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脑小血管病总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响

张力 姚丽雯

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脑小血管病总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响

    作者简介: 张力(1989-), 男, 硕士, 主治中医师
  • 中图分类号: R 743.3

Effect of the overall burden of cerebral small vessel disease on the prognosis of rt-PA thrombolysis in ischemic stroke

  • CLC number: R 743.3

  • 摘要: 目的探究脑小血管病(CSVD)总体负担对缺血性脑卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓预后的影响。方法选择100例缺血性脑卒中病人作为研究对象,均进行rt-PA溶栓治疗,根据病人发病后3个月的日常生活活动能力(ADL)评分,以60分为界值,将总分>60分者分为预后良好组,≤60分者分为预后不良组。比较2组的基本资料、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、CSVD总体负担评分,并用多因素logistic回归分析CSVD总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响。结果2组病人的性别、酗酒史、吸烟史、高血压、冠心病、梗死位置比较差异均无统计学意义(P>0.05);预后良好组年龄>60岁的比例低于不良组(P < 0.01),梗死灶面积、NIHSS总分、CSVD总体负担总分均低于预后不良组(P < 0.01)。多因素logistic回归分析显示,年龄>60岁、梗死灶面积>3.0 cm2、NIHSS>15分、CSVD总体负担>2分均是缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后不良的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。结论年龄、梗死灶面积、NIHSS、CSVD总体负担越大,缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后越差,临床可据此调整诊疗方案。
  • 表 1  缺血性脑卒中病人预后影响因素的分析[n;百分率(%)]

    因素 预后良好组
    (n=58)
    预后不良组
    (n=42)
    χ2 P
    性别
        男 32(55.17) 24(57.14) 0.04 >0.05
        女 26(44.83) 18(42.86)
    年龄/岁
        >60 20(34.48) 27(64.29) 8.69 < 0.01
        ≤60 38(65.52) 15(35.71)
    酗酒史
        是 23(39.66) 16(38.10) 0.03 >0.05
        否 35(60.34) 26(61.90)
    吸烟史
        是 19(32.76) 14(33.33) 0.00 >0.05
        否 39(67.24) 28(66.67)
    高血压
        是 17(29.31) 13(30.95) 0.03 >0.05
        否 41(70.69) 29(69.05)
    冠心病
        是 16(27.59) 12(28.57) 0.01 >0.05
        否 42(72.41) 30(71.43)
    梗死灶面积/cm2
         < 1.5 33(56.90) 10(23.81) 13.01 < 0.01
        1.5~3.0 18(31.03) 17(40.48)
        >3.0 7(12.07) 15(35.71)
    梗死位置
        前循环 35(60.34) 25(59.52) 0.01 >0.05
        后循环 16(27.59) 12(28.57)
        双循环 7(12.07) 5(11.90)
    NIHSS(x±s)/分 13.57±2.46 16.32±3.29 4.78* < 0.01
    CSVD总体负担(x±s)/分 1.64±0.39 2.03±0.45 4.63* < 0.01
    *示t
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    表 2  自变量赋值表

    自变量 赋值
    年龄 ≤60岁=0;>60岁=1
    梗死灶面积 < 1.5 cm2=0;1.5~3.0 cm2=1;>3.0 cm2=2
    NIHSS ≤15分=0;>15分=1
    CSVD总体负担 ≤2分=0;>2分
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    表 3  CSVD总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的多因素logistic回归分析

    因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
    年龄>60岁 1.530 0.39 15.63 < 0.01 4.616(1.859~16.746)
    梗死灶面积>3.0 cm2 1.367 0.40 11.40 < 0.01 3.925(1.202~12.112)
    NIHSS>15分 1.003 0.37 7.51 < 0.05 2.726(1.220~8.183)
    CSVD总体负担>2分 1.441 0.38 14.08 < 0.01 4.225(1.325~15.426)
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-04-26
  • 录用日期:  2021-05-19
  • 刊出日期:  2022-02-15

