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抑郁障碍是最常见的精神障碍，是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称，伴有不同程度的认知行为改变[1]。抑郁症的年患病率为7%，15%~25%的病人会反复发作而慢性化[2]。许多抑郁症以躯体不适症状为主要表现，常见有：抑郁症伴失眠、难以表述的躯体不适症状、体质量减轻、食欲减退、循环系统症状、头痛、性功能减退、胃肠道症状和呼吸系统症状等，而且这些症状因病人年龄和性别、所处的医疗环境不同而异[3]。很多病人最初不知道自己所患何病，到处求医，仍无法得到有效诊治，且否认自己的病症是心理疾病伴随的躯体症状，有时会给临床各科医生带来困惑，给病人带来痛苦。抑郁症的抑郁情绪及躯体不适症状的研究受到广泛关注，有人认为其发生与人格因素有关联，使其对情绪反应比较强烈，并可伴有各种病理生理障碍[4]。最近王高华等[5]研究显示，抑郁症病人有明显负性注意偏向，它可能通过被束缚状态的中介机制影响躯体不适和抑郁症状，这给抑郁症的躯体不适症状的病理生理机制研究提供了新的线索。我们注意到抑郁症发病的人格因素与注意偏向、被束缚的相关机制仍没有完全阐明，深入研究抑郁症的躯体不适的形成与注意偏向、被束缚的关联，同时探讨抑郁症的人格特征与它们的相互关系，可能对抑郁症伴随躯体不适症状的发生机制研究具有重大意义。
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选取2019年2-12月就诊于华东师范大学附属芜湖医院(芜湖市第二人民医院)心理科门诊，确诊抑郁发作的病人中随机抽选85例作为研究对象。入组条件：(1)符合《国际疾病与分类第10版》(international classification of diseases，ICD-10)第5章精神与行为障碍分类抑郁发作的诊断标准[6]；(2)年龄18~55岁；(3)小学以上文化程度；(4)无严重心、脑、肝、肾疾病及其他严重的躯体疾病、无药物滥用史、无其他严重精神疾病、无智力发育障碍。其中男18例，女67例，年龄16~55岁。对照组共93例，选取相同时间段体检中心招募的性别、年龄、学历及职业与抑郁组相匹配的志愿者，所有志愿者均体健、无精神疾病家族史且汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)≤7分，其中男20例，女73例，年龄17~50岁。2组年龄、性别、婚否、学历、职业等一般资料均具有可比性。所有入组人员均签署书面知情同意书，本研究经华东师范大学附属芜湖医院伦理委员会审批同意。
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对纳入抑郁组的病人，在初诊时采用HAMD-24(采用交谈与观察的方式，由2名培训合格的精神科医生分别独立评分)，躯体化症状自评量表(SSS)、艾森克人格测试量表(EPQ)、正性负性信息注意量表(APNI)、中文版神经症被束缚自评量表(SSTN)进行调查评估，同一时期纳入对照组的研究对象采用上述相同量表和方法进行评估。
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HAMD-24包含7个因子(焦虑/躯体化因子、体质量因子、认知障碍因子、日夜变化、迟缓、阻滞因子和睡眠障碍因子)；总分>20分确定为有抑郁症状，总分≤7分为无抑郁症状。
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本量表为自评心理症状量表[7]，共有20项题目组成，分为躯体化、焦虑、抑郁和其他因素4个因子。在临床实际应用中根据量表的分值可以把躯体症状障碍分成轻、中、重三个等级，轻度为30~ < 40分；中度为40~ < 60分；重度为60分以上。其阳性临界分值为36/37分。SSS具有较好的信度和效度。
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使用龚耀先教授的成人修订版[8]，共88个条目，用于测量人格维度。该量表包括神经质(N)、精神质(P)、外倾性(E)三个人格分量表及效度分量表(L)。
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日文版《神经症被束缚自评量表》[10]于2016年译为中文版，有良好的信效度，用于对神经症及伴有神经症样症状病人的被束缚状态程度的评估。由20项条目构成，包括精神交互作用、思想矛盾、注意固着、身体社会机能低下、症状受容性低下、完善欲增强6个维度。被试者根据自己1周以内的情况从4个等级中选择最符合自己当时状态的判断，总分越高被束缚的程度越严重。
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APNI英文版[12]翻译成中文后用于评估个体对生活中正性、负性信息的关注程度。与原量表相同，APNI中文版共22个条目，分为正性信息注意分量表(API)和负性信息注意分量表(ANI)。API包含12个条目，ANI包含10个条目。API得分越高说明正性注意偏向越明显，ANI得分越高说明负性注意偏向越明显，APNI具有良好的信度和校度[13]。
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采用t检验、χ2检验和Pearson相关分析。
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抑郁组SSTN、ANI、HAMD和SSS总分均明显高于对照组(P < 0.01)，API总分低于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n SSTN API ANI HAMD SSS 抑郁组 85 58.62±10.44 39.87±9.34 36.82±7.50 21.79±7.84 56.08±11.88 对照组 93 36.58±7.28 51.67±5.59 27.47±4.71 0.70±1.24 27.98±6.96 t — 16.45 10.33 10.05 25.61 19.46 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 1 2组SSTN、API、ANI、HAMD、SSS评分比较(x±s；分)
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抑郁组在人格特质中的P、N评分均明显高于对照组(P < 0.01)；2组E和L评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n P E N L 抑郁组 85 65.76±67.13 46.76±11.25 68.59±7.58 39.88±10.49 对照组 93 47.04±5.58 44.57±11.63 52.85±6.10 42.58±8.99 t — 2.68 1.28 15.32 1.85 P — < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 表 2 2组人格特质EPQ量表的比较(x±s; 分)
