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我国50岁以上人群骨质疏松症(osteoporosis，OP)的患病率为19.2%，65岁以上人群OP的患病率高达32%，严重影响病人的生活质量[1]。有效的健康管理是预防OP发生、减少并发症的关键，目前尚未有大家一致认可的OP健康管理模式。在慢性病管理高度精细化的今天，基于病人个体差异实现分层管理已成为慢性病干预科学发展的总体趋势[2-3]。骨折风险预测简易工具(WHO fracture risk assessment tool, FRAX)是一个建立在大样本循证医学数据基础上的评估软件，用于评估骨质疏松性骨折风险有良好的特异性[4]。以FRAX风险评估进行分层管理干预，目前在基层的普及和应用尚嫌不足。本文以疾病认知水平、健康行为为切入点，分析基于FRAX风险评估的分层管理在社区老年OP病人中的应用效果，为在社区防治骨质疏松及其并发症的发生提供参考依据。
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采用分层随机抽样的方法，以居委会辖区分层，先随机抽取上海市黄浦区五里道街道社区4个居委，再从每个居委随机投放1个服务站点。选择2017年6月至2018年7月社区老年OP病人126例为研究对象，根据时间分为观察组(2018年1-7月)64例和对照组(2017年6-12月)62例。其中观察组中途退出、随访脱落2例，对照组中途退出、随访脱落4例，最终纳入病例120例。其中男33例，女87例；年龄60~74岁，平均(66.80±5.34)岁；身高152~185 cm，平均(171.92±7.45)cm；体质量指数(BMI)18~27 kg/m2，平均(22.56±4.12)kg/m2；合并疾病：糖尿病29例，高血压34例，高脂血症22例；婚姻状况：已婚102例，离异5例，丧偶13例；文化程度：初中及以下61例，高中或中专39例，大专及以上20例；家庭经济状况：≥3 000元/月73例， < 3 000元/月47例。
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纳入标准：(1)均符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)》[5]相关诊断标准；(2)年龄≥60岁；(3)具有正常沟通交流理解能力；(4)经医院伦理委员会批准，病人或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者；(2)严重肝肾功能障碍者；(3)长期服用影响骨代谢药物者；(4)中途退出或随访脱落者。
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(1) 一般资料：采用自制《老年骨质疏松症患者一般调查问卷》进行调查，包括性别、年龄、身高、BMI、合并疾病、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况。(2)疾病认知水平：参照文献资料[6]设计《老年骨质疏松症患者疾病认知水平调查问卷》，包括OP危险因素(11条目)、运动知识(7条目)、钙知识(8条目)3维度共26个条目，每个条目采用“是”计1分、“否”计0分，分值越高，疾病认知水平越高。量表经4位专家3次修订并通过预调查，经检验具有良好的内部一致性，Cronbach's α=0.845。(3)健康相关行为：参照文献资料[7-8]设计《老年骨质疏松症患者健康行为调查问卷》，包括诊疗相关行为(2条目)、营养相关行为(5条目)、运动相关行为(4条目)3维度共11个条目，每个条目采用1~5分5级评分法，分值越高，健康相关行为越好。量表经4位专家3次修订并通过预调查，经检验具有良好的内部一致性，Cronbach's α=0.872。
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2组均给予病人相同的健康管理内容，参照文献资料[9-10]设计《老年骨质疏松症患者健康管理手册》，包括疾病认知(发病原因、危险因素、主要症状)、健康行为(诊疗、营养、运动)、并发症预防(跌倒、骨折)等。对照组给予发放健康教育手册、集中宣教(至少3次，每次90~120 min)、个体指导(专门健康管理指导时间至少3次，每次20~30 min)、社会支持(同伴支持、家属支持)、随访管理(门诊随访、电话随访、家庭访视)等常规护理干预。观察组联合应用基于FRAX风险评估的分层管理，具体如下。
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由主治医师1名、康复训练师1名、公共卫生管理护士7名、同伴支持教育者7名、病人家属若干名组建分层管理小组，组织学习《老年骨质疏松症患者健康管理手册》、FRAX风险评估、微信支持、同伴支持等相关知识。同时对病人进行使用网络、微信接受健康管理知识教育。
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干预前，采用WHO推荐骨折风险预测工具FRAX[11]进行测评，参照《原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)》[5]诊断标准，以未来10年主要骨质疏松性骨折概率(MO)或髋部骨折概率(HF)进行分层管理，高风险组：MO≥20%或HF≥3%；中低风险组：MO < 20%或HF < 3%。
