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体温作为生命的基本体征，位于五大生命体征之首，正常情况下，人体通过下丘脑体温调节中枢将核心温度维持在37 ℃左右，稳定的体温是保障人体正常新陈代谢及生命活动的必要条件之一，非控制性的体温过低、过高均可引起机体内环境紊乱，甚至危及生命安全。由于手术室特殊的低温环境、麻醉药物引起的体温调节障碍、皮肤消毒液蒸发带走大量热量、手术操作致使机体固有热量流失的增加、输注室温液体等，容易导致围手术期病人出现低体温(核心温度<36 ℃)现象[1]。有研究[2]报道，术中低体温发生率可高达50%~70%。轻度低体温，机体代谢减慢，耗氧量减少，对损伤的耐受力增强[3]; 但严重持久的低体温可导致病人免疫功能下降、凝血功能障碍、药物代谢周期延长、切口感染风险增加等并发症的发生。因此，关注围手术期低体温，采取有效保温管理，预防或减轻围手术期低体温，对病人安全至关重要。本研究旨在分析综合保温管理对脊柱后路手术病人全麻围手术期低体温、应激反应及并发症的影响。现作报道。
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选择2018-2020年我院收治的全身麻醉下行脊柱后路手术病人60例，经医院伦理委员会批准(2018-02)。纳入标准：对本研究知情同意，相关知情同意书签订齐全；均采用全身麻醉；均实施脊柱后路手术；手术时间>1.5 h；术前皮肤完整等。排除标准：存在糖尿病、肝肾疾病、免疫系统异常、凝血功能障碍、全身炎性疾病、术前压力性损伤等。按手术时间顺序分为常规组和综合组，各30例。2组病人一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 体质量指数/ (kg/m2) 手术方式 内固定 减压 取内固定 常规组 30 13 17 56.13±10.95 20.12±2.09 22 4 4 综合组 30 16 14 54.60±10.91 19.89±1.11 24 3 3 χ2 — 0.60 0.54* 0.53# 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值；#示t′值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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2组手术均在百级净化手术间进行，巡回护士负责保温措施的实施，并与洗手护士、麻醉医师共同核对确认。常规组采用常规保温管理，即在病人入室前30 min将手术间温度设置为23 ℃，直至病人出手术室；静脉输注液、聚维酮碘均为室温(23 ℃)；病人非手术区覆盖手术毯。
综合组采用综合保温管理，即设置时段性室温，手术切皮前(病人入室前、麻醉诱导、皮肤消毒、铺单)手术间温度设置为26 ℃，手术开始时将手术间温度调低至23 ℃，开始缝皮时再将手术间温度调高至26 ℃；聚维酮碘放入恒温箱加热至37 ℃再使用，尽量缩短皮肤消毒时间；静脉输注液除特殊药品、血制品外，均放入恒温箱加热至37 ℃，库存血提前复温，使用输液管加温器保障温化液体在输注过程中温度的稳定，一些不能放入恒温箱加热的液体、血浆代用品等，也可以得到加温；病人非手术区覆盖升温毯；缝至皮下时，通知病区开始准备病房相关保温工作。
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(1) 手术基本情况：病人术中失血量、术中输液量、苏醒时间、出手术室时间。(2)手术不同时段核心温度：病人入室时、气管插管后、切皮后1 h和手术结束时的鼓膜温度。(3)应激反应指标：病人术前、术终即刻采集静脉血，测定血糖(GLU)和C反应蛋白(CRP)水平。(4)术后并发症：病人术后寒战、低体温、压力性损伤、切口感染等情况。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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综合组病人的术中失血量、输液量均明显少于常规组(P<0.01)，苏醒时间、出手术室时间均明显短于常规组(P<0.01)(见表 2)。
分组 n 术中失血量/mL 术中输液量/mL 苏醒时间/min 出手术室时间/min 常规组 30 392.21±19.29 2 497.07±127.61 33.18±3.21 44.22±4.32 综合组 30 328.17±24.21 2 019.18±178.39 18.24±2.28 26.18±4.19 t — 11.33 11.93 20.78 16.42 P — <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 表 2 2组病人手术基本情况比较(x±s)
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2组病人入手术室时和气管插管后的核心温度差异均无统计学意义(P>0.05)。切皮后1 h和手术结束时，综合组病人核心温度均明显高于常规组，且常规组病人切皮后1 h和手术结束时的核心体温均较入室时和气管插管后明显降低(P<0.01)，而综合组病人各时段核心体温间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 入室时 气管插管后 切皮后1 h 手术结束时 F P MS组内 常规组 30 36.72±0.46 36.62±0.24 36.07±0.33##△△ 35.89±0.42##△△ 35.87 <0.01 0.138 综合组 30 36.71±0.58 36.69±0.47 36.66±0.39 36.72±0.28 0.11 >0.05 0.197 t — 0.07 0.73* 6.32 9.00* — — — P — >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 — — — *示t′值；q检验：与入室时比较##P<0.01，与气管插管后比较△△P<0.01 表 3 2组病人手术不同时段核心温度比较(x±s; ℃)