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抑郁组病人的HAMD评分与SSS评分呈明显正相关关系(r=0.581，P < 0.01)；而HAMD评分、SSS评分与API分均呈负相关关系(r=-0.355、-0.256，P < 0.01和P < 0.05)，与ANI评分呈正相关关系(r=0.234、0.393，P < 0.05和P < 0.01)，与SSTN评分呈明显正相关关系(r=0.459、0.351，P < 0.01)，与N评分呈明显正相关关系(r=0.323、0.327，P < 0.01)；同时病人的SSTN评分与ANI评分呈明显正相关关系(r=0.475，P < 0.01)；N评分与ANI评分、SSTN评分呈明显正相关关系(r=0.484、0.407，P < 0.01)。
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临床上经常可以遇到一些病人躯体不适症状极多，虽到多家医院就医，各种检查却无器质性改变，病人极其痛苦，医生也感到困惑，其中一部分病人逐渐暴露出抑郁症状，诊断为抑郁症，进行抗抑郁治疗后躯体不适有所改善，印证抑郁情绪可能是躯体不适发生的重要因素，但其躯体不适发生的心理机制不明，近年来许多研究[14-16]发现抑郁症病人具有负性注意偏向，本研究组成员之前的研究结果[5]也表明抑郁症病人对负性信息有明显的注意偏向，正性注意偏向明显低于正常对照组，负性注意偏向可能通过被束缚的中介作用机制影响抑郁和躯体不适症状，首次发现抑郁症的躯体不适症状发生与负性注意偏向和被束缚中介机制有关。有神经质倾向(完善欲强)的神经症病人由于思想矛盾(认知的偏差或错误)导致对一些症状(不适感或烦恼、焦虑、恐惧等)的过度关注，产生精神交互作用，使这些症状不断增强，越来越引起控制不住地关注(注意固着)，对此极其排斥(受容性低下)，导致身体社会机能下降，最终陷入被束缚状态，这是神经症性症状发生的心理机制[17-18]。很多抑郁症病人也有神经质倾向，神经质人格因素在抑郁情绪发生过程中也具有负面影响[19-21]，但抑郁症病人神经质人格因素与正负注意偏向、被束缚的病理、躯体不适症状有何关联，它们的关联对抑郁情绪和躯体不适症状有何影响尚不清楚。本研究结果显示，抑郁症组负性注意偏向、神经质倾向、精神质倾向、被束缚程度、躯体不适和抑郁程度都明显高于正常人，而正向注意偏向低于正常人，提示这些都是抑郁症病人的精神病理改变，它们之间的相互作用，形成恶性循环，正向注意偏向较低，不能通过它的调节作用切实起到抑制抑郁和躯体不适症状的作用，使抑郁情绪和躯体不适症状不断加重，这可能是抑郁症躯体不适、抑郁症状发生、发展的重要心理机制之一。有报告[22]显示，抗抑郁药物治疗抑郁和疼痛等躯体不适症状有效，可能通过改善去甲肾上腺素、五羟色胺浓度有关，但抑郁程度与躯体不适之间关系不详，本研究结果显示可能是通过改善抑郁程度，切断了抑郁与躯体不适、负性注意偏向、被束缚、神经质之间正相关交互作用，从而使躯体不适得到改善, 在临床上经常看到抗抑郁药物在改善病人躯体不适时效果会出现反复，也许是由于未注重神经质倾向、注意偏向和被束缚的存在和其相互作用的负面影响，使相当多的抑郁症病人还可以通过它们之间互相作用不断加重躯体不适症状，使之不能得到彻底缓解。森田疗法注重发现抑郁症病人的被束缚机制(SSTN得分显著高于对照组)，通过切断注意与感觉的精神交互作用，打破被束缚机制，可以改善抑郁症的躯体不适症状[23]，本研究证实了抑郁症被束缚程度越高，躯体不适、抑郁症状越严重，切断被束缚精神病理可以作为治疗抑郁症躯体不适和抑郁症状的新靶点。
本研究初步探明具有神经质倾向的抑郁症病人，更容易出现负性注意偏向和陷入被束缚状态，抑郁症的神经质倾向、被束缚程度、负性注意偏向等精神病理与抑郁和躯体不适症状相互加强，形成闭路循环，可以加重抑郁和躯体不适，而打破其恶性循环，对抑郁症的抑郁情绪和躯体不适症状的临床治疗可改善其心身痛苦。
抑郁症的躯体不适与神经质、注意偏向和被束缚的关联研究
Relationship between somatic discomfort and neuroticism, attentional bias and TORAWARE in depression
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摘要:
目的 探讨抑郁症病人躯体不适症状与神经质、注意偏向和被束缚程度之间的相关性，探究抑郁症躯体不适症状发病的心理机制。 方法 选择门诊确诊85例抑郁症病人(抑郁组)和93名健康志愿者(对照组)进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、躯体症状自评量表(SSS)、艾森克人格测试量表(EPQ)、正性负性信息注意量表(APNI)、中文版神经症被束缚自评量表(SSTN)评估，分析其相关关系。 结果 抑郁组躯体症状、被束缚状态、负性注意偏向、抑郁症状评分均明显大于对照组(P < 0.01)；对照组的正性注意偏向评分明显高于抑郁组(P < 0.01)；抑郁组神经质评分明显高于对照组(P < 0.01)；抑郁组神经质和精神质评分均明显高于对照组(P < 0.01)。2组掩饰程度和内外向评分差异均无统计学意义(P>0.05)；抑郁组的抑郁程度评分与躯体不适评分呈明显正相关关系(r=0.581，P < 0.01)；而抑郁程度评分、躯体不适评分与正性注意偏向评分呈负相关关系(r=-0.355、-0.256，P < 0.01和P < 0.05)；与负性注意偏向评分呈正相关关系(r=0.234、0.393，P < 0.05)；与被束缚状态评分呈明显正相关关系(r=0.459、0.351，P < 0.01)；与神经质评分呈明显正相关关系(r=0.323、0.327，P < 0.01)；病人的被束缚评分与负性注意偏向评分呈明显正相关关系(r=0.475，P < 0.01)；神经质评分与负性注意偏向评分、被束缚状态评分呈明显正相关关系(r=0.484、0.407，P < 0.01)。 结论 抑郁症病人伴有的躯体不适、抑郁症状与其显著的负性注意偏向增强和正性注意偏向减弱、神经质人格、被束缚状态有关，神经质人格与负性注意偏向、被束缚、躯体不适、抑郁症状之间的交互作用、互相加强，可能是抑郁症躯体不适、抑郁症状发生、发展的重要心理机制之一。 