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(1) 健康管理内容同对照组，根据《老年骨质疏松症患者健康管理手册》设计6~9个活动主题，包括疾病认知、健康行为、并发症预防等。(2)健康管理方式及频率。集中健康教育：高风险组每个月1次，每次90~120 min；低风险组每2个月1次，每次90~120 min。个体指导：高风险组每个月1次，每次20~30 min；低风险组每2个月1次，每次20~30 min。微信支持：组建“照护之友”微信群，将健康管理手册、活动主题推送到群中，组织管理小组成员采编健康管理相关小知识(每周1~2条)，每周挑选病人感兴趣的话题开展讨论。微信开放时间上午8：00-10：00，下午16：00-18：00。同伴支持：招募7名同伴支持者(高中及以上学历、有较好骨质疏松知识及健康相关行为、有一定组织协调能力、热心同伴支持管理者)，组建7个同伴支持管理小组(尽可能将危险程度相同、文化程度及家庭经济状况相似、兴趣相投病人纳入同一个小组)，在管理小组支持下开展同伴支持教育活动；高风险组每个月1~2次，每次60~90 min；低风险组每个月1次，每次60~90 min。(3)随访管理：包括门诊随访(每个月1次)、微信随访(上午8：00-10：00，下午16：00-18：00)、电话随访(高风险组每周2次，中低风险组每周1次)、家庭访视(高风险组1、3、6个月各1次，中低风险组3、6个月各1次)。
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包括疾病认知水平、健康相关行为、维生素D与骨密度、跌倒与骨折发生率等。采集病人空腹静脉血5 mL取血清，采用化学发光免疫分析法检测血清25羟维生素D(25-hydroxyvitamin D, 25OHD)含量；采用双能X线骨密度仪测定后腰椎L3-4、股骨颈部骨密度(bone mineral density, BMD)。
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采用成组t检验、配对t检验和χ2检验。
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2组老年OP病人性别、年龄、身高、BMI、合并疾病、婚姻状况、文化程度比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 身高/cm BMI/(kg/m2) 合并疾病 婚姻状况 受教育年限/年 糖尿病 高血压 高脂血症 已婚 离异 丧偶 观察组 62 15 47 67.32±5.45 172.36±7.36 22.74±3.45 16 19 13 51 3 8 10.35±1.23 对照组 58 18 40 66.24±6.12 171.44±8.12 22.36±3.36 13 15 9 51 2 5 9.86±1.32 χ2 — 0.70 1.02* 0.65* 0.61* 0.19 0.34 0.59 0.76 1.25* P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 表 1 2组老年OP病人一般资料比较(x±s)
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干预前，2组老年OP病人OP危险因素等认知水平评分比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；随访12个月，2组病人OP危险因素等认知水平评分均高于干预前(P < 0.05~P < 0.01)，观察组老年OP病人OP危险因素、运动知识、钙知识评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 危险因素 运动知识 钙知识 总分 干预前 观察组 62 6.36±0.82 3.55±0.62 4.21±0.70 14.12±2.34 对照组 58 6.54±0.86 3.68±0.67 4.32±0.75 14.54±2.25 t — 1.17 1.10 0.83 1.00 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 9.45±1.02** 5.78±0.75** 6.24±1.12** 21.47±3.12** 对照组 58 7.82±1.14* 4.86±0.72** 5.45±0.81* 18.13±3.34* t — 8.26 6.85 4.40 5.66 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 配对t检验：与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 2 2组老年OP病人干预前后疾病认知水平评分比较(x±s; 分)
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干预前，2组老年OP病人诊疗相关行为等健康行为评分比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；随访12个月，2组病人诊疗相关行为等健康行为评分均高于干预前(P < 0.05~P < 0.01)；观察组老年OP病人诊疗相关行为、营养相关行为、运动相关行为、健康相关行为总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 诊疗相关行为 营养相关行为 运动相关行为 健康相关行为总分 干预前 观察组 62 6.36±0.75 14.68±2.24 12.34±2.02 33.38±5.24 对照组 58 6.54±0.81 15.12±2.32 12.65±2.14 34.31±5.36 t — 1.26 1.06 0.87 0.96 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 8.65±1.02** 21.45±3.36** 17.32±2.26** 47.42±6.30** 对照组 58 7.32±1.14* 18.36±3.24* 15.45±2.15* 41.13±6.15* t — 6.74 5.12 4.64 5.52 P — < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 配对t检验: 与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 3 2组老年OP病人干预前后健康相关行为评分比较(x±s；分)
