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慢性阻塞性肺疾病(COPD)为不可逆气流受阻进行性肺部疾病，COPD发病以肺部为主，但是也会导致肺部以外其他器官受损[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)为COPD病人病情短期内进一步进展所致，由于病人病情进一步恶化、体内长期炎症反应以及氧气与二氧化碳水平失衡等因素致使除肺部外其他器官受损加重，同时导致心血管以及癌症等疾病发病可能性增加，尤其对肾上腺皮质影响较大，致使病人血清中皮质醇(COR)波动变化较大[2-3]。有研究[4]显示疾病刺激下机体释放促肾上腺皮质激素(ACTH)和COR可以帮助机体对外界疾病刺激进行有效抵抗，有利于机体环境稳态调整以及稳定器官功能。为了解血清中COR与AECOPD病人病情严重程度之间关系，本研究选取我院208例COPD病人以及同期体检健康者资料进行比较分析，为后期AECOPD诊断治疗提供明确依据。
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回顾性分析我院2017年6月至2018年6月收治208例COPD病人资料，依据病人COPD病情将100例稳定期COPD病人纳入稳定期COPD组，108例AECOPD纳入AECOPD组，AECOPD组中再依据病人病情严重程度分为轻度34例、中度35例和重度39例，选取同期于我院体检健康者100名作为对照组。纳入标准：(1)COPD病人病情以及健康体检者是否存在相关COPD症状依据相关COPD诊断标准判断[5-6]；(2)均接受ACTH以及COR相关检测；(3)病人资料完整。排除标准：(1)并发COR异常疾病如支气管哮喘、营养不良、急性炎症等；(2)近期使用过固醇相关药物治疗；(3)呼吸道疾病为其他特异性病变所致如支气管扩张、弥漫性支气管炎等；(4)并发高血压等基础性疾病；(5)病人资料不完整。稳定期COPD组中男57例，女43例，年龄37~78岁，平均(53.87±4.36)岁；病程4~16年，平均(10.53±3.61)年。AECOPD组中男58例，女50例；年龄35~73岁，平均(53.62±4.23)岁；病程4~17年，平均(10.31±3.45)年。对照组中男51例，女49例；年龄36~77岁，平均(53.94±4.26)岁；病程3~15年，平均(10.47±3.62)年。本研究各项分组中年龄、性别、病程等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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所有研究参与者取晨起空腹静脉血3 mL，离心后取上清液检测血清中ACTH和COR水平，ACTH与COR检测使用相应试剂盒采取化学发光法由专人负责检测。
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比较各组ACTH与COR水平，分析ACTH与COR水平对AECOPD判断价值，并对COR水平与病情严重程度相关性进行分析。阳性判定标准：ROC曲线分析中，ACTH、COR水平分别≥最佳截断值显示为阳性，并联诊断时两指标中有一项≥最佳截断值即可判定为阳性，串联诊断时两指标需要同时≥最佳截断值才可以判定为阳性。
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采用方差分析、q检验、Pearson相关性分析及ROC曲线分析。
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AECOPD组、稳定期COPD组和对照组血清中ACTH和COR水平逐渐降低，各组间两指标差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n ACTH/(pg/mL) COR/(nmol/L) AECOPD组 108 65.73±8.72**## 431.56±46.62**## 稳定期COPD组 100 42.69±5.31** 214.45±51.27** 对照组 100 30.28±4.77 120.39±23.65 F — 772.39 1 411.35 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 41.958 1 809.190 q检验：与对照组比较**P < 0.01，与稳定期COPD组比较##P < 0.01 表 1 3组ACTH与COR水平的比较(x±s)
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ACTH与COR并联诊断AECOPD价值(AUC=0.897)优于ACTH、COR诊断(AUC=0.715和0.823)以及两者串联诊断(AUC=0.837)(见表 2)。
指标 截断值 AUC 敏感度/% 特异度/% 95%CI ACTH 54.69 pg/mL 0.715 76.5 79.3 0.627~0.908 COR 327.86 nmol/L 0.823 89.2 82.6 0.716~0.958 两指标并联 — 0.897 96.6 84.2 0.762~0.987 两指标串联 — 0.837 89.7 93.5 0.729~0.996 表 2 ACTH、COR水平对AECOPD判断价值分析
