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镇静深度及深度镇静持续时间对ICU重症急性胰腺炎病人谵妄发生的影响

郑可欣 陈春蓉 徐禹 曹淼 田永明

引用本文:
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镇静深度及深度镇静持续时间对ICU重症急性胰腺炎病人谵妄发生的影响

    作者简介: 郑可欣(1990-), 女, 主管护师
    通讯作者: 田永明, arrontian@163.com
  • 基金项目:

    四川大学专职博士后研发基金 2018SCU12036

    吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金 320.6750.17570

  • 中图分类号: R657.51;R459.7

Effect of the depth of sedation and duration of deep sedation on occurrence of delirium in ICU patients with severe acute pancreatitis

    Corresponding author: TIAN Yong-ming, arrontian@163.com
  • CLC number: R657.51;R459.7

  • 摘要: 目的探讨急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人镇静深度及深度镇静持续时间对其发生谵妄的影响。方法回顾性分析接受治疗的SAP病人258例,以病人在ICU结束治疗作为研究终点,根据是否发生谵妄将病人分为谵妄组和非谵妄组,比较2组病人镇静深度及深度镇静时间。结果谵妄组镇静深度率及深度镇静持续时间均大于非谵妄组,差异均有统计学意义(P < 0.01)。结论ICU SAP病人镇静深度越深、深度镇静时间越长,其谵妄发生率也越高。
  • 图 1  ICU意识模糊评估流程

    表 1  2组一般资料的比较

    分组 n 年龄
    (x±s)/岁
    APACHE评分
    (x±s)/分
    谵妄组 78 58 20 46.46±14.65 19.60±6.40
    非谵妄组 180 114 66 49.78±15.68 20.28±6.33
    t 2.98 1.59 0.79
    P > 0.05 > 0.05 > 0.05
    △示χ2
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    表 2  2组病人镇静深度的比较[n;百分率(%)]

    分组 n > -4分 -5~-4分
    谵妄组 78 9(11.54) 69(88.46)
    非谵妄组 180 120(66.67) 60(33.33)
    χ2 66.15
    P < 0.01
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-08-29
  • 录用日期:  2021-09-02
  • 刊出日期:  2022-02-15

镇静深度及深度镇静持续时间对ICU重症急性胰腺炎病人谵妄发生的影响

    通讯作者: 田永明, arrontian@163.com
    作者简介: 郑可欣(1990-), 女, 主管护师
  • 四川大学华西医院 重症医学科, 四川 成都 610000
基金项目:  四川大学专职博士后研发基金 2018SCU12036吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金 320.6750.17570

摘要: 目的探讨急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人镇静深度及深度镇静持续时间对其发生谵妄的影响。方法回顾性分析接受治疗的SAP病人258例,以病人在ICU结束治疗作为研究终点,根据是否发生谵妄将病人分为谵妄组和非谵妄组,比较2组病人镇静深度及深度镇静时间。结果谵妄组镇静深度率及深度镇静持续时间均大于非谵妄组,差异均有统计学意义(P < 0.01)。结论ICU SAP病人镇静深度越深、深度镇静时间越长,其谵妄发生率也越高。

English Abstract

  • 急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急骤、影响脏器多,病死率高,是临床上常见的急腹症。因受自身疾病、环境因素和治疗因素的影响,病人容易出现烦躁不安、焦虑等不良情绪[1-2]。因此,镇静治疗成为SAP治疗过程中必要的手段。通过镇静治疗,可以降低病人疾病应激程度,消除或减轻不适感,减少耗氧量,是ICU尤其是机械通气病人的基本治疗措施[3]。然而相关研究[4-5]证实,镇静是ICU谵妄发生的独立危险因素。谵妄是一种急性神经系统疾病,其主要表现为意识状态改变、思维混乱、注意力不集中等,具有起病急和病情反复波动的特点,是ICU病人常见的并发症之一[6]。据报道,ICU病人谵妄发生率为16%~89%[7]。ICU谵妄危害性较大,不仅会导致ICU住院时间延长、机械通气时间延长,住院费用增加,病死率升高,还会引起病人后期认知功能障碍和执行功能损害[8]。鉴于此,本研究采用回顾性分析方法,探讨镇静深度及深度镇静持续时间对ICU SAP病人医院获得性谵妄的影响,现作报道。

    • 选择2015年11月至2018年3月于我院重症医学科的SAP的病人258例。根据病人是否发生谵妄,将其分为2组,谵妄组78例和非谵妄组180例。纳入标准:(1)入院时间 > 96 h;(2)APACHE评分 > 8分;(3)躁动-镇静评分为+1~-5;(4)家属同意本研究。排除标准:(1)入院后格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score,GCS) < 8分;(2)既往有颅内病变;(3)精神异常。2组病人在性别、年龄及APACHE等方面比较,差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性(见表 1)。

