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DSA与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的疗效比较

王文贝 娄飞云 翟红洁 韩冠达

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DSA与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的疗效比较

    作者简介: 王文贝(1992-),男,硕士研究生
    通讯作者: 娄飞云, lfy888@126.com
  • 中图分类号: R745.11

Comparison of efficacy between DSA and traditional C-arm machine guided microballoon compression for trigeminal neuralgia

    Corresponding author: LOU Fei-yun, lfy888@126.com ;
  • CLC number: R745.11

  • 摘要: 目的比较数字减影血管造影(DSA)与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的临床疗效和并发症。方法选取原发性三叉神经痛病人45例, 分为DSA组(n=20)和C臂机组(n=25)。DSA组采用DSA机精准引导微球囊压迫术, C臂机组采用传统C臂机引导微球囊压迫术, 比较2组病人的一次性穿刺成功率、手术时间、X线入射体表剂量、临床疗效和并发症发生率。结果DSA组一次性穿刺成功率、入射体表剂量均高于C臂机组(P < 0.05和P < 0.01);DSA组手术时间明显低于C臂机组(P < 0.01);2组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)。C臂机组并发症发生率高于DSA组(P < 0.05)。结论2种手术方式都有较好临床疗效, DSA引导微球囊压迫术具有提高一次性穿刺成功率、缩短手术时间和降低并发症的优点, 具有较高的临床应用和推广价值。
  • 表 1  2组一次性穿刺成功率、手术时间、入射体表剂量、临床有效率比较(x±s)

    分组 n 一次性穿刺成功率 手术时间/min 入射体表剂量/mGy 临床有效率
    DSA组 20 18(90.0) 25.10±7.30 49.75±12.50 19(95.0)
    C臂机组 25 15(60.0) 46.70±6.00 9.68±3.92 22(88.0)
    t 5.11# 10.90 15.16 0.67#
    P < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05
    #示χ2
    下载: 导出CSV

    表 2  2组手术并发症发生率比较[n;百分率(%)]

