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体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治疗的预后取决于卵巢反应性和卵母细胞质量，这两个因素既决定了产生优质胚胎的数量，也会影响最终的妊娠结局[1-2]。卵巢低反应(poor ovarian response, POR)是卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的病理状态，占IVF治疗周期的9%~30%不等，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低[3]。尽管使用了不同的治疗策略，但POR病人的临床妊娠率仍然很低。为此，临床上提出了多种治疗策略来改善这类问题。其中，生长激素(growth hormone, GH)被认为在生殖内分泌中发挥重要作用[4]。目前，GH辅助治疗已经取得较为广泛且深入的研究进展，然而临床结局优劣各异。有研究[5]表明，在POR人群中，合适的GH补充方案可显著提高IVF成功率。但亦有研究[6]提出，GH不能改善POR病人的妊娠结局。基于此，我们对POR病人的拮抗剂方案中GH联合治疗的疗效作一分析。现作报道。
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回顾性分析2018年1月至2019年6月在我中心接受IVF-ET治疗并采用拮抗剂方案的POR病人176例，按照是否应用GH分为应用GH组(GH+组)84例和不应用GH组(GH-组)92例。2组病人年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、子宫内膜厚度、基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)水平、Gn时间、Gn剂量等差异均无统计学意义(P > 0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男方年龄/岁 不孕时间/年 BMI/(kg/m2) 内膜厚度/mm 基础FSH/(pmol/L) Gn时间/d Gn剂量/支 GH+ 84 38.8±3.92 37.9±4.22 4.9±3.24 22.2±3.79 10.13±2.04 8.17±3.14 10.29±2.89 36.75±9.57 GH- 92 39.2±4.23 37.6±4.59 4.7±3.65 22.9±4.08 10.52±2.25 8.53±2.85 11.05±3.17 37.55±9.21 t — 0.65 0.45 0.38 1.18 1.20 0.80 1.66 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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GH联合拮抗剂方案行促排卵，第1天开始，每日皮下注射1.33 mg(4 IU) GH(Norditropin pen, Novo Nordisk, 丹麦)，直到人绒毛膜促性腺激素(hCG)日为止。hCG日后36~38 h取卵, 取卵日男方取精，采用密度梯度离心加上游法处理。IVF病人所得卵母细胞培养2~4 h加精；单精子显微注射病人卵母细胞培养4 h，行单精子显微注射操作。
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使用Vitrolife培养液(Vitrolife, 瑞典)进行体外培养。加精后17~19 h记录受精情况。培养至第3、5、6天分别进行胚胎评级，之后移植、冷冻或废弃。
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移植后给予黄体酮等黄体支持，移植后第14天检测血hCG，确定生化妊娠与否。移植后第35天，进行超声检查，确定是否临床妊娠。
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比较2组获卵数、MⅡ卵率、正常受精率、第3天可移植胚胎率、第3天优质胚胎率、囊胚形成率、优质囊胚率、临床妊娠率、种植率等指标。
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采用t检验和χ2检验。
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GH+组获卵数、第3天可移植胚胎率、囊胚形成率、临床妊娠率、种植率均高于GH-组(P < 0.05~P < 0.01)，2组MⅡ卵率、正常受精率、第3天优质胚胎率、优质囊胚率差异均无统计学意义(P > 0.05)(见表 2)。
分组 n 获卵数 MⅡ卵率 正常受精率 第3天可移植胚胎率 第3天优质胚胎率 囊胚形成率 优质囊胚率 临床妊娠率 种植率 GH+ 84 10.63±3.92 75.03(667/889) 77.65(587/756) 76.79(440/573) 19.20(110/573) 56.56(194/343) 24.35(47/193) 54.93(39/71) 34.81(47/135) GH- 92 7.76±2.23 73.94(525/710) 78.31(473/604) 71.40(327/458) 18.56(85/458) 48.45(125/258) 24.00(30/125) 38.67(29/75) 23.53(32/136) χ2 — 6.03* 0.24 0.09 3.88 0.07 3.89 0.01 3.88 4.18 P — < 0.01 > 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 *示t值 表 2 2组妊娠结局和妊娠相关指标比较(%)