脑小血管病总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响

    作者简介: 张力(1989-), 男, 硕士, 主治中医师
  • 1. 江苏省常州市中医院 脑病科, 213000
  • 2. 中国人民解放军联勤保障部队第904医院 放射科, 江苏 常州 213000

摘要: 目的探究脑小血管病(CSVD)总体负担对缺血性脑卒中重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓预后的影响。方法选择100例缺血性脑卒中病人作为研究对象,均进行rt-PA溶栓治疗,根据病人发病后3个月的日常生活活动能力(ADL)评分,以60分为界值,将总分>60分者分为预后良好组,≤60分者分为预后不良组。比较2组的基本资料、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、CSVD总体负担评分,并用多因素logistic回归分析CSVD总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响。结果2组病人的性别、酗酒史、吸烟史、高血压、冠心病、梗死位置比较差异均无统计学意义(P>0.05);预后良好组年龄>60岁的比例低于不良组(P < 0.01),梗死灶面积、NIHSS总分、CSVD总体负担总分均低于预后不良组(P < 0.01)。多因素logistic回归分析显示,年龄>60岁、梗死灶面积>3.0 cm2、NIHSS>15分、CSVD总体负担>2分均是缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后不良的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。结论年龄、梗死灶面积、NIHSS、CSVD总体负担越大,缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后越差,临床可据此调整诊疗方案。

English Abstract

  • 脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是颅内微动脉、毛细血管、小静脉畸形、萎缩等病变总称,随着年龄增长,可致自发性脑叶出血风险升高,局部脑组织缺血缺氧,并在影像学上表现为小动脉闭塞、腔隙性脑梗死、脑白质病变等[1]。CSVD总体负担可直接反映大脑的整体损伤情况,主要包括淀粉样物质沉积、炎症或免疫介导的血管炎等,与血管性痴呆症、认知障碍、排尿障碍、步态异常的发生发展均有密切联系[2]。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue plasminogen activator,rt-PA)能有效溶解血管中的血栓,抑制血小板凝聚,调节人体纤溶与凝血机制,降低炎症反应,减少缺血灶坏死面积和神经血管功能性损害[3]。但也有研究[4]指出CSVD缺血性卒中病人采取rt-PA治疗,或会增加出血风险,促进血管周围间隙扩大。基于此,为明确CSVD总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的影响,本文选择100例缺血性脑卒中病人进行研究,旨在优化治疗方案,提高临床疗效。

    • 选择江苏省常州市中医院2017年10月至2019年10月100例缺血性脑卒中病人作为研究对象,男56例,女44例;年龄42~78岁,平均(57.9±6.5)岁。纳入标准:(1)经本院伦理委员会审核批准,病人均知情同意;(2) CT、MRI等检查,可见颅内有高密度阴影、大脑灰质和白质结构改变、小动脉等出血或血管周围间隙扩大等,均确诊为CSVD;(3)近1年内没有接受过溶栓治疗或发生过脑出血;(4)缺血性脑卒中发病时间在4.5 h内,且没有使用抗凝药物,均符合rt-PA溶栓适应证。排除标准:(1)存在陈旧性梗死灶、严重精神疾病者;(2)中毒性脑病、肝性昏迷、肾衰竭、已使用其他溶栓剂治疗等;(3)近3个月内进行过颅脑手术或存在活动性出血者;(4)拒绝溶栓治疗,影像学、随访等临床资料不全。

    • 所有病人均给予rt-PA溶栓治疗(德国Boehringer lngelheim pharma GmbH & Co.KG,生产批号20170922,规格20毫克/支),按0.9 mg/kg给药,先将病人所需剂量的10%从静脉推入,再将剩余剂量持续静脉滴注1 h,rt-PA最大剂量不超过90 mg,并在入院后48 h内充分完善影像学资料。