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干预前，2组老年OP病人25OHD、BMD水平比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；随访12个月，2组病人25OHD、BMD水平均高于干预前(P < 0.05~ P < 0.01)，观察组老年OP病人25OHD、BMD水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 25OHD/(nmol/L) BMD/(g/cm2) 腰椎L3~4 股骨颈 干预前 观察组 62 51.62±5.32 0.668±0.072 0.702±0.054 对照组 58 52.45±5.43 0.682±0.064 0.708±0.063 t — 0.85 1.12 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 68.45±4.36** 0.782±0.045** 0.815±0.032** 对照组 58 63.12±7.20** 0.724±0.036* 0.736±0.041* t — 4.94 7.76 11.81 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 配对t检验: 与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 4 2组老年OP病人干预前后25OHD与BMD比较(x±s)
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随访12个月，观察组病人跌倒3例、骨折1例，对照组病人跌倒7例、骨折4例。观察组跌倒与骨折发生率为6.45%，低于对照组的18.97%(χ2=4.29, P < 0.05)。
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OP是因多种原因所致骨量下降、骨微结构破坏的全身性骨病，临床主要症状表现为疾病、脊柱变形、脆性骨折，严重影响病人身心健康和生活质量[12]。健康管理是防治骨质疏松风险的有效方法，但这必须依赖于病人健康行为的养成。相关研究[13]表明，因老年病人固有生活习惯、特有的“遗忘曲线”、思维僵化、接受新事物能力低下等各种因素的影响，常规发放健康教育手册、集中或个体指导、随访管理等常规管理模式效果并不十分理想。如何寻找有效的管理方式，应用于社区老年OP病人，一直是基层医护工作人员关注的焦点。
研究[14]表明，不同个体特征病人对护理管理需求及接受存在差异，基于病人个体特征(如性别、年龄、疾病病情、文化程度、家庭状况)的准确分析与评估，实施差异性的护理管理，可满足不同个体特征病人的细分需求，避免管理过程的“随意性” “盲目性”，达成管理干预效果的最大化。FRAX是WHO推荐的骨折风险评估工具，通过对与骨折高度关联7种危险因子的数据分析，能够客观反映骨折发生风险，具有良好的信效度关系[15]。以此进行危险分层，预期能达到更好的效果。扎西卓玛等[16]研究认为，医护一体化层级责任制管理更容易被骨科病人(56例)所认同与接受，能够提高护理满意度(96.43% vs 79.17%)。张丽娟等[17]研究报道，基于量化评估策略下的健康教育有助于提高胸腰椎骨折手术病人(50例)疼痛相关知识认知水平。本文研究中，采用FRAX系统评估将老年OP病人分为骨折发生高风险组、中低风险组，配置不同层级、不同数量的护理人员。围绕《老年OP病人健康管理手册》设计6~9个活动主题，实施不同频率的健康教育、微信支持、同伴支持、随访管理。结果表明，观察组老年OP病人OP危险因素评分(9.45±1.02)分、运动知识评分(5.78±0.75)分、钙知识评分(6.24±1.12)分、疾病认知总分(21.47±3.12)分均明显高于对照组，所得结论也支持上述文献观点。
健康行为方式是预防骨质疏松性骨折发生的有效手段。相关研究[18]表明，骨质疏松性骨折风险人群健康行为整体水平低下，高风险骨质疏松性骨折病人健康行为能力明显低于低风险骨质疏松性人群，且与性别、文化程度、经济状况明显相关。基于FRAX风险评估的分层管理紧紧围绕《老年骨质疏松症患者健康管理手册》展开，能够保证健康管理内容的同质性。分层管理通过合理调配人员(不同层级、不同职数)、干预频率，能够将有限的护理资源用在“刀刃”上，达成“靶向式”管理的目的。层级管理对于护理人员也是一个相互学习、相互促进的过程，有利于护理质量的提高[19]。主题化管理可将管理内容模块化、情景化、具象化，可保证管理过程的有序性与持续性；微信支持能突破时间与空间的限制，实现管理内容、管理对象、管理过程的全覆盖；同伴支持借助“榜样效应”“朋辈效应”，可激发病人向上“攀比”行为的产生[20]。这些措施的综合利用，能够发挥集成效应，在提高社区老年OP病人疾病认知水平的同时，也有助于促进其健康行为方式的养成。从结果上分析，观察组老年OP病人诊疗相关行为评分(8.65±1.02)分、营养相关行为评分(21.45±3.36)分、运动相关行为评分(17.32±2.26)分、健康相关行为总分(47.42±6.30)分均显著高于对照组，疾病认识水平的提高，健康行为的养成，也有利于病人自觉补充维生素D，促进骨形成，预防跌倒、骨折等风险事件的发生。