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AECOPD组病人的ACTH和COR水平随着疾病严重程度的提高而逐渐升高，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n ACTH/(pg/mL) COR/(nmol/L) 轻度组 34 55.24±3.29**## 136.72±38.64**## 中度组 35 65.37±5.26** 184.21±34.69** 重度组 39 76.23±4.77 234.53±40.22 F — 194.96 60.34 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 20.595 1 444.350 q检验：与重度组比较**P < 0.01，与中度组比较##P < 0.01 表 3 AECOPD组病情不同严重程度病人ACTH与COR水平比较(x±s)
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ACTH、COR水平和病情严重程度呈显著正相关关系(r=0.532和0.467，P < 0.05)。
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AECOPD病人发病早期一般伴有痰多咳嗽、喘息气短等症状，随着病情加重，对病人生活和肺功能产生不良影响，造成AECOPD可能与吸烟、环境污染、细菌感染等原因有关[7-8]。既往研究[9]显示，AECOPD病人病情严重程度一般依据病人痰液情况、身体温度变化以及外周血白细胞计数来判断，但这些指标对于病人病情判断特异性较差。近期研究[10]发现AECOPD病人发病多与炎症反应以及机体激素水平失衡有关，致使病人气道受损状态难以缓解，病情进一步加重。
相关研究均显示AECOPD病人一般伴有肾上腺皮质功能受损现象，但其对于皮质分泌COR影响研究结论不一。COR为肾上腺受到应激反应刺激产生激素，其可以有效调节病人血压、维护机体环境平衡并及时调整病人情绪[11]。研究[12]显示，COR水平受到下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴影响，其分属糖皮质激素，而ACTH则是对糖皮质激素具有调节作用的生化指标，腺垂体功能损伤时，ACTH释放减少，肾上腺皮质相关结构损伤导致糖皮质激素水平减少，显示COR与ACTH两者水平存在相关性，所以本研究在分析COR水平变化同时还对ACTH水平进行了分析。林海等[13]研究结果发现脓毒症休克患儿血清COR、ACTH水平与病人病情严重程度以及预后情况关系密切。莫必华等[14]研究结果显示AECOPD通气病人COR水平显著高于健康体检者，其研究认为AECOPD病人机械通气期间病人机体受到外界刺激致使下丘脑-垂体-肾上腺轴对于COR分泌增多，引起血清中COR水平上升。本研究结果显示AECOPD组、稳定期COPD组和对照组血清中ACTH和COR水平逐渐降低，且两指标3组间差异具有统计学意义。同时根据AECOPD病人病情严重程度进行分组，轻、中、重组AECOPD病人血清中ACTH和COR水平亦呈逐渐升高的趋势。分析致使COR水平原因可能为，AECOPD病人肺功能受损致使机体长期处于供氧不足状态，累及肾功能致使肾排出量不足，从而引起COR降解减慢；同时病人进一步进展致使肾上腺功能受损，影响COR分泌与合成[15]，病人病情越严重，COR分解越慢，但COR分泌与合成又进一步增多，致使病人血清中COR含量增多。本研究进一步进行相关性分析，结果亦显示ACTH、COR水平与病情严重程度正相关关系。但梁俊等[16]研究显示老年重症病人病情严重程度与COR水平正相关，而与ACTH水平无显著相关性，该研究认为其可能与老年病人血管硬化、血液循环障碍以及器官退化等原因所致垂体功能逐渐减退所致。ROC曲线结果显示，ACTH、COR单一诊断及两指标联合对AECOPD的诊断价值均较好，AUC分别为0.715、0.823和0.897，其中联合诊断价值更优。
综上所述，血清ACTH与COR水平可用于诊断AECOPD发生，且诊断价值较好，AECOPD病人ACTH与COR水平上升，提示病人病情进一步加重，应尽快采取对症措施进行治疗。
血清皮质醇水平与慢性阻塞性肺疾病急性加重期病情严重程度的关系
Relationship between serum cortisol level and disease severity in patients with AECOPD
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摘要:
目的分析血清皮质醇（COR）与慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病人病情严重程度的关系。 方法将208例COPD病人，依据病情分为稳定期COPD病人100例（稳定期COPD组）和AECOPD病人108例（AECOPD组），其中AECOPD组又依据病情严重程度分为轻度34例、中度35例和重度39例，选取同期体检健康病人100名作为对照组。比较各组促肾上腺皮质激素（ACTH）与COR水平，分析ACTH与COR水平对AECOPD的诊断价值，及与病情严重程度的相关性。 结果AECOPD组、稳定期COPD组和对照组血清中ACTH和COR水平逐渐减少，且两指标3组间差异具有统计学意义（P < 0.01）；ACTH与COR并联诊断AECOPD价值（AUC=0.897）优于ACTH、COR单指标诊断（AUC=0.715和0.823）及两指标串联诊断（AUC=0.837）；AECOPD组轻度、中度、重度病人血清ACTH和COR水平逐渐上升，且两指标3组间差异具有统计学意义（P < 0.01）；ACTH、COR水平与病情严重程度正相关（r=0.532、0.467，P < 0.05）。 结论AECOPD病人血清中COR水平以及ACTH水平异常上升，两者联合用于诊断AECOPD价值较好，且其与病人病情严重程度正相关。 