平是指术后首次131I治疗前未服或停服左旋甲状腺素钠片,TSH>30 μIU/mL时测定的血清Tg水平,ps-Tg水平与肿瘤的术后残留情况、初始治疗后疾病的情况密切相关。ps-Tg不仅可以预测疾病的缓解、持续、复发及转移情况[8],本课题组前期研究表明,ps-Tg是DTC远处转移的独立危险因素及重要预测指标[9]。ps-Tg亦被作为评估初始131I治疗的疗效反应及指导后续治疗的重要参考指标[4, 10-12]。在随访中,血清学Tg结合颈部超声进行评估可进一步提高灵敏性和阴性预测价值[13-15]。本研究中DRAS主要包括血清学及影像学评估,能够提高监测准确率并及时探测到疾病复发情况。血清ps-Tg是影响非远处转移DTC病人131I治疗后获得ER的独立危险因素。并且ps-Tg预测初始评估及终末评估疗效的AUC、敏感性及特异性分别为0.884,84.40%、85.30%及0.762,69.70%、76.60%,可见ps-Tg在动态评估治疗疗效具有重要价值,初识评估和终末评估时当血清ps-Tg高于16.62 ng/mL和46.37 ng/mL时,临床医生应高度重视治疗疗效为非ER的可能性,及时采取相应措施。

      综上,本研究主要探讨DRAS对131I治疗DTC病人疗效评估的指导价值及影响病人ER的主要因素,结果显示,血清ps-Tg是影响DTC病人终末期ER的独立危险因素,对预测初始评估和终末评估疗效具有一定的临床应用价值。同时,我们也应该注意血清ps-Tg受到血清TSH、TgAb水平及术后甲状腺残余组织等多种因素的影响,目前在指导131I治疗决策方面尚无明确的最佳ps-Tg界值。进行病人术后风险评估时仍需综合考虑血清ps-Tg、肿瘤病理、颈部彩超、131I全身显像等结果,以制定出合理的治疗方案。而有关ps-Tg水平与DTC病人初始治疗后疾病状态及预后的关系仍需大样本、多中心的前瞻性临床研究。

参考文献 (15)

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