收集2019-2020年在我科行胸腔镜解剖性亚肺叶切除术治疗的单发肺小结节病人90例的临床资料，其中男33例，女57例。34例行肺亚段切除术(亚段组)，包括单亚段切除、联合亚段切除和联合肺段+亚段切除；56例行肺段切除术(肺段组)，包括单肺段切除和联合肺段切除。纳入标准：(1)单发肺结节，直径≤2 cm周围型肺癌及CT显示结节磨玻璃成分≥50%；(2)肺功能差、或合并其他重大疾病不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。排除标准：(1)中转开胸或扩大切除病灶；(2)肺支气管或纵膈淋巴结有转移；(3)术中或术后病理为良性结节。2组病人年龄、性别、吸烟史及结节直径差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。本研究经医院伦理审查委员会批准通过，病人均知情同意。

所有病人术前均行常规血生化、心电图、胸部增强薄层CT(扫描层厚0.6 mm，重建层厚1 mm)、肺功能、肝胆胰脾及肾上腺彩超、对于可疑混杂磨玻璃结节病人术前行头颅核磁共振成像、核素骨显像扫描检查排除远处转移，影像资料导入三维可视化医学诊断图像处理软件。

对于位置较深或位于相邻肺段间交界区域的结节，基于术前薄层CT及三维重建支气管、血管的解剖构象，确定深部肺结节所处肺段及分属亚段位置，预估安全边距，视情况选择术前三维重建定位或CT引导下Hookwire定位方法，以利于术中肺结节的位置的指导，缩短手术时间。

所有病人均静脉全麻下行双腔气管插管健侧肺通气，消毒铺巾固定。手术在卡尔-史托斯高清腔镜系统监视下完成。采用双切口或单切口法：腔镜观察孔取腋中线第7~8肋间，主操作孔取腋前线第4~5肋间，根据术前3D-CTBA规划，采用电凝钩、超声刀联合双关节腔镜下器械进行解剖分离靶段肺动脉、支气管及相关段内静脉，根据情况使用Echelon flex切割闭合器或4、7号丝线结扎切断。采用“改良膨胀萎陷法”，游离处理靶段动脉和支气管后，病人行纯氧双肺通气至病人肺组织完全膨胀，再改为健侧单肺通气，等待约10~15 min后正常肺组织萎陷呈暗红色，预切除靶段膨胀呈粉红色，出现膨胀萎陷交界线，即确定为肺段/亚段段间交界面，用电凝钩完成段间标记，采用“开门技术”^[6]处理段间平面，使用超声刀或电钩沿段间静脉从段门根部向远端解剖分离膨胀萎陷交界面，不过多分离段门两侧的外周肺段间交界面，形成一个外口小、中央宽广的“工作面”，利用直线切割闭合器打开两侧的段间界面(开门)，如剩余的段间肺组织依然很厚，可继续向远端分离拓展“工作面”，如剩余交界线的弧度依然很大，可继续“开门”，一直分离至肺实质外约1/3，使用缝合器处理剩余的段间肺组织，此方法类似于“立体降维法”^[7]；改双肺通气，检查漏气情况，若有明显漏气时需则行小的支气管残端缝合处理、萘维覆盖创面等措施。亚段切除步骤同肺段切除，但亚段血管及支气管为段的分支，走行更为复杂，需精细识别并精确分离相关分支。将切下的手术标本送快速病理检查，如为原位腺癌(AIS)或微浸润腺癌(MIA)则行N1、N2淋巴结采样并送常规病理，如为浸润性腺癌则视情况行肺叶切除+系统性淋巴结清扫。

收集病人一般资料(性别、年龄、吸烟史、肿瘤直径、肿瘤位置)、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后拔管时间、术后住院时间、术后并发症(持续漏气>3 d、痰中带血、胸腔积液)、标本切缘距离、病理诊断、TNM分期、Ⅰ期切除淋巴数量及转移情况等。所有病人均于术后2周、3个月及之后每6个月进行门诊随访。肺癌分期标准采用国际抗癌联盟(UICC)第8版肺癌TNM分期。

采用t检验和χ²检验。

2组病人均在胸腔镜下顺利实施解剖性亚肺叶切除术，术中无中转开胸，术后30 d内无死亡病例。亚段组病人切除亚段数、术中出血量、标本切缘距离均明显少于肺段组(P < 0.01)，2组手术时间、术后胸腔引流量、术后置管时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

2组病人术后并发症、病理诊断、TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)，亚段组Ⅰ期切除淋巴结站数明显少于肺段组(P < 0.01)(见表 3)。2组术后随访期间均无肿瘤复发及转移。

虽然肺癌外科治疗标准术式仍为肺叶切除及系统性淋巴结清扫术^[5]，但随着胸外科医生微创外科意识的提升，以磨玻璃结节为主的肺小结节的治疗现已成为关注焦点，对于结节直径不超过2 cm的cT1N0M0非小细胞肺癌，越来越多的研究者开始思考亚肺叶切除对早期微小病变及磨玻璃影进行外科处理的可行性。NOMORI等^[8]团队数据表明，相较于肺叶切除术，亚肺叶切除术不仅保留了肺叶，而且增加了同侧非手术肺叶的功能；MOON等^[9]研究发现，接受肺叶切除术和亚肺叶切除术的病人在5年生存率方面无显著差异。美国国立综合癌症网(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》将解剖性肺段切除作为肺癌推荐手术方式之一，结合NCCN指南及专家共识，目前肺段切除的推荐适应证为：(1)肺功能储备较差或合并其他疾病而不能耐受肺叶切除术者；(2)周围型肺癌肿瘤直径≤2.0 cm且满足以下条件之一者，①单纯原位癌，②CT检查提示≥50.0%磨玻璃样成份，③影像学检查提示肿瘤直径倍增周期≥400 d；(3)术中冰冻病理提示为AAH、AIS、MIA和贴壁生长为主的腺癌，并且能保证有效切缘；(4)术中淋巴结采样冰冻病理为阴性^[10-11]。