      分组 n 年龄
      (x±s)/岁
      APACHE评分
      (x±s)/分
      谵妄组 78 58 20 46.46±14.65 19.60±6.40
      非谵妄组 180 114 66 49.78±15.68 20.28±6.33
      t 2.98 1.59 0.79
      P > 0.05 > 0.05 > 0.05
      △示χ2

      表 1  2组一般资料的比较

    • RASS是临床上最为有效和可信的镇静深度评估工具,是由美国学者SESSLER等[9]于2002年编制,该评估表包括10个镇静等级,+4~+1分代表病人从“有攻击性”到“不安焦虑”的程度;0分代表病人“清醒平静”;-1~-5分代表病人从“昏昏欲睡”到“昏迷”的程度。此评估表操作简单,医护人员只需30~60 s就可以准确评估病人的镇静程度。SESSLER等[9]报道,RASS评分与Riker镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,SAS)、Ramsay评分、GCS均有很强的相关性,相关系数分别为0.78、0.78、0.79,评定者间信度为0.964。

    • CAM-ICU是ICU谵妄评估常用的工具,由美国ELY教授等[10]于2001年设计,其主要包括意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变、思维混乱四个方面,当病人同时出现意识状态和注意力改变,再加上意识和思维任意一条的变化,即表示有谵妄存在。该评估表灵敏度和特异度分别为91.8%~93.4%和87.7%~90.8%,评定者间信度为0.92[11]

    • 2组病人均给予咪达唑仑+丙泊酚+左旋右美托咪定镇静,再应用RASS评分表评估其镇静程度,若病人RASS评分 > -4分,继续CAM-ICU评估(每8 h一次);若病人RASS评分为-5~-4分,即镇静程度为深度,则暂缓CAM-ICU评估,记录为“无法评估”,当病人清醒后,复评RASS评分,继续CAM-ICU评估。CAM-ICU具体评估流程图见图 1

      图  1  ICU意识模糊评估流程

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 谵妄组病人深度镇静率高于非谵妄组,差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n > -4分 -5~-4分
      谵妄组 78 9(11.54) 69(88.46)
      非谵妄组 180 120(66.67) 60(33.33)
      χ2 66.15
      P < 0.01

      表 2  2组病人镇静深度的比较[n;百分率(%)]

    • 谵妄组病人镇静时间[(107.41±65.00)h,n=68]长于非谵妄组[(62.63±62.11)h,n=57)],差异有统计学意义(t=-3.91, < 0.01)。

    • SAP是一种病情凶险,并发症多,病死率极高的危重急腹症,随着全身炎症反应的发展,病人可出现低氧血症、急性呼吸窘迫综合征,进而出现呼吸困难症状。因此,机械通气是SAP病人重要的治疗手段。但机械通气常导致病人心理和生理不适,加上恶心呕吐、腹痛等症状容易让病人产生烦躁不安、愤怒情绪,故需镇静镇痛治疗。SAP病人入住ICU期间前期,病情危重,变化快,对此医生一般采取深度镇静达到心肺脑保护策略,以减轻病人应激反应,对降低氧耗和代谢,缩短机械通气时间具有重要意义[2-3]。但ICU镇静治疗必须把握好“度”,长时间大剂量使用镇静药物将会产生一系列较为严重的后果,如延长病人拔管时间,增加呼吸机相关性肺炎、院内死亡风险,还会诱发病人谵妄的发生[3, 12-13]。2013年美国“疼痛、躁动和谵妄管理指南”建议将病人处于安静状态且易被唤醒作为ICU镇静目标[14]。还有研究[15]指出,与深镇静相比,浅镇静可以使谵妄的发生率下降50%。本研究结果显示,谵妄组深度镇静多于非谵妄组,镇静时间长于非谵妄组,与SIEBER等[15-16]的研究结果一致。究其原因可能为[17]:(1)深度镇静可减少脑组织灌注量,导致脑功能异常,最终诱发谵妄;(2)深度镇静可增强中枢神经抑制效应,扰乱神经递质系统,导致谵妄的发生;(3)深镇静可通过增强γ-氨酪酸A受体功能,抑制海马细胞突触时程增强表达,从而影响学习和记忆等认知功能,诱发谵妄;(4)镇静时间过长,镇静药物在体内蓄积的时间过久,对中枢神经系统的抑制作用延长,以此诱发谵妄的发生。因此病人入住ICU后应动态评估病人是否需要镇静及镇静的深度,实行医护一体化的规范化的浅镇静,如果评估病人必须使用深度镇静且需要长时间的深度镇静,医生及护士在应及早的制定谵妄方案,以减少医院获得性谵妄的发生[18]

      综上所述,镇静深度越深、深度镇静时间越长,ICU SAP病人谵妄的发生率也越高。医护人员应重视胰腺炎病人镇静程度及镇静持续时间,正确判断病人病情,在不影响病人病情的前提下,实施规范化管理的浅镇静。

参考文献 (18)

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