Abstract:ObjectiveTo analyze the relationship between serum level of cortisol(COR) and disease severity of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD). MethodsTwo hundred and eight patients with COPD were divided into the stable COPD group(100 cases) and AECOPD group(108 cases) according to the condition of COPD.The AECOPD group was subdivided into the mild group(n=34), moderate group(n=35) and severe group(n=39), and 100 healthy people during the same period were set as the control group.The levels of adrenocorticotropic hormone(ACTH) and COR among three groups were compared.The diagnostic value of ACTH and COR levels in AECOPD, and correlation between ACTH and COR levels and severity of AECOPD were analyzed. ResultsThe serum levels of ACTH and COR in the AECOPD group, stable COPD group and control group gradually decreased, and the differences of which among three groups were statistically significant(P < 0.01).The value of ACTH combined with COR in the parallel diagnosis of AECOPD(AUC=0.897) was better than that of the singe ACTH or COR(AUC=0.715 or 0.823) and tandem diagnosis of the two(AUC=0.837).The serum levels of ACTH and COR in the mild, moderate and severe AECOPD group were gradually up-regulated, and the differences of which among three groups were statistically significant(P < 0.01).The levels of ACTH and COR were positively correlated with the severity of the disease(r=0.532, 0.467, P < 0.05). ConclusionsThe serum levels of COR and ACTH in patients with AECOPD are abnormally high, and the combination of the two is of better value in the diagnosis of AECOPD, and it is positively correlated with the severity of patient's disease. -
表 1 3组ACTH与COR水平的比较(x±s)
分组 n ACTH/(pg/mL) COR/(nmol/L) AECOPD组 108 65.73±8.72**## 431.56±46.62**## 稳定期COPD组 100 42.69±5.31** 214.45±51.27** 对照组 100 30.28±4.77 120.39±23.65 F — 772.39 1 411.35 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 41.958 1 809.190 q检验：与对照组比较**P < 0.01，与稳定期COPD组比较##P < 0.01 
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表 2 ACTH、COR水平对AECOPD判断价值分析
指标 截断值 AUC 敏感度/% 特异度/% 95%CI ACTH 54.69 pg/mL 0.715 76.5 79.3 0.627~0.908 COR 327.86 nmol/L 0.823 89.2 82.6 0.716~0.958 两指标并联 — 0.897 96.6 84.2 0.762~0.987 两指标串联 — 0.837 89.7 93.5 0.729~0.996
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表 3 AECOPD组病情不同严重程度病人ACTH与COR水平比较(x±s)
分组 n ACTH/(pg/mL) COR/(nmol/L) 轻度组 34 55.24±3.29**## 136.72±38.64**## 中度组 35 65.37±5.26** 184.21±34.69** 重度组 39 76.23±4.77 234.53±40.22 F — 194.96 60.34 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 20.595 1 444.350 q检验：与重度组比较**P < 0.01，与中度组比较##P < 0.01
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