但对于胸外科医生来说，肺结节的位置对于手术方式的选择尤为重要，肺结节若位于一个肺段中心位置，解剖性肺段切除术可以达到安全的手术切缘。临床实际工作中，肺结节的生长位置并不单一^[12]。HORINOUCHI等^[13]通过CT测量了135例外周型pT1N0M0期肺癌，发现35%的结节并不完全位于单一肺段。据统计学数据分析，单一肺段占比为48.9%，联合肺段及扩大肺段占比51.1%^[14]。陈亮等^[6]提出“肺段间结节”概念，肺段间结节是一种位于一个肺段的边缘或在相邻两肺段之间特殊部位的肺结节。尽管我们可以在普通CT影像上发现这类结节，但难以确定结节处于哪个肺段。三维CT支气管血管成像可以根据结节所处位置的血管、支气管走行，判断需要切除和离断的血管，并根据结节与段间静脉的密切程度精确判断结节靶段归属，实现结节精准定位^[15]。临床将肺段间结节的定义为肺结节与相关段间静脉的最近距离≤肺结节直径^[16]，这类结节因要考虑肿瘤切除达到安全边距的要求，行扩大肺段切除, 这就使肺组织的切除面积显著增加，如把肺解剖单元以亚段为标准，肺段也可看做数个亚段的联合，以肺亚段来进行手术规划，并根据三维重建结果，确定需要离断的亚段动脉、支气管和段间静脉，从而实现以肺结节为中心的临近亚段组合切除，可以保证切除肺组织更少。

本研究结果显示，亚段组与肺段组在切除亚段数方面差异有统计学意义，提示在单发肺小结节的治疗中，实施肺亚段切除能更大程度保留病人肺功能。但准确找到病灶之外，是否能保证足够的手术切缘仍然是重要问题。MOHIUDDIN等^[17]研究发现，切缘距离肿瘤结节达到15 mm可显著降低局部复发的风险，15 mm以上无额外获益的证据。目前普遍接受的观点是肺段手术切缘应距离肿瘤结节>2 cm或至少大于肿瘤最大直径^[18]。本研究中，肺段组及亚段组标本手术切缘距离差异具有统计学意义。虽然肺段组标本切缘要大于亚段组，但肺段组及亚段组均能保证手术切缘距离肿瘤结节>2 cm或至少大于肿瘤最大直径，可以证明亚段组也可以获得安全的手术切缘。

当然实施亚段切除也存在一定的局限性，一方面，由于肺亚段切除术主要处理肺段间、亚段间平面的早期肺癌，因此不仅需要对于肺小结节严格筛选，更需依赖术前对于肺小结节的准确定位，以防止术中病灶的遗漏；另一方面，从手术操作难度来看，肺亚段所属血管和支气管走行更为复杂，也存在变异及畸形^[19]，不仅需要术前精确的三维重建技术，而且在手术过程中病变部定位解剖结构分离、手术操作和术者间配合难度加大。本研究中，亚段组手术时间略大于肺段组，但差异无统计学意义，但这也提示实施亚段手术对手术医生的外科经验及解剖学技能会是较大的挑战。

本研究中，还值得关注的一项指标是亚段组术中出血量与肺段相比差异具有统计学意义。这体现了在实施肺亚段切除术的术中安全性，一方面，亚段切除术切除肺组织更少，也因此有更小的肺内创面；另一方面，也与操作者的技术水平相关，亚段需处理的血管支气管属于段的分支，无论是否发生术中血管意外损伤，对于术中止血相对而言更为方便，这些均可能是亚段组术中出血较少的原因之一。在处理段间静脉方面，胸腔镜下肺亚段切除术仅需切除相关亚段的段间静脉，最大程度减少对静脉回流的影响，使保留的肺组织功能更为接近生理状态；联合肺段或扩大肺段切除术需要完全离断段间静脉，对切缘处的肺段静脉回流有一定程度影响^[20]。

此外，本研究中，亚段组胸腔引流量、拔管时间、术后住院时间、并发症发生率与肺段组相比差异均无统计学意义，2组Ⅰ期切除淋巴结站数差异有统计学意义。对于淋巴结的清扫范围和程度，KATO等^[21]2017年报道了该中心自2006-2016年实施的95例亚段切除术资料，均未发现肺门淋巴结转移。本研究中2组均为磨玻璃成分为主单发肺小结节，分期均相对较早，对于Ⅰ期非小细胞肺癌，其中亚段组共17例，肺段组共31例，因此在有术中快速病理诊断的条件下，可根据实际情况对早期肺癌行淋巴结采样并清扫，从而减少淋巴漏等相关并发症的发生，缩短术后住院时间，同时这也对术中冰冻病理及术后病理诊断的一致性提出了极高的要求。

综上，实施亚段切除术是安全有效的，在3D-CTBA血管及支气管重建下解剖性切除数个分属不同肺段的相邻亚段能在保证切缘前提下切除更少的肺组织，可用于早期非小细胞肺癌的治疗。但本研究因严格的指征使得选择样本量过小，随访时间相对较短，关于对病人5年生存率及术后肺功能的数据收集及比较未能完成，在今后研究中还需进一步完善。