本文研究结果表明，基于FRAX风险评估的分层管理应用于社区老年OP病人中，能够提高病人疾病认知水平，促进健康相关行为方式的养成，改善血中维生素D水平，提高BMD，预防跌倒、骨折等风险事件的发生。需要指出的是，本文危险分层仅分为较为简单的二层，管理措施尚未完全与危险因素关联，且随访时间较短，尚需进行后续研究不断完善。
基于FRAX风险评估的分层管理在社区老年骨质疏松症病人中的应用研究
Study on the application value of hierarchical management based on FRAX risk assessment in elderly community patients with osteoporosis
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摘要:
目的探讨基于FRAX风险评估的分层管理对社区老年骨质疏松症病人疾病认知及健康相关行为的影响。 方法采用分层随机抽样的方法，选择2017年6月至2018年7月上海市黄浦区社区老年骨质疏松症病人126例为研究对象，根据时间分为对照组（2017年6-12月）62例、观察组（2018年1-7月）64例。2组均给予病人相同的健康管理内容；对照组给予发放健康教育手册、集中宣教、个体指导、社会支持、随访管理等常规护理干预；观察组联合应用基于FRAX风险评估的分层管理。随访12个月，比较2组疾病认知水平、健康相关行为、25羟维生素D（25OHD）及骨密度（BMD）水平和跌倒与骨折发生率。 结果随访12个月后，观察组老年骨质疏松症病人骨质疏松症危险因素、运动知识、钙知识、疾病认知总分均高于对照组，诊疗相关行为、营养相关行为、运动相关行为、健康相关行为总分均高于对照组，25OHD、腰椎L3~4及股骨颈BMD水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；跌倒与骨折发生率为6.45%，低于对照组的18.97%（P < 0.05）。 结论基于FRAX风险评估的分层管理有助于提高社区老年骨质疏松症病人疾病认知水平，促进健康相关行为的养成，改善维生素D及BMD水平，预防跌倒、骨折发生。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of hierarchical management based on FRAX risk assessment on the disease cognition and health-related behaviors of community elderly patients with osteoporosis. MethodsA total of 126 elderly patients with osteoporosis from June 2017 to July 2018 in community of Huangpu district Shanghai were selected by stratified random sampling method.According to the time, the patients were divided into the observation group(from January to July 2018, 64 cases) and control group(from June to December 2017, 62 cases).Two groups were given the same health management content.The control group was given health education manual, centralized education, individual guidance, social support, follow-up management and other routine nursing intervention.The observation group was additionally given the hierarchical management based on FRAX risk assessment on the basis of control group.Two groups were followed up for 12 months.The disease cognition level, health related behavior, 25 hydroxyvitamin D(25OHD) and bone mineral density(BMD) levels and incidence rates of fall and fracture were compared between two groups. ResultsAfter 12 months of following-up, the total scores of osteoporosis risk factors, exercise knowledge, calcium knowledge and disease cognition in observation group were higher than those in control group, the total scores of diagnosis and treatment-related behavior, nutrition-related behavior, exercise-related behavior and health-related behavior in observation group were higher than those in control group, and the levels of 25OHD and BMD in