    分组 n 咬肌无力 单纯疱疹 复视 三叉神经抑制反应 颅内出血 合计 χ2 P
    DSA组 20 1(5.0) 2(10.0) 0(0.0) 1(5.0) 0(0.0) 4(20.0) 4.84 < 0.05
    C臂机组 25 3(12.0) 6(24.0) 1(4.0) 3(12.0) 0(0.0) 13(52.0)
    合计 45 4(8.89) 8(17.78) 1(2.22) 4(8.89) 0(0.00) 17(37.78)
    下载: 导出CSV
  • [1] ARAYA EI, CLAUDINO RF, PIOVESAN EJ, et al. Trigeminal neuralgia: basic and clinical aspects[J]. Curr Neuropharmacol, 2020, 18(2): 109. doi: 10.2174/1570159X17666191010094350
    [2] 汪红梅, 吕洋, 邱俊, 等. 3D-FIESTA联合3D-TOF-MRA成像技术对三叉神经血管压迫的诊断价值[J]. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(6): 788.
    [3] SWEET WH, WEPSIC JG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers[J]. J Neurosurg, 1974, 40(2): 143. doi: 10.3171/jns.1974.40.2.0143
    [4] CRUCCU G, DI STEFANO G, TRUINI A. Trigeminal neuralgia[J]. N Engl J Med, 2020, 383(8): 754. doi: 10.1056/NEJMra1914484
    [5] 曾明慧, 傅先明, 姜晓峰. 原发性三叉神经痛机制研究进展[J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(1): 1.
    [6] JONES MR, URITS I, EHRHARDT KP, et al. A comprehensive review of trigeminal neuralgia[J]. Curr Pain Headache Rep, 2019, 23(10): 74. doi: 10.1007/s11916-019-0810-0
    [7] TATLI M, SATICI O, KANPOLAT Y, et al. Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literature study of respective long-term outcomes[J]. Acta Neurochir(Wien), 2008, 150(3): 243. doi: 10.1007/s00701-007-1488-3
    [8] BENDTSEN L, ZAKRZEWSKA JM, HEINSKOU TB, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia[J]. Lancet Neurol, 2020, 19(9): 784. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30233-7
    [9] 顾斌, 张庆海, 金星星, 等. CT及MRI三维重建辅助经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2019, 39(11): 1643.
    [10] 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 上海交通大学颅神经疾病诊治中心. 三叉神经痛诊疗中国专家共[J]. 中华外科杂志, 2015, 10(9): 657. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.005
    [11] DANDY WE. The treatment of trigeminal neuralgia by the cerebellar route[J]. Ann Surg, 1932, 96(4): 787. doi: 10.1097/00000658-193210000-00026
    [12] FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ B, SIMONET C, CERDÁN DM, et al. Familial classic trigeminal neuralgia[J]. Neurologia, 2019, 34(4): 229. doi: 10.1016/j.nrl.2016.12.004
    [13] STEFANO G, MAARBJERG S, TRUINI A. Trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis: from the clinical picture to the treatment options[J]. J Headache Pain, 2019, 20(1): 20. doi: 10.1186/s10194-019-0969-0
    [14] MULLAN S, IICHTOR T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia[J]. J Neurosurg, 1983, 59(6): 1007. doi: 10.3171/jns.1983.59.6.1007
    [15] BROWN JA, HOEFLINGER B, LONG PB, et al. Axon and ganglion cell injury in rabbits after percutaneous trigeminal balloon compression[J]. Neurosurgery, 1996, 38(5): 993. doi: 10.1097/00006123-199605000-00028
    [16] DI STEFANO G, MAARBJERG S, NURMIKKO T, et al. Triggering trigeminal neuralgia[J]. Cephalalgia, 2018, 38(6): 1049. doi: 10.1177/0333102417721677
    [17] BENDTSEN L, ZAKRZEWSKA JM, ABBOTT J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia[J]. Eur J Neurol, 2019, 26(6): 831. doi: 10.1111/ene.13950
    [18] 石海亮. 微血管减压术与经皮微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效比较[D]. 昆明: 昆明医科大学, 2019.
    [19] 俞文华, 许陪源, 朱强, 等. 经皮穿刺球囊压迫治疗顽固性三叉神经痛[J]. 浙江医学, 2012, 34(16): 1333.
    [20] BICK SKB, ESKANDAR EN. Surgical treatment of trigeminal neuralgia[J]. Neurosurg Clin N Am, 2017, 28(3): 429. doi: 10.1016/j.nec.2017.02.009
    [21] 李龙龙, 寿记新, 程森, 等. 微血管减压术与经皮微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效比较[J]. 广西医学, 2018, 40(24): 2908.
    [22] 王蕊, 唐玉茹, 陈付强. 经皮穿刺DSA/CT引导下三叉神经节微球囊短时间、重复压迫术治疗原发性三叉神经痛患者的疗效[J]. 中华疼痛学杂志, 2020, 16(1): 36. doi: 10.3760/cma.j.issn.2096-8019.2020.01.010
    [23] 夏威. 经皮卵圆孔穿刺球囊压迫治疗原发性三叉神经痛的疗效分析[D]. 昆明: 昆明医科大学, 2020.
    [24] 任玉娥, 韩文彪, 杜玉敏, 等. 清醒状态三叉神经节阻滞下CT引导经皮微球囊扩张压迫术治疗原发性三叉神经痛的安全性与疗效[J]. 中华疼痛学杂志, 2020, 16(1): 30. doi: 10.3760/cma.j.issn.2096-8019.2020.01.009
  • [1] 翟红洁韩冠达娄飞云李磊董小辉邓明亮 . 完全神经内镜下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2023, 48(10): 1387-1391. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2023.10.013
    [2] 汪红梅吕洋邱俊罗艺刘畅陈传玉季学兵 . 3D-FIESTA联合3D-TOF-MRA成像技术对三叉神经血管压迫的诊断价值. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(6): 788-792. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.06.026
    [3] 张弋郭之通 . 神经内镜下微血管减压治疗原发性三叉神经痛. 蚌埠医学院学报, 2008, 33(4): 423-424.
    [4] 周慧赟张素琴王磊张雪琴袁牧 . 数字减影血管造影下食管内支架置入术治疗食管癌伴狭窄或食管气管瘘的护理体会. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(12): 1742-1744. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.12.047
    [5] 廖圣恺王艳黄全顺卢保全 . 周围神经撕脱加微波热凝术治疗三叉神经第Ⅱ支痛疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2005, 30(3): 239-240.
    [6] 钱永斌 . 中西医结合治疗三叉神经痛45例. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(6): 604-604.
    [7] 唐静范文江 . 阿霉素外周神经阻滞治疗三叉神经痛的临床疗效评价. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(8): 1058-1060. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.08.026
    [8] 李建成黄全顺徐涛 . 曲安奈德外周神经干周围注射治疗原发性三叉神经痛86例. 蚌埠医学院学报, 2006, 31(3): 257-258.
    [9] 姚宜斌金玲胡章明林天增 . 数字减影血管造影诊断及介入治疗不明原因下消化道出血. 蚌埠医学院学报, 2007, 32(6): 737-738,741.
    [10] 沈俊杰李华灿乐宇民 . 股骨头缺血性坏死数字减影血管造影及介入治疗效果观察. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(1): 53-55.
    [11] 林国成曹劲松曾姗姗李齐勇郑传胜 . 下消化道出血血管造影诊断与介入治疗. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(2): 249-251. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.02.033
    [12] 周颍陆景红李宗友王幼萌 . 螺旋CT血管成像诊断颈动脉狭窄56例. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(12): 1466-1467.
    [13] 徐来长赵筱玲吉训明 . 脊髓横贯性损害6例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2004, 29(3): 257-259,283.
    [14] 朱正斌杨帮本 . 介入治疗巨块型肝癌疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2006, 31(2): 174-175.
    [15] 钱伟东屈洪党陈育华张扬 . 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因诊断. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(8): 901-903.
    [16] 刘杰 . 颈动脉分叉非增强CT钙化体积与狭窄程度的相关性分析. 蚌埠医学院学报, 2021, 46(5): 649-652. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2021.05.023
    [17] 李龙朋亓琪唐侠 . 数字减影血管造影时呼吸运动对图像质量的影响. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(3): 338-338,342.
    [18] 钱景瑜谭玉林张阳张莉谢波袁牧杨培培华元人 . 数字减影血管造影引导下血管内栓塞联合经皮穿刺硬化治疗体表血管畸形20例. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(3): 262-264.
    [19] 岳侃孔维健曹阳林学武 . 背根神经节低温等离子消融术联合药物治疗带状疱疹后神经痛的研究. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(3): 309-313. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.03.008
    [20] 余梁胡茂能刘亚周丽芬含笑 . 数字X线成像联合双能量减影技术诊断尘肺病的临床应用探讨. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(3): 378-381. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2020.03.025
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-11-26
  • 录用日期:  2021-02-27
  • 刊出日期:  2022-05-15