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术前2组病人GLU、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组病人GLU、CRP水平均明显升高，但综合组均明显低于常规组(P<0.01)(见表 4)。
分组 n GLU/(mmol/L) CRP/(ng/L) 术前 常规组 30 5.01±0.41 6.20±1.05 综合组 30 5.04±0.38 6.17±1.03 t — 0.29 0.11 P — >0.05 >0.05 术终即刻 常规组 30 7.31±0.87## 86.35±7.01## 综合组 30 5.51±0.54## 46.59±4.64## t — 9.62* 25.91* P — <0.01 <0.01 *示t′值；组内配对t检验：##P<0.01 表 4 2组病人围手术期应激反应指标比较(x±s)
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综合组病人术后压力性损伤1例；常规组病人寒战3例，低体温3例，压力性损伤2例，切口感染1例。综合组病人术后并发症总发生率为3.33%(1/30)，明显低于常规组的30.00%(9/30)(χ2=7.68，P<0.01)。
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行脊柱后路手术病人多施行全身麻醉，往往手术时间长，体腔暴露久，失血多，补液多，从而易出现低体温现象。据报道[4]，在无防护状态下，全身麻醉后1 h，病人体温可下降1~3 ℃；输入1 000 mL常温液体，病人体温可下降0.3 ℃；输入200 mL 4 ℃库存血，病人体温可下降0.25 ℃。非控制性低体温可导致病人出现一系列应激反应及并发症，如抑制凝血功能，血小板功能减弱，凝血物质活性降低，术中出血量增加[5]；减慢药物代谢，病人苏醒时间延长；影响内分泌系统，引起GLU、CRP水平升高；改变血流动力学，受压处血氧供应减少，皮肤抵抗力下降，易发生压力性损伤[6-7]；抑制机体免疫功能，调节性血管持久收缩，组织灌注不足，手术部位感染风险增加[8]；下调寒战反应阈值，致使寒战等。持续低体温下，应激反应和并发症往往又互为因果，增加术中和术后风险[9]，因此，对脊柱后路全麻手术病人加强围手术期体温管理有重要意义。
本研究中，病人均采用全身麻醉，均为俯卧位，手术时间均>1.5 h。常规组采用被动保温管理：维持手术间温度23 ℃+非手术区加盖分段式手术毯；综合组采用主动保温管理：时段性室温+皮肤消毒液加热+静脉输注液加热+充气升温毯。有文献[10]报道，一层覆盖物只能减少30%热量的损失，且增加覆盖物层数损失的热量不会随之减少，因此，常规组采取的措施相对局限而简单。而综合组采用由内到外4种保温管理。相关研究[11]表明，联合应用输液加温器输入预热37 ℃左右的液体，可避免体温降低；向翠萍等[12]研究认为，时段性室温+充气加温护理利于维持体温恒定；于美华等[13]研究显示，将皮肤消毒液聚维酮碘加热到37 ℃，既能提高消毒效果，又可以减少冷刺激。马吉宁等[14]报道，应用冲洗液与充气式温毯机联合加温可取得良好效果。本研究采用的相关保温措施安全有效，符合中华护理学会手术室护理专业委员会编制的2020版《手术室护理实践指南》相关指导建议。
本研究结果显示，从气管插管后到手术结束时，常规组病人核心体温下降明显(P<0.01)，而综合组病人核心体温相对比较稳定(P>0.05)，且切皮后1 h和手术结束时均高于常规组(P<0.01)，提示多模式综合保温管理可有效维持病人核心温度的稳定。此外，综合组病人术中失血量、输液量均明显少于常规组，苏醒时间、出手术室时间均明显短于常规组，提示综合保温管理有利于病人恢复，减轻其经济负担。而术前2组病人GLU、CRP均在正常范围且差异无统计学意义，术后2组病人GLU、CRP水平均升高，但综合组明显低于常规组，提示手术期间有效的保温管理，虽不能完全避免应激反应，但有助于减轻应激反应程度，帮助病人平稳渡过围手术期，与杨丽萍等[15-16]研究结果一致。本研究中，常规组共9例病人发生术后并发症，综合组仅有1例压力性损伤，考虑与病人自身存在的高危压疮风险因素密不可分，手术时间5.5 h、特殊体位(全身麻醉下俯卧位)、内固定时施加的外作用力等，致使病人压力性损伤的发生。2组病人术后并发症发生率差异有统计学意义，表明综合保温管理可降低病人风险指数，提高手术安全性，加快病人康复，节省医疗卫生资源，与加速康复外科理念相契合[17]。
综上，对脊柱后路手术病人围手术期采用综合保温管理，可有效稳定病人术中核心体温，减少术中出血量、输液量，缩短病人苏醒及出手术室时间，减轻手术应激反应，降低术后并发症发生率。本研究鉴于条件局限，观察指标不够全面，研究设计还存有不足，有待下一步大样本深入研究。
综合保温管理在脊柱后路手术病人围手术期的应用效果
