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人工全髋关节置换术是治疗晚期股骨头坏死的金标准，但手术创伤大，术中、术后出血多，输血率高，不仅增加术后伤口感染率，也可能会出现很多输血并发症，如肝炎、艾滋病等传染病，发热、栓塞、伤口延迟愈合或不愈合、深静脉血栓以及假体松动等[1-3]。随着自体血回吸收系统的广泛应用，有效避免或减少异体血的输入，术中输血率大大降低，避免了输异体血并发症的发生。术前、术中及术后氨甲环酸的应用亦大大降低了失血量，促进病人的快速康复，降低手术创伤的应激反应，减少术后并发症，提高了手术的安全性和病人满意度。本文旨在探讨应用氨甲环酸和自体血回吸收系统对人工髋关节置换失血量的影响，现作报道。
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选取河北省沧州中西医结合医院2016年2月至2018年5月采用人工全髋关节置换治疗晚期股骨头坏死病人84例(88髋)，随机分为观察组(采用氨甲环酸联合自体血回吸收系统)和对照组(采用自体血回吸收系统)。纳入标准: (1)年龄42~75岁；(2)晚期股骨头坏死病人(ARCO分期Ⅳ、Ⅴ期)；(3)初次人工全髋关节置换者；(4)体质量指数(BMI) < 40 kg/m2。排除标准: (1)髋关节融合者；(2)炎症性髋关节疾病者；(3)心脏脑等重要脏器功能障碍，不能耐受手术的病人；(4)伴有感染性疾病病人。其中观察组42例(45髋)，对照组42例(43髋)。2组病人的年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有病人术前均签署手术知情同意书。
分组 n 年龄/岁 男 女 BMI/(kg/m2) 观察组 42 55.74±9.29 23 19 24.18±3.17 对照组 42 59.31±8.22 21 21 25.47±3.77 t — 1.87 0.19* 1.25 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料的比较(x±s)
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所有病人均由同一手术医生主刀，手术方法一致，一般采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，如伴有腰椎疾病则采用全身麻醉。病人取侧卧位，耻骨联合和骶骨部位用顶器固定，检查骨盆固定的稳定性和是否伴有前倾，常规消毒，铺无菌单，所有病人均采用自体血回吸收器(XTRA，LivaNova Deutschland Gmbh，Germany)，取外侧弧形切口约12 cm。逐层切开皮肤、深筋膜，沿臀大肌肌纤维走向，钝性分离臀大肌，并向两侧牵开，显露外旋肌群，内旋髋关节，在股骨大粗隆后侧，切断外旋肌群，显露后关节囊，门形切开关节囊，显露髋关节，屈曲髋关节将股骨头脱位，根据术前设计行股骨颈截骨，切除关节盂唇，试模依次磨挫髋臼，安装髋臼假体外杯和内衬。再行股骨侧髓腔准备，内旋患侧下肢，膝关节屈曲90°，髌骨朝向地面，股骨髓腔开口后，试模依次扩髓，安装股骨假体及股骨头，复位关节，检查关节稳定性满意。冲洗、放置负压引流管1根，逐层缝合切口。观察组术前30 min给予氨甲环酸1.0 g静脉输入，术中关闭切口前给予氨甲环酸1.0 g关节腔注射，术后即刻和术后3 h给予氨甲环酸1.0 g静脉输入。
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病人安返病房，麻醉恢复后，即可开始双下肢肌肉等长收缩训练，抗生素治疗24~48 h，给予低分子肝素钙皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成，术后第1天根据引流量拔除引流管，行X线检查和双下肢深静脉超声检查，进行髋关节屈伸康复锻炼，拄双拐部分负重下地行走，术后6周内部分负重活动，约20 kg，6周后渐增加到完全负重。术后7 d出院，2周复查并拆线。术后第1天行双髋关节正位片及双下肢深静脉超声检查，明确有无双下肢血栓。
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记录所有病人的手术情况，包括手术时间、术中出血量、自体血回吸收量、术后引流量、术中输血情况；术前及术后第1、3、7天血常规相关指标，包括红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)和血细胞比容(HCT)水平。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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2组病人手术时间和自体血回吸收量差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、术后引流量、术中输血率均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 回吸收量/mL 术后引流/mL 输血[n；百分率(%)] 观察组 42 74.38±7.82 544.05±236.48 249.14±104.92 124.64±62.62 2(4.77) 对照组 42 76.42±8.84 790.48±421.47 261.00±141.70 181.90±99.22 20(47.62) t — 1.24 3.31* 0.44 3.32 19.95# P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示t′值；#示χ2值 表 2 2组病人手术情况的比较(x±s)