DSA与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的疗效比较

    通讯作者: 娄飞云, lfy888@126.com
    作者简介: 王文贝(1992-),男,硕士研究生
  • 蚌埠医学院第一附属医院 神经外科,安徽 蚌埠 233004

摘要: 目的比较数字减影血管造影(DSA)与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的临床疗效和并发症。方法选取原发性三叉神经痛病人45例, 分为DSA组(n=20)和C臂机组(n=25)。DSA组采用DSA机精准引导微球囊压迫术, C臂机组采用传统C臂机引导微球囊压迫术, 比较2组病人的一次性穿刺成功率、手术时间、X线入射体表剂量、临床疗效和并发症发生率。结果DSA组一次性穿刺成功率、入射体表剂量均高于C臂机组(P < 0.05和P < 0.01);DSA组手术时间明显低于C臂机组(P < 0.01);2组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)。C臂机组并发症发生率高于DSA组(P < 0.05)。结论2种手术方式都有较好临床疗效, DSA引导微球囊压迫术具有提高一次性穿刺成功率、缩短手术时间和降低并发症的优点, 具有较高的临床应用和推广价值。

English Abstract

  • 临床上原发性三叉神经痛表现为神经分布区域短暂的发作性疼痛,目前保守方法为口服药物治疗,如卡马西平等。但常因为口服药物剂量增加导致的严重不良反应,以及病人疼痛难忍不能耐受而被迫中止[1]。临床上常见的外科治疗方法有经皮穿刺微球囊压迫术(percutaneous microballoon compression,PMC)、半月节射频热凝术、开颅微血管减压术(microvascular decompression,MVD)[2]、γ刀等[3-6]。微球囊压迫术治疗自发明以来已有37年的历史,在世界各国得到了广泛的运用,TATLI等[7]通过回顾性研究发现PMC和MVD的疗效相近,优于其他方法,但传统C臂机下引导穿刺有一定盲目性,无法实时动态观察穿刺方向,导致术中穿刺损伤,增加并发症发生率。本研究比较比较数字减影血管造影(DSA)与传统C臂机引导微球囊压迫术治疗三叉神经痛的临床疗效和并发症。现作报道。