Application effects of the perioperative comprehensive thermal insulation management in patients treated with posterior spinal surgery
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摘要:
目的分析综合保温管理对脊柱后路手术病人围手术期低体温、应激反应及并发症的影响。 方法选择全身麻醉下行脊柱后路手术病人60例，按手术时间顺序分为常规组和综合组，各30例。常规组采用维持手术间温度23℃+非手术区域加盖分段式手术毯；综合组采用时段性室温+皮肤消毒液加热+静脉输注液加热+充气升温毯。记录病人术中失血量、术中输液量、病人苏醒时间、出手术室时间，入手术室时、气管插管后、切皮后1 h、手术结束时的核心温度，术后血糖(GLU)和C反应蛋白(CRP)水平及寒战、低体温、压力性损伤、切口感染发生情况。 结果综合组病人术中失血量、输液量均明显少于常规组(P<0.01)，苏醒时间、出手术室时间均明显短于常规组(P<0.01)。2组病人入手术室时和气管插管后的核心温度差异均无统计学意义(P>0.05)；切皮后1 h和手术结束时，常规组核心温度均明显低于综合组(P<0.01)。术前2组病人GLU、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组病人GLU、CRP水平均明显升高，但综合组均明显低于常规组(P<0.01)。综合组病人术后并发症总发生率为3.33%，明显低于常规组的30.00%(P<0.01)。 结论脊柱后路手术病人围手术期采用综合保温管理，可有效稳定病人术中核心体温，减少术中出血量、输液量，缩短病人苏醒及出手术室时间，减轻手术应激反应，降低术后并发症发生率。 Abstract:ObjectiveTo analyze the effects of comprehensive thermal insulation management on the perioperative hypothermia, stress response and complications of patients treated with posterior spinal surgery. MethodsSixty patients treated with posterior spinal surgery under general anesthesia were divided into the conventional group and comprehensive group(30 cases in each group)according to theorder of operation time.In the conventional group, the operating room temperature was maintained at 23 ℃, and the non-operating area was covered with a segmented surgical blanket.In the comprehensive group, the periodic room temperature, skin disinfectant heating, intravenous infusion heating and inflatable heating blanket were adopted.The intraoperative blood loss, intraoperative infusion volume, waking up time, leaving the operating room time, core temperature at the time of entering the operating room, endotracheal intubation, after 1 h of skin resection and end of the operation, postoperative levels of blood glucose(GLU) and C reactive protein(CRP), and occurrence of shivering, hypothermia, pressure injury and wound infection in two groups were recorded. ResultsThe intraoperative blood loss and infusion volume of patients in comprehensive group were significantly less than those in conventional group(P<0.01), and the time of awakening and leaving the operating room in comprehensive group were significantly shorter than those in conventional group(P<0.01).There was no statistical significance in the core temperature between two groups at entering the operating room and after endotracheal