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2组病人术前RBC、Hb、HCT水平均高于术后1、3、7 d，差异有统计学意义(P < 0.05)。术前，2组病人RBC、Hb、HCT水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7 d RBC和Hb水平，术后1、7 d HCT水平，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)；术后3 d HCT水平，观察组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d RBC(×1012/L) 观察组 42 4.56±0.59 3.85±0.46* 3.54±0.51* 3.61±0.49* 对照组 42 4.36±0.55 3.40±0.52* 3.18±0.48* 3.26±0.45* t — 1.56 4.22 3.38 3.41 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 Hb/(g/L) 观察组 42 135.52±16.37* 116.71±14.22* 107.17±14.95* 108.43±15.28* 对照组 42 130.50±14.99 103.79±14.53* 96.81±13.64* 98.79±12.40* t — 1.47 4.12 3.32 3.12 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 HCT/% 观察组 42 0.41±0.44 0.35±0.04* 0.33±0.07* 0.33±0.04* 对照组 42 0.39±0.04 0.31±0.43* 0.30±0.07* 0.30±0.04* t — 1.77 3.85 1.78 3.01 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05 表 3 病人THA术前、术后RBC、Hb、HCT的情况比较(x±s)
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人工全髋关节置换是治疗晚期股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节炎等疾病的终极治疗方法，临床疗效好，病人恢复良好。但是髋关节置换手术创伤大，术中出血多，术后引流量也比较多，围手术期输血率高。部分病人为伴有不同程度心脑血管疾病的高龄病人，对术后贫血的代偿能力较差，围手术期一般需要输入异体血来纠正贫血，预防术中、术后心脑血管、感染等并发症。输入异体血不仅增加了病人及社会的经济负担，也会增加住院时间、术后感染率以及长期死亡率，并延迟伤口愈合[4-5]。为了减少人工全髋关节置换术后失血，临床可采用术前应用抗纤溶药物、术中控制性降压和自体血回吸收、微创手术技术等方法[6-7]。髋关节置换应用自体血回吸收是安全有效的，可有效减轻临床的用血紧张问题，并避免输入异体血引发的并发症。同时，回吸收的自体血携氧能力和凝血功能都远远大于库存血。亦有研究[8-9]报道应用自体血回吸收后机体的血红蛋白和炎症介质会发生暂时性的升高，但慢慢会恢复正常，无明显的不良影响。
围手术期的血液管理尤为重要，术前、术中及术后氨甲环酸的应用，会大大降低围手术期的输血率[10-11]，在关节置换领域应用逐渐增多，YANG等[12-13]对过往相关研究的Meta分析发现，氨甲环酸关节腔内注射在明显减少出血量及输血的同时，不会增加血栓形成的风险，支持了氨甲环酸关节腔内使用的安全性。本研究结果亦显示，观察组术后下肢静脉血栓发生率未见明显增高。POERAN等[14]通过对872 416例全髋或全膝关节置换病人进行回顾性研究发现，氨甲环酸的使用不会增加甚至可以在一定程度上降低围手术期血栓事件的发生率。
研究显示，观察组通过氨甲环酸和自体血回吸收系统联合应用，术中出血量、术后引流量、输血率明显降低，与对照组比较差异均有统计学意义(P < 0.01)；2组手术时间和自体血回吸收量差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究统计了病人术后1、3、7 d血常规的变化情况，RBC、Hb、HCT的变化可以精确地反映出血情况。结果显示，术前，2组病人RBC、Hb、HCT水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7 d RBC和Hb水平，术后1、7 d HCT水平，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。观察组术后出血情况较对照组显著改善。氨甲环酸和自体血回吸收系统联合应用可以明显减少术中及术后的出血量，降低了病人的输血率，促进病人的快速康复，从而可进一步缩短病人的住院时间。尤其对于老年及体质弱的病人可以降低出血造成的手术风险，降低心脑血管病疾病的风险，进而增加病人对手术成功率的信心，值得在临床中推广应用。
氨甲环酸联合自体血回吸收系统在人工全髋关节置换中的应用研究
Study on the application value of tranexamic acid combined with autologous blood resorption system in total hip arthroplasty
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摘要:
目的分析氨甲环酸联合自体血回吸收系统在人工全髋关节置换术中的应用效果。 方法选择行人工全髋关节置换治疗的晚期股骨头坏死病人84例（88髋），其中观察组42例（45髋），采用氨甲环酸联合自体血回吸收系统；对照组42例（43髋），采用自体血回吸收系统，记录2组病人的手术时间、术中出血量、自体血回吸收量、术后引流量、术中输血情况及术后血常规的变化。 结果2组病人手术时间和自体血回吸收量差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量、术后引流量、术中输血率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）；2组病人术前RBC、Hb、HCT均高于术后1、3、7 d，差异有统计学意义（P < 0.05）；且术前观察组和对照组RBC、Hb、HCT差异无统计学意义，术后1、3、7 d RBC和Hb水平，术后1和7 d HCT水平，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.01），术后3 d病人HCT，观察组和对照组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论氨甲环酸联合自体血回吸收系统可以明显减少人工全髋关节置换术的失血量，降低输血率，促进病人恢复，缩短住院时间。 