    • 选取2019年3月至2020年3月我科收治的三叉神经痛病人45例,其中男26例,女19例;年龄38~77岁;左侧发病者17例,右侧发病者28例;临床表现为第Ⅰ支疼痛3例,第Ⅱ支12例,第Ⅲ支9例,第Ⅰ、Ⅱ支累及者4例,第Ⅱ、Ⅲ支累及者15例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支累及者2例;1例2年前做过微血管减压术,1例做过射频治疗,术后复发,就诊时疼痛均不能有效控制。本次治疗前病人均经头颅影像学检查, 排除继发性三叉神经痛,无严重全身性疾病,并且无碘过敏史,口服卡马西平半年以上无法有效控制疼痛或者因不良反应严重无法耐受。将病人分为DSA组(n=20)和C臂机组(n=25),2组病人年龄、性别具有可比性。

    • 西门子ARTIS pheno血管造影机;改制14号穿刺针;4号Fogarty球囊导管(深圳市肇源公司,型号QKS-0050005);C型臂透视机,RGD-3B型热释光剂量仪(北京海阳博创公司);热释光剂量计及剂量计元件成分LiF(Mg,Cu, P)(北京光润意通公司)。

    • 病人取仰卧位,全身麻醉后将热释光剂量计贴在距手术部位较近甲状腺处体表,每个剂量计内装有3个热释光元件,手术开始选择Hartel前入路,穿刺点在患侧口角旁开2.5 cm处,另2个参照点在同侧外耳道前方3 cm和瞳孔下方1 cm。DSA组:调节DSA球管使双侧外耳道重叠并能清楚看到卵圆孔图像,采用同轴技术,在动态引导下调整14号穿刺针穿刺方向,直至穿刺进卵圆孔内。C臂机组:在C臂机X线透视的指引下穿刺,穿刺过程中若穿刺方向有偏差,则需要反复透视调整穿刺位置,直至进入卵圆孔。2组穿刺针抵达卵圆孔后拔出针芯,置入4号Fogarty导管球囊,在透视下向球囊内注入碘海醇造影剂充盈球囊,使其形成凸向后颅窝的标准梨形,同时可根据卵圆孔周围骨性标志物确定球囊的形态和位置,若球囊位置不满意,立即排空造影剂,并调整球囊位置,直到出现满意梨形。控制球囊充盈量为0.5~1.0 mL,压迫半月节3 min,随后排空球囊,撤出导管, 压迫穿刺点,记录手术时间,测定剂量计中3个剂量元件数据,取平均值作为最终调查结果,麻醉苏醒后将病人送回病房。

    • 比较2组一次性穿刺成功率、手术时间、X线入射体表剂量、临床有效率、术后并发症发生率。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • DSA组一次性穿刺成功率、入射体表剂量均高于C臂机组(P < 0.05和P < 0.01),DSA组手术时间明显低于C臂机组(P < 0.01),2组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 一次性穿刺成功率 手术时间/min 入射体表剂量/mGy 临床有效率
      DSA组 20 18(90.0) 25.10±7.30 49.75±12.50 19(95.0)
      C臂机组 25 15(60.0) 46.70±6.00 9.68±3.92 22(88.0)
      t 5.11# 10.90 15.16 0.67#
      P < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05
      #示χ2

      表 1  2组一次性穿刺成功率、手术时间、入射体表剂量、临床有效率比较(x±s)

    • C臂机组并发症发生率高于DSA组(P < 0.05)(见表 2)。

      分组 n 咬肌无力 单纯疱疹 复视 三叉神经抑制反应 颅内出血 合计 χ2 P
      DSA组 20 1(5.0) 2(10.0) 0(0.0) 1(5.0) 0(0.0) 4(20.0) 4.84 < 0.05
      C臂机组 25 3(12.0) 6(24.0) 1(4.0) 3(12.0) 0(0.0) 13(52.0)
      合计 45 4(8.89) 8(17.78) 1(2.22) 4(8.89) 0(0.00) 17(37.78)

      表 2  2组手术并发症发生率比较[n;百分率(%)]

