选取2015年10月至2018年9月入住我院行胸腹腔镜联合下食管癌根治术治疗的病人66例，其中女24例，男42例；年龄49~73岁；采用随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(36例)。观察组采用T型全机械侧侧吻合治疗，对照组采用颈部管状吻合。所有病人均进行胸腹部增强CT扫描、消化道内镜检查、上消化道造影检查，确定病理结果及术前分期。纳入标准^[7]：(1)胃镜病理诊断为食管鳞状细胞癌；(2)病变位置为胸中、上段食管；(3)术前病理分期低于Ⅲ期；(4)有完整的随访资料。排除标准：(1)合并有严重的呼吸、循环系统疾病者；(2)合并有其他部位肿瘤疾病者；(3)Ⅲ期以上病人；(4)合并有其他严重疾病者。本研究均征得家属同意并经我院伦理委员会批准。

对病人进行术前评估，无明显手术禁忌证，可耐受手术。进行胸腹腔镜联合下食管癌根治术。使用胸腔镜游离食管并清扫相应淋巴结，腹腔镜游离胃，左侧颈部胸锁乳突肌内侧缘切口游离出颈段食管，并对病人的左颈部淋巴结进行清扫，于颈部离断食管并做腹部正中切口将胃牵出行管状胃制作，最后将管胃由左侧颈部牵出，于左侧颈部行食管-胃吻合。

采用食管胃颈部管状吻合方式，先行离断胸段食管，后将食管后壁与胃后壁间断缝合进行加固，把24 mm的管状吻合器钉砧置入离断的胸部食管内，于管状胃的顶部开口，置入吻合器。吻合完成后对食管的吻合壁仔细检查，必要时进行间断缝合使其牢固，将吻合口放入食管床内^[8]。

T型全机械侧侧吻合，在颈部先行离断胸段食管，在管状胃的后壁切开所有切层开窗，使用60 mm的直线切割缝合器逐层缝合，牵引两侧钉角，对吻合口前壁进行吻合，吻合口最后形成T字形。吻合初步完成后仔细检查并对前壁间断缝合和包埋，将吻合口置入食管床内^[8]。

术后病人均留置胃肠减压及十二指肠营养管，术后第1天给予静脉营养支持，常规预防感染、抑制胃酸等对症支持治疗。术后第2天给予整蛋白型肠内营养剂(粉剂)500~1 000 mL行肠内营养，此后逐渐增加肠内营养用量同时逐渐停用静脉营养。补充钾、纳等电解质，定期监测，避免电解质紊乱。定期伤口清洁换药，观察颈部伤口及纵隔引流管情况，术后1周复查上消化道造影，观察吻合口愈合情况及胃肠道排空情况。若无明显吻合口瘘、狭窄及胃肠道排空障碍，则调整经口进食(流食、半流食到普食)并逐步拔除各引流管(纵隔引流管、胸引管、胃管、十二指肠营养管)。所有病人均完成术后随访，观察期内无死亡病例，术后1个月到门诊复查上消化道造影，术后半年门诊复查电子胃镜。

观察2组术中吻合时间、术中出血量、术后1个月吻合口瘘、术后6个月吻合口狭窄及术后6个月食管胃反流发生情况。颈部吻合口瘘评定标准：(1)颈部切口红肿或渗液增多，渗液呈淡咖啡色消化液样并伴有臭味；(2)颈部切口有肠内营养液、食物残渣或气体溢出；(3)消化道造影检查明确发现有造影剂经吻合口渗漏。吻合口狭窄评定标准：随访病人手术后半年内胃镜检查情况，如胃镜下显示吻合口直径 < 10 mm，并有进食困难或梗噎感，可临床上诊断为吻合口狭窄。食管胃反流评定标准：(1)病人出现呃逆、反酸、烧心等症状；(2)半年内胃镜检查显示存在食管反流；(3)上消化道造影可见造影剂反流情况。

采用t检验和χ²检验。

2组病人年龄、性别、肿瘤部位及TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。围手术期内2组病人无死亡。观察组病人吻合时间和术后6个月吻合口狭窄发生率均明显低于对照组(P < 0.01)；2组病人术中出血量、术后1个月吻合口瘘发生率、术后6个月胃食管反流发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