Abstract:ObjectiveTo analyze the application effects of tranexamic acid combined with autologous blood resorption system in total hip arthroplasty. MethodsEighty-four advanced femoral head necrosis patients(88 hips) treated with total hip arthroplasty were divided into the observation group(42 cases treated with tranexamic acid combined with autologous blood resorption system) and control group(43 cases treated with autologous blood resorption system).The operation time, intraoperative bleeding, auto blood resorption, postoperative drainage, intraoperative blood transfusion and postoperative blood routine in two groups were recorded. ResultsThe differences of the operation time and autologous blood resorption system were not statistically significant between two groups(P>0.05).The intraoperative bleeding, postoperative drainage and intraoperative blood transfusion rate in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The preoperative RBC, Hb and HCT levels in two groups were significantly higher than those after 1, 3 and 7 days of operation(P < 0.05).The differences in the levels of RBC, Hb and HCT before operation were not statistically significant between two groups(P>0.05).The levels of RBC and Hb after 1, 3 and 7 days of operation, and HCT levels after 1 and 7 days of operation in observation group were higher than those in control group(P < 0.01).The difference of the level of HCT after 3 days of operation was not statistically significant between two groups(P>0.05). ConclusionsThe tranexamic acid combined with autologous blood resorption system can significantly reduce the blood loss of total hip arthroplasty, reduce the blood transfusion rate, promote the recovery and shorten the length of stay of patients. -
表 1 2组病人一般资料的比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 BMI/(kg/m2) 观察组 42 55.74±9.29 23 19 24.18±3.17 对照组 42 59.31±8.22 21 21 25.47±3.77 t — 1.87 0.19* 1.25 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人手术情况的比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 回吸收量/mL 术后引流/mL 输血[n；百分率(%)] 观察组 42 74.38±7.82 544.05±236.48 249.14±104.92 124.64±62.62 2(4.77) 对照组 42 76.42±8.84 790.48±421.47 261.00±141.70 181.90±99.22 20(47.62) t — 1.24 3.31* 0.44 3.32 19.95# P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示t′值；#示χ2值
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表 3 病人THA术前、术后RBC、Hb、HCT的情况比较(x±s)
分组 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d RBC(×1012/L) 观察组 42 4.56±0.59 3.85±0.46* 3.54±0.51* 3.61±0.49* 对照组 42 4.36±0.55 3.40±0.52* 3.18±0.48* 3.26±0.45* t — 1.56 4.22 3.38 3.41 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 Hb/(g/L) 观察组 42 135.52±16.37* 116.71±14.22* 107.17±14.95* 108.43±15.28* 对照组 42 130.50±14.99 103.79±14.53* 96.81±13.64* 98.79±12.40* t — 1.47 4.12 3.32 3.12 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 HCT/% 观察组 42 0.41±0.44 0.35±0.04* 0.33±0.07* 0.33±0.04* 对照组 42 0.39±0.04 0.31±0.43* 0.30±0.07* 0.30±0.04* t — 1.77 3.85 1.78 3.01 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：与术前比较*P < 0.05
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