    • 三叉神经痛又叫做痛性抽搐[8-9],其发病率为180/10万左右,中老年人居多,男性稍多于女性,随着年龄增加发病率也有所提高,其中Ⅱ、Ⅲ支较Ⅰ支疼痛更常见,由于疼痛剧烈,极大地影响病人的日常生活质量[10]。DANDY[11]在1932年发现颅后凹桥小脑角手术中发现三叉神经根受压,由此提出神经受压是导致原发性三叉神经痛的根本原因,造成压迫的责任血管通常是椎-基底动脉系血管,血管袢对三叉神经根进入脑干区造成搏动性冲击压迫是导致三叉神经痛的关键[12-13]。MVD虽然可以从病因上解除责任血管对三叉神经根的压迫,但由于开颅较大创伤性以及可能导致的并发症,使得一部分人无法耐受或接受。而PMC创伤小、恢复快、疗效确切、手术并发症较少等优点正好解决了这一问题。PMC是由MULLAN等[14]在开颅手术压迫法的基础上改进而来。BROWN等[15]通过压迫兔三叉神经半月节进行球囊压迫,发现球囊压迫可以选择性损伤三叉神经节中粗大有髓神经纤维,细小无髓神经纤维不受损害。粗大有髓神经纤维主要传导痛觉,无髓神经纤维主要传导角膜反射,而半月节射频消融术可损伤细小无髓神经纤维,导致角膜发射减退甚至消失,所以PMC在治疗第Ⅰ支分布区域的三叉神经痛比半月节射频热凝术更具有优势。

      目前传统PMC是在C臂机引导下穿刺,通常C臂机定位穿刺无法实时观测穿刺位置及穿刺深度,需要通过调整头机位置,反复透视调整穿刺针才能完成穿刺卵圆孔,调整头机位置和反复透视都会导致手术时间增加。因卵圆孔是穿刺必须经过的重要解剖结构,所以卵圆孔穿刺的精准性和安全性就直接影响了治疗效果及术后并发症的发生[16-18]。若反复多次穿刺,会损伤卵圆孔周围重要结构,可能会导致严重并发症发生。DSA可实时动态引导穿刺,及时调整穿刺方向,术中穿刺可视化能减少不必要的损伤,最大程度上减少并发症发生率,提高治疗疗效,并且无需反复透视,缩短手术时间。DSA能提供立体3D图像,通过3D旋转扫描, 术中即可测量穿刺进针深度、球囊位置和球囊的立体三维形态等图像信息,帮助术者确定穿刺针与卵圆孔及球囊与Meckel囊的相对位置,帮助球囊形成梨形。俞文华等[19]研究表明,术中球囊若为标准梨形,术后即刻疼痛缓解率接近100%,远高于其他的球囊形态,比如球形、类梨形、哑铃形,而球囊的位置在一定程度上决定了球囊的形态。

      本研究结果表明, DSA组在提高一次性穿刺成功率、缩短手术时间方面均优于传统C臂机组。主要原因是C臂机在引导穿刺的过程中反复透视调整穿刺针位置,增加了手术时间,而DSA能动态地引导穿刺方向,及时调整穿刺偏差,且能将卵圆孔影像结构组织清晰地呈现,在手术过程中能够在头颅正、侧面、颅底等全方位多视角对穿刺位置、穿刺深度、以及球囊形状进行更为直观地观察,提高一次性穿刺成功率。2组术后临床疗效并无显著差异。目前大多认为PMC手术疗效主要取决于球囊的形状、容积、位置以及压迫时间等因素,2组压迫时间均为3 min,位置为Meckel囊腔内,形态都是梨形,2组术后疗效也较为近似,DSA组有效率为95.0%,C臂机组为88.0%,与国内外总体病例临床有效率基本相近[20-21]。DSA组的入射体表剂量值要高于C臂机组,可能与术中X射线持续曝光有关,导致DSA组病人总体受辐射时间较长,入射体表剂量增加,但仍在安全范围内。面部麻木是PMC术后最为常见的并发症,2组术后临床有效的病例均有不同程度的面部麻木,研究[22]表明面部感觉障碍可能与术中压迫时间及球囊压力大小有一定的相关性,术后出现面部麻木的病人通常会取得较好的治疗效果。这可能是因为三叉神经复合了特殊内脏运动纤维和躯体感觉纤维,穿刺时会损伤运动支导致三叉神经的感觉减退[23-24]。因此术后面部麻木未作为并发症统计。本研究显示,C臂机组的并发症发生率高于DSA组。

      综上所述,DSA引导PMC可以提高一次性穿刺成功率、缩短手术时间、降低并发症发生率。但因样本量较小,随访时间较短,需增加样本量及延长观察时间进一步研究,病人受X线辐射剂量较高也是以后的研究中值得关注的问题。

参考文献 (24)

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