lumbar 3-4 and femoral neck in observation group were higher than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).The incidence rates of fall and fracture in observation group(6.45%) were lower than those in control group(18.97%) (P < 0.05). ConclusionsHierarchical management based on FRAX risk assessment can help to improve the cognitive level of disease, promote the formation of health-related behaviors, improve vitamin D and BMD levels, prevent falls and fractures in community elderly patients with osteoporosis. -
表 1 2组老年OP病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 身高/cm BMI/(kg/m2) 合并疾病 婚姻状况 受教育年限/年 糖尿病 高血压 高脂血症 已婚 离异 丧偶 观察组 62 15 47 67.32±5.45 172.36±7.36 22.74±3.45 16 19 13 51 3 8 10.35±1.23 对照组 58 18 40 66.24±6.12 171.44±8.12 22.36±3.36 13 15 9 51 2 5 9.86±1.32 χ2 — 0.70 1.02* 0.65* 0.61* 0.19 0.34 0.59 0.76 1.25* P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 
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表 2 2组老年OP病人干预前后疾病认知水平评分比较(x±s; 分)
分组 n 危险因素 运动知识 钙知识 总分 干预前 观察组 62 6.36±0.82 3.55±0.62 4.21±0.70 14.12±2.34 对照组 58 6.54±0.86 3.68±0.67 4.32±0.75 14.54±2.25 t — 1.17 1.10 0.83 1.00 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 9.45±1.02** 5.78±0.75** 6.24±1.12** 21.47±3.12** 对照组 58 7.82±1.14* 4.86±0.72** 5.45±0.81* 18.13±3.34* t — 8.26 6.85 4.40 5.66 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 配对t检验：与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01
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表 3 2组老年OP病人干预前后健康相关行为评分比较(x±s；分)
分组 n 诊疗相关行为 营养相关行为 运动相关行为 健康相关行为总分 干预前 观察组 62 6.36±0.75 14.68±2.24 12.34±2.02 33.38±5.24 对照组 58 6.54±0.81 15.12±2.32 12.65±2.14 34.31±5.36 t — 1.26 1.06 0.87 0.96 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 8.65±1.02** 21.45±3.36** 17.32±2.26** 47.42±6.30** 对照组 58 7.32±1.14* 18.36±3.24* 15.45±2.15* 41.13±6.15* t — 6.74 5.12 4.64 5.52 P — < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 配对t检验: 与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01
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表 4 2组老年OP病人干预前后25OHD与BMD比较(x±s)
分组 n 25OHD/(nmol/L) BMD/(g/cm2) 腰椎L3~4 股骨颈 干预前 观察组 62 51.62±5.32 0.668±0.072 0.702±0.054 对照组 58 52.45±5.43 0.682±0.064 0.708±0.063 t — 0.85 1.12 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 随访12个月 观察组 62 68.45±4.36** 0.782±0.045** 0.815±0.032** 对照组 58 63.12±7.20** 0.724±0.036* 0.736±0.041* t — 4.94 7.76 11.81 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 配对t检验: 与干预前比较*P < 0.05, **P < 0.01
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