Abstract:Objective o explore the correlation between somatic discomfort and neuroticism, attentional bias and TORAWARE in patients with depression, and to explore the psychological mechanism of somatic discomfort of depression. TMethods A total of 85 patients with depression(depression group) diagnosed in the outpatient department and 93 healthy volunteers(control group) evaluated with Hamilton depression scale(HAMD-24), self-rating scale of somatic symptoms(SSS), Eysenck personality test(EPQ), attention to positive and negative inventory(APNI) and the Chinese version of self-rating scale for the TORAWARE state of neurosis(SSTN).Their relationship was analyzed. Results The scores of somatic symptoms, TORAWARE, negative attentional bias and depressive symptoms in depression group were significantly higher than those in control group(P < 0.01).The scores of positive attentional bias of control group were significantly higher than those in depression group(P < 0.01).The scores of neuroticism and psychoticism in depression group were higher than those in control group(P < 0.01).There were no significant differences in the scores of concealment and introversion and extroversion(P>0.05).There was a positive correlation between depression degree score and somatic discomfort score in depression group(r=0.581, P < 0.01).The scores of depression and somatic discomfort were negatively correlated with the scores of positive attentional biases(r=-0.355, P < 0.01 and P < 0.05).They were significanly positively correlated with negative attentional bias(r=0.234, P < 0.05), TORAWARE score(r=0.459, 0.351, P < 0.01) and neuroticism score(r=0.323, 0.327, P < 0.01).There was a significant positive correlation between TORAWARE score and negative attentional bias score(r=0.475, P < 0.01).Neuroticism score was significantly positively correlated with negative attentional bias score and TORAWARE state score(r=0.484, 0.407, P < 0.01). Conclusions The somatic discomfort and depressive symptoms of patients with depression are related to the increase of negative attentional bias and the decrease of positive attentional bias, neuroticism personality and TORAWARE state.The interaction and mutual reinforcement between neuroticism personality and negative attentional bias, TORAWARE, somatic discomfort and depressive symptoms may be the important psychological mechanisms for the occurrence and development of somatic discomfort and depressive symptoms of depression. -
Key words:
- depression /
- somatic discomfort /
- neuroticism /
- attentional bias /
- TORAWARE
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表 1 2组SSTN、API、ANI、HAMD、SSS评分比较(x±s；分)
分组 n SSTN API ANI HAMD SSS 抑郁组 85 58.62±10.44 39.87±9.34 36.82±7.50 21.79±7.84 56.08±11.88 对照组 93 36.58±7.28 51.67±5.59 27.47±4.71 0.70±1.24 27.98±6.96 t — 16.45 10.33 10.05 25.61 19.46 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 
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表 2 2组人格特质EPQ量表的比较(x±s; 分)
分组 n P E N L 抑郁组 85 65.76±67.13 46.76±11.25 68.59±7.58 39.88±10.49 对照组 93 47.04±5.58 44.57±11.63 52.85±6.10 42.58±8.99 t — 2.68 1.28 15.32 1.85 P — < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05
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