食管癌在我国的发病率一直居高不下，且致残及致死率较高。目前治疗方法仍然以手术治疗为主，在根治手术的前提下，食管癌术后短期的预后效果往往取决于吻合口是否发生并发症，其术后常见的手术并发症包括：早期吻合口瘘、晚期良性吻合口狭窄及胃食管反流，尤其再次出现吞咽困难及频繁反流时严重影响病人术后的生活量^[9]。随着微创技术的快速发展，病人因手术应激创伤和心肺原因导致的并发症有一定程度的减少，但吻合口相关的并发症仍和开放手术相差无几。故有效减少吻合口并发症的发生率，是目前国内外研究食管癌的热点和难点。

食管癌手术均需行消化道重建，其吻合口可选择在胸内或者颈部，目前已知的是胸内吻合一旦出现吻合口并发症其造成的后果及处理难度明显高于颈部吻合，因此目前颈部吻合的比例逐渐增多，已成为主流术式。颈部吻合的方式有多种，主要有以下几类：(1)全器械吻合：圆形吻合器、直线切割缝合器吻合；(2)单纯手工吻合：全层、分层、套入式、隧道式、置入式等；(3)半机械半手工吻合：后壁直线切割缝合器吻合结合前壁手工吻合。各种术式均有优缺点，其中传统的手工吻合对于主刀者的吻合技术水平要求比较高，其可能直接影响病人术后并发症发生率^[10]。因此，对于大多数的术者而言，机械吻合的方式更为安全、有效。

食管胃吻合口对合的方式又可以分为：端端、端侧以及侧侧吻合，每种对合方式又各有优劣。端端吻合相较于端侧、侧侧吻合，对于所需食管、胃的长度要求较少，可以降低吻合口的张力，同时不会留下血供较差的胃残端，因此胃残端缺血坏死导致残胃瘘的风险降低，但其吻合口的血供相对较差，仍存在吻合口瘘的风险。同时多项研究^{[8, 11-14]}表明，端端吻合术后吻合口狭窄的概率明显高于端侧和侧侧吻合，端侧吻合术后吻合口狭窄发生率更低，但吻合口瘘的发生率却较高。而侧侧吻合既可降低吻合口狭窄的发生率又不增加吻合口瘘的风险^[15]。

本研究通过胸腹腔镜联合食管中上段癌手术中2种不同的吻合方式：食管胃颈部T型机械侧侧吻合、食管胃颈部管状机械端端吻合的比较，评估2种术式的临床疗效，发现观察组术中吻合时间明显缩短，采用食管胃颈部T型侧侧吻合在颈部的手术过程中的操作较管状吻合的操作更为简便，操作步骤也较管状吻合明显减少，与王新桥等^[16]颈部三角吻合相比步骤更为简便，可有效地缩短手术过程中吻合口的吻合时间，从而进一步缩短手术时间，加速病人的快速康复。观察组病人术后半年内的食管胃吻合口处狭窄发生率明显减少，而吻合口瘘的发生率与对照组相比差异无统计学意义，说明并未增加吻合口瘘的风险，与前述文献报道的结论相符。同时比较食管癌术后远期并发症，观察组胃食管吻合口反流的发生率并未增加，说明病人食管癌术后病人胃食管反流的程度和手术过程及术后吻合口大小没有直接关系。有学者^[17]研究表明，管状胃的制作决定了胃食管反流的严重程度，将部分胃小弯切除后，会降低胃黏膜泌酸面积，从而进一步降低了吻合口溃疡及胃食管反流的发生。然而在胸腹腔镜联合下食管癌根治术中食管胃颈部侧侧T型吻合也存在着一定的缺陷，与管状吻合器吻合相比颈部T型侧侧吻合要求食管及胃残端需要预留延长，因此对于食管癌病人中肿瘤位置较高的病人应慎重选择其吻合方式，必须在保证切缘阴性的条件前提下才可以选择实施，同时保留食管较长也存在食管侧血供下降的风险。

综上所述，在胸腹腔镜联合食管癌的手术中食管胃颈部T型全机侧侧吻合较管状吻合器吻合能明显缩短手术过程中食管胃吻合口的吻合时间，间接缩短手术时间，并且对手术者的临床水平要求相对较低。同时可以显著降低术后吻合口狭窄的发生率，但不增加围手术期手术吻合口瘘和术后食管胃反流的发生率，临床效果明显，手术安全性高，值得推广应用。