    • 根据病人发病后3个月的日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)将病人分为预后良好组和预后不良组,比较2组的基本资料、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、CSVD总体负担评分。(1)ADL[5]:包括大便、小便、如厕、进食、穿衣、上下楼梯各10分,洗澡、修饰各5分,活动、转移各15分;总分6020分表示功能严重缺陷,生活完全需要依赖;总分20~40分,绝对大部分生活需要帮助;总分41~60分,部分生活需要帮助,但康复治疗效益大,可获得良好预后;总分>60分,生活基本自理。故以60分为界值,将总分>60分者分为预后良好组,总分≤60分者分为预后不良组。(2)NIHSS[6]:包括意识9分、水平凝视功能4分、面肌2分,言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力各6分。总分0~15分为轻度神经功能缺损,16~30分为中度神经功能缺损,31~45分为重度神经功能缺损。(3)CSVD总体负担[7]:有腔隙性脑梗死,计1分;有脑微出血,计1分;基底节区血管周围间隙无扩大或扩大≤10个不计分,扩大>10个时,计1分;深部脑白质脑无病变或呈点状病变不计分,深部脑白质、不规则脑室周围白质病变开始融合或病变大面积融合,计1分。CSVD总分越高,负担越重。

    • 采用t检验和多因素logistic回归分析。

    • 发病后3个月,100例病人中58例预后良好,42例预后不良。预后良好组和预后不良组的性别、酗酒史、吸烟史、高血压、冠心病、梗死位置差异均无统计学意义(P>0.05);预后良好组年龄>60岁的比例低于预后不良组(P < 0.01),梗死灶面积、NIHSS总分与CSVD总体负担总分均低于预后不良组(P < 0.01)(见表 1)。

      因素 预后良好组
      (n=58)
      预后不良组
      (n=42)
      χ2 P
      性别
          男 32(55.17) 24(57.14) 0.04 >0.05
          女 26(44.83) 18(42.86)
      年龄/岁
          >60 20(34.48) 27(64.29) 8.69 < 0.01
          ≤60 38(65.52) 15(35.71)
      酗酒史
          是 23(39.66) 16(38.10) 0.03 >0.05
          否 35(60.34) 26(61.90)
      吸烟史
          是 19(32.76) 14(33.33) 0.00 >0.05
          否 39(67.24) 28(66.67)
      高血压
          是 17(29.31) 13(30.95) 0.03 >0.05
          否 41(70.69) 29(69.05)
      冠心病
          是 16(27.59) 12(28.57) 0.01 >0.05
          否 42(72.41) 30(71.43)
      梗死灶面积/cm2
           < 1.5 33(56.90) 10(23.81) 13.01 < 0.01
          1.5~3.0 18(31.03) 17(40.48)
          >3.0 7(12.07) 15(35.71)
      梗死位置
          前循环 35(60.34) 25(59.52) 0.01 >0.05
          后循环 16(27.59) 12(28.57)
          双循环 7(12.07) 5(11.90)
      NIHSS(x±s)/分 13.57±2.46 16.32±3.29 4.78* < 0.01
      CSVD总体负担(x±s)/分 1.64±0.39 2.03±0.45 4.63* < 0.01
      *示t

      表 1  缺血性脑卒中病人预后影响因素的分析[n;百分率(%)]

    • 以预后是否良好为因变量(赋值:0=预后良好;1=预后不良),表 1中差异有统计学意义的项目为自变量,具体赋值情况见表 2,进行多因素logistic回归分析,结果显示年龄>60岁、梗死灶面积>3.0 cm2、NIHSS>15分、CSVD总体负担>2分均为缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后不良的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

      自变量 赋值
      年龄 ≤60岁=0;>60岁=1
      梗死灶面积 < 1.5 cm2=0;1.5~3.0 cm2=1;>3.0 cm2=2
      NIHSS ≤15分=0;>15分=1
      CSVD总体负担 ≤2分=0;>2分

      表 2  自变量赋值表

      因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
      年龄>60岁 1.530 0.39 15.63 < 0.01 4.616(1.859~16.746)
      梗死灶面积>3.0 cm2 1.367 0.40 11.40 < 0.01 3.925(1.202~12.112)
      NIHSS>15分 1.003 0.37 7.51 < 0.05 2.726(1.220~8.183)
      CSVD总体负担>2分 1.441 0.38 14.08 < 0.01 4.225(1.325~15.426)