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GH是一种191个氨基酸的单链多肽激素，由垂体前叶的长体细胞产生、储存和分泌[7]。GH参与人的生长和新陈代谢的过程[8]，并直接和间接参与生殖进程[9]。自1988年HOMBURG[10]首次使用GH辅助促性腺激素促进卵巢刺激以来，研究人员逐渐开始意识到GH在IVF治疗中的价值。研究表明，GH不仅与性别分化和青春期性成熟有关，而且与性腺类固醇生成[11]、配子生成[12-13]和卵母细胞成熟[14-15]有关。除了上述特性外，GH还可以改善小鼠在增殖和植入阶段子宫内膜的容受性[16]。IVF治疗的预后高度依赖于子宫内膜容受性和获取卵母细胞的质量[1-2]。
本研究针对POR病人，平均年龄39岁左右。拮抗剂方案是该人群的首选治疗方案[17]。我们发现，与未进行GH治疗的IVF-ET病人相比，接受GH治疗的病人其妊娠结局更为理想。但是，本研究的GH+组中2PN受精率和优质胚胎率均未得到改善。这些结果与FOLCH等[18-19]研究结论不一致。
我们认为，GH的主要作用是促进卵泡池中卵子的成熟，进而获取更多的MⅡ卵，最终能够形成相对较多的可利用胚胎。而由于体外培养环境的固有属性，可能无法很好地实现受精率的改善。同时，有研究[20]表明，卵泡液中较高浓度的GH可通过与特定位于卵母细胞表面的受体结合，从而促进卵母细胞发育和减数分裂。另外，GH在窦前卵泡的生长和分化中起重要作用，由于卵母细胞上存在胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)受体，GH还可能通过刺激IGF-Ⅰ来促进次级卵母细胞的发育。此外，除了卵母细胞的成熟外，GH还能够刺激小窦卵泡迅速发育[21-22]。这些数据表明GH能够在各个阶段影响卵母细胞成熟发育[23]。这些结论与我们的实验结果不谋而合。
同时，GH对于改善妊娠结局的作用还可能存在于其他方面。有研究[24-25]表明，GH受体存在于早期胚胎中，GH可以改善2细胞期、早囊胚期和孵化囊胚期的胚胎质量。本实验中，GH+组各个时期的优质胚胎率相较GH-组高，但是差异并无统计学意义，可能是由于本研究的受试对象是POR人群，获卵数相对较少，所以数据结果上并未体现出改善。后续可能会将GH联合疗法应用到更多的治疗方案中，追踪各个参数的统计变化，以便更为全面地理解和掌握GH的作用和意义。
此外，有研究表明，向小鼠注射GH可在增殖期增加子宫内膜相关因子(例如VEGF、EGF和IGF-1)的表达。同时，在植入阶段，诸如白血病抑制因子，整合素αvβ3和基质金属蛋白酶-9等因子显著增加[26]。另有研究[27]表明，雌激素需要IGF的支持和激活，以促进子宫内膜细胞的核分裂，同时促进子宫内膜腺体、血管和间质的增殖，进而增加子宫内膜厚度，改善内膜质量，这是维持早期妊娠所必需的。在我们的研究中，子宫内膜厚度并没有显著改善，可能是由于受试对象平均年龄较大。根据现有数据，GH的分泌与年龄直接相关。在青春期后，GH的分泌会随着年龄的增长而减少，使子宫内膜质量恶化，最终导致生育困难[28]。
本次研究尚存在局限性以及不足。由于本中心规模所限，每年约行IVF周期数在1 800左右，因此样本量尚存在上探空间；本研究控制其他变量，着重对不同分组下胚胎实验室各项配子及胚胎参数进行统计分析，缺少细胞水平、分子水平的机制研究。随着我中心规模扩大，以及配套分子实验室的建立，相信后续的研究会更加地系统和全面。
综上，针对IVF-ET中卵巢反应性较差的高龄人群，应用GH联合拮抗剂方案，有助于增加病人的获卵数，提高可移植胚胎率，改善妊娠结局。
生长激素联合拮抗剂方案对卵巢低反应人群IVF-ET妊娠结局的作用
Effect of growth hormone combined with antagonist regimen on pregnancy outcomes in IVF-ET patients with low ovarian response
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摘要:
目的探讨卵巢低反应(poor ovarian response, POR)病人接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治疗时，应用生长激素(growth hormone, GH)联合拮抗剂方案对妊娠结局的影响。 方法回顾性分析接受IVF-ET治疗并采用拮抗剂方案的POR病人176例临床资料，按照是否应用GH分为应用GH组(GH+组)84例和不应用GH组(GH-组)92例。比较2组获卵数、MⅡ卵率、正常受精率、第3天可移植胚胎率、第3天优质胚胎率、囊胚形成率、优质囊胚率、临床妊娠率、种植率等指标。 结果GH+组获卵数、第3天可移植胚胎率、囊胚形成率、临床妊娠率、种植率均高于GH-组(P < 0.05~P < 0.01)，2组MⅡ卵率、正常受精率、第3天优质胚胎率、优质囊胚率差异均无统计学意义(P > 0.05)。 