intubation(P>0.05).The core temperature in conventional group at 1 h after skin excision and the end of operation were significantly lower than that in comprehensive group(P<0.01).There was no statistical significance in the levels of GLU and CRP between two groups before operation(P>0.05).The levels of GLU and CRP in two groups significantly increased after operation, but which in the comprehensive group were significantly lower than those in the conventional group(P<0.01).The total incidence rate of postoperative complications in the comprehensive group was 3.33%, which was significantly lower than that in conventional group 30.00%(P<0.01). ConclusionsThe perioperative comprehensive thermal insulation management for patients treated with posterior spinal surgery can effectively stabilize their intraoperative core body temperature, reduce the intraoperative blood loss and transfusion volume, shorten the time of patients waking up and leaving operating room, relieve the surgical stress response, and reduce the incidence of postoperative complications. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 体质量指数/ (kg/m2) 手术方式 内固定 减压 取内固定 常规组 30 13 17 56.13±10.95 20.12±2.09 22 4 4 综合组 30 16 14 54.60±10.91 19.89±1.11 24 3 3 χ2 — 0.60 0.54* 0.53# 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值；#示t′值 
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表 2 2组病人手术基本情况比较(x±s)
分组 n 术中失血量/mL 术中输液量/mL 苏醒时间/min 出手术室时间/min 常规组 30 392.21±19.29 2 497.07±127.61 33.18±3.21 44.22±4.32 综合组 30 328.17±24.21 2 019.18±178.39 18.24±2.28 26.18±4.19 t — 11.33 11.93 20.78 16.42 P — <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
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表 3 2组病人手术不同时段核心温度比较(x±s; ℃)
分组 n 入室时 气管插管后 切皮后1 h 手术结束时 F P MS组内 常规组 30 36.72±0.46 36.62±0.24 36.07±0.33##△△ 35.89±0.42##△△ 35.87 <0.01 0.138 综合组 30 36.71±0.58 36.69±0.47 36.66±0.39 36.72±0.28 0.11 >0.05 0.197 t — 0.07 0.73* 6.32 9.00* — — — P — >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 — — — *示t′值；q检验：与入室时比较##P<0.01，与气管插管后比较△△P<0.01
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表 4 2组病人围手术期应激反应指标比较(x±s)
分组 n GLU/(mmol/L) CRP/(ng/L) 术前 常规组 30 5.01±0.41 6.20±1.05 综合组 30 5.04±0.38 6.17±1.03 t — 0.29 0.11 P — >0.05 >0.05 术终即刻 常规组 30 7.31±0.87## 86.35±7.01## 综合组 30 5.51±0.54## 46.59±4.64## t — 9.62* 25.91* P — <0.01 <0.01 *示t′值；组内配对t检验：##P<0.01
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