      表 3  CSVD总体负担对缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的多因素logistic回归分析

    • CSVD以血管细小、类型复杂多样为特点,目前的治疗难题是病人常有小血管梗死、脑出血、微出血并存的情况[8]。本研究中,预后良好组的年龄显著低于预后不良组,这是因为随着年龄增长,小动脉硬化、皮质病变,在基底区、脑干、小脑发生的非淀粉样变均会有所增加,致CSVD总体分担升高,缺血性脑卒中溶栓效果下降[9]。且高龄病人多有合并高血压、心血管粥样硬化等,其中部分病人的微出血病灶即使>10个,血小板也可无明显变化,在进行溶栓或抗血小板聚集治疗时,使用rt-PA或双抗治疗方案,或可诱发二次脑出血、加重出血区域的脑梗死面积[10]。同时,脑小血管病变数目越多,脑出血梗死面积越大,从而导致颅内压显著升高、多区域脑组织严重肿胀,往往需通过手术减压、清除血肿才可稳定病情,后续康复治疗所取得的疗效较小面积(1.5 cm2)脑梗死更低,神经功能损害更高[11]。因此,预后良好组的NIHSS总分显著低于预后不良组。有不同的研究[12]指出,CSVD负担程度也取决于炎症与免疫状态,通过调节免疫机制和控制炎症,减轻脑小动脉、静脉、毛细血管的损害,可有效降低脑细胞损伤,提高rt-PA溶栓预后,改善神经功能障碍。

      腔隙性脑梗死是CSVD总体负担不断增加的原因之一,可直接加重颅内出血症状,影响溶栓效果。脑微出血数量≤10个时,溶栓后脑出血的风险相对较低,若脑微出血数量>10个,预后结局则较差,对于此类病人,CRAWFORD等[13]认为应尽可能少使用阿司匹林,酌情使用抗血小板药物,积极控制高血压。在血压与血糖正常的情况下,基底节区血管周围间隙均有一定的生理和免疫功能,但间隙扩大数量过多或范围过大时,则提示缺血灶形成、局部组织萎缩[14]。脑白质是神经纤维聚集区域,小血管病变点的增加、大面积融合,不仅能直达白质深部,加重CSVD总体负担,升高rt-PA溶栓后的出血率,也会进一步损害神经功能[15]。但脑白质信号偏高,病变点未融合,并不意味着脑白质功能的正常,因为脑白质区域神经细胞的减少,也会出现脑沟较深、加宽,引起病人步态不稳、夜尿增多等[16]。因此,对于脑白质病变程度较轻的病人,应尽可能地控制CSVD进展,防止脑白质硬化、脑萎缩。预后不良组的CSVD总体负担总分显著高于预后良好组,可见CSVD总体负担与rt-PA溶栓预后呈负相关。但CSVD较难通过单纯的MR、CTA等确诊或观察,所以在缺血性脑卒中的诊疗中,还需结合遗传学、临床症状、影像学、病因对病人的CSVD总体负担进行全面分析。

      综上所述,年龄>60岁、梗死灶面积>3 cm2、NIHSS>15分、CSVD总体负担>2分是缺血性脑卒中rt-PA溶栓预后的独立危险因素。然而,当前对CSVD的治疗仍存在诸多瓶颈,针对高龄病人,建议加强CSVD总体负担的评估,及时排除或控制脑卒中的风险因素,对于已经发生脑卒中的病人,应尽可能地在较短时间内开通梗死脑血管、防止血栓形成,以减少缺血性梗死灶。并加强腔隙性脑梗死、微出血、基底节区血管周围间隙扩大、脑白质病变的防治,以降低CSVD总体负担,提高缺血性脑卒中溶栓预后或优化治疗方案,从而减少病人的神经功能缺损,提高其日常生活能力。

参考文献 (16)

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