结论GH联合拮抗剂方案有助于改善POR人群IVF-ET妊娠结局。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of the growth hormone(GH) combined with antagonist regimen on pregnancy outcome in poor ovarian response(POR) patients treated with fertilization-embryo transfer(IVF-ET) in vitro. MethodsThe clinical data of 176 POR patients treated with IVF-ET were retrospectively analyzed, and the patients were divided into the GH group(GH+ group, 84 cases) and non-GH group(GH- group, 92 cases) according to whether GH was used or not. The egg number, MⅡ egg rate, normal fertilization rate, day 3 transferable embryo rate, day 3 high quality embryo rate, blastocyst formation rate, high quality blastocyst rate, clinical pregnancy rate and implantation rate were compared between two groups. ResultsThe egg number, daybryo rate, blastocyst formation rate, clinical pregnancy rate and implantation rate in GH+ group were higher than those in GH- group(P < 0.05 to P < 0.01).The differences of MⅡ egg rate, normal fertilization rate, high quality embryo rate on day 3 and high quality blastocyst rate between two groups were not statistically significant(P > 0.05). ConclusionsThe GH combined antagonist regimen is helpful for improving IVF-ET pregnancy outcomes in the POR patients. -
Key words:
- fertilization-embryo transfer /
- poor ovarian respone /
- growth hormone
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表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男方年龄/岁 不孕时间/年 BMI/(kg/m2) 内膜厚度/mm 基础FSH/(pmol/L) Gn时间/d Gn剂量/支 GH+ 84 38.8±3.92 37.9±4.22 4.9±3.24 22.2±3.79 10.13±2.04 8.17±3.14 10.29±2.89 36.75±9.57 GH- 92 39.2±4.23 37.6±4.59 4.7±3.65 22.9±4.08 10.52±2.25 8.53±2.85 11.05±3.17 37.55±9.21 t — 0.65 0.45 0.38 1.18 1.20 0.80 1.66 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 
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表 2 2组妊娠结局和妊娠相关指标比较(%)
分组 n 获卵数 MⅡ卵率 正常受精率 第3天可移植胚胎率 第3天优质胚胎率 囊胚形成率 优质囊胚率 临床妊娠率 种植率 GH+ 84 10.63±3.92 75.03(667/889) 77.65(587/756) 76.79(440/573) 19.20(110/573) 56.56(194/343) 24.35(47/193) 54.93(39/71) 34.81(47/135) GH- 92 7.76±2.23 73.94(525/710) 78.31(473/604) 71.40(327/458) 18.56(85/458) 48.45(125/258) 24.00(30/125) 38.67(29/75) 23.53(32/136) χ2 — 6.03* 0.24 0.09 3.88 0.07 3.89 0.01 3.88 4.18 P — < 0.01 > 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 *示t值
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