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近年来，随着我国人民饮食结构、生活方式不断变化，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发生率显著增高，且发病人群有低龄化、年轻化趋势[1]。中青年AMI是指年龄 < 59岁的AMI病人[2]。据不完全统计[3]，目前我国AMI发病人群中中青年占3%~6%。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是当前临床治疗AMI的主要手段，具有不需要全身麻醉、痛苦轻、住院时间短、恢复快等优点[4]。但PCI手术具有一定的创伤性，且中青年AMI病人生活压力较大，术后病人普遍存在不同程度应激障碍症状群，主要表现为烦躁、不安、焦虑、恐惧等，不利于机体康复。基于此，本研究探讨中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的影响因素。
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回顾性研究我院2017年1月至2019年5月收治的72例接受PCI手术治疗的中青年AMI病人，女34例，男38例；年龄23~58岁；文化程度：小学及以下8例，初中20例，高中36例，大专及以上8例；体质量指数20~26 kg/m2。诊断标准：均符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[5]中对AMI诊断标准。均存在缺血性胸痛病史；血清心肌标志物浓度以及心电图出现动态改变。纳入标准：(1)均符合以上诊断标准；(2)年龄18~59岁；(3)均存在不同程度心前区疼痛症状，同时伴有呕吐、恶心、胸闷、大汗等症状；(4)出院或转康复医院时生命体征稳定。排除标准：(1)既往存在精神病史者；(2)哺乳期、妊娠期女性；(3)合并急慢性感染性疾病者；(4)重大脏器病变、衰竭者；(5)合并严重血液、免疫、内分泌系统疾病者；(6)合并严重心律失常者；(7)合并高血压、糖尿病等慢性疾病者。本研究已获医院伦理委员会批准。
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资料收集：从病例系统调出并收集病人文化程度、年龄、介入数目、有无残余狭窄、经济收入、Killip分级、病变部位等，填入原始资料收集表。
Killip分级标准：Ⅰ级，无肺部啰音、无心力衰竭、无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压轻度升高；Ⅱ级，存在左心衰竭，肺部中下肺野湿性啰音 < 50%，窦性心动过速，心脏奔马音，静脉压升高，胸片检查存在肺淤血；Ⅲ级，严重心力衰竭，肺部啰音>50%肺野，存在急性肺水肿；Ⅳ级，心源性休克，存在血液动力学障碍。
分组：采用美国国家创伤后应激障碍中心研制的创伤后应激障碍评定量表(PCL-S)，量表共17个条目，4个症候群[高觉醒性(13~17)、情绪低落(9~12)、回避(6~8)、再体验(1~5)]，以1~5级评分法评定，>50分为PTSD阳性。根据PCL-S评分将病人分为观察组(n=32，评分>50分)和对照组(n=40，评分≤50分)。PCL-S量表敏感度为0.778，特异度为0.864，诊断效率为0.825，Cronbach′s α系数为0.83，信效度良好，间隔18周重测信度为0.88[6]。
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采用χ2检验、t检验、秩和检验和logistic回归分析。
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2组性别、年龄、病变部位差异均无统计学意义(P>0.05)；2组文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
特征 观察组
(n=32)对照组
(n=40)Z P 性别 男 18 20 0.28# >0.05 女 14 20 年龄/岁 38.26±3.14 37.99±5.16 0.26* >0.05 文化程度 小学及以下 3 5 初中 15 5 2.24 < 0.05 高中 12 24 大专及以上 2 6 介入数目/枚 < 3 12 25 4.45# < 0.05 ≥3 20 15 经济收入/(元/月) ≤2 000 10 0 >2 000~4 000 16 10 5.23 < 0.01 >4 000~6 000 6 21 >6 000 0 9 Killip分级 Ⅰ级 5 18 Ⅱ级 7 10 3.48 < 0.01 Ⅲ级 12 12 Ⅳ级 8 0 病变部位 左主干 2 1 左前降支 16 19 0.82 >0.05 左回旋支 10 12 右冠状动脉 4 8 #示χ2值；*示t值 表 1 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的单因素分析(n)
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将是否出现应激障碍症状群作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的影响因素(文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级)作为自变量，赋值见表 2。Logistic回归分析显示，文化程度、介入数目、经济收入和Killip分级均为中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的影响因素(P < 0.05)(见表 3)。
变量 赋值 X1 文化程度 小学(及以下)=0，初中=1，高中=2，大专(及以上)=3 X2 介入数目 < 3=1，≥3=2 X3 经济收入/元 ≤2 000=1，>2 000~4 000=2，>4 000~6 000=3，>6 000=4 X4 Killip分级 Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4 表 2 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群影响因素赋值
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 文化程度 0.621 0.242 6.529 < 0.05 1.396 1.158~3.281 介入数目 0.486 0.201 4.467 < 0.05 1.381 1.034~3.027 经济收入 0.527 0.227 5.371 < 0.05 1.388 1.067~3.271 Killip分级 0.511 0.216 5.108 < 0.05 1.401 1.028~3.019 表 3 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的多因素分析
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目前，临床普遍认为糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖与超重、吸烟等均为冠心病的危险因素[7-8]。中青年患AMI的主要原因与高脂血症有着密切联系，这与中青年人群工作压力较大、生活节奏加快、暴饮暴食、休息和睡眠不足、长时间工作导致内分泌紊乱有关[9-10]。随着我国医疗水平飞速发展，PCI手术已被广泛应用于临床，具有疗效显著、创伤性小等优点[11]。但大部分病人术后容易出现不同程度应激障碍症状群，例如易怒、注意力不集中、坐立不安、烦躁等[12-13]。应激障碍症状群严重影响了机体康复速度[14]，如何减轻PCI手术病人应激障碍症状群是当前临床高度关注的内容。
严重应激障碍症状群会导致神经内分泌系统不平衡，增加多巴胺、胰岛素、去甲肾上腺素、肾上腺素分泌，导致血管收缩、脂质聚集，导致动脉粥样硬化，刺激血管中的血小板，诱导血栓形成，往往会加重病情，降低PCI手术治疗效果，如此循环反复，会导致病人陷入恶性循环中[15]。本研究结果显示，文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级是中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的影响因素。与陈业史等[16]研究一致。分析原因如下：(1)文化程度，不同文化程度病人面对疾病的心态不同，获取疾病相关知识的途径不同。文化程度越低的病人，心理负担相对越重，应激障碍症状群发生率更高。(2)介入数目，介入数目越多，提示病人病情越重，病人生活能力、劳动力均较差，降低了病人术后对新事物的自信心。另外，住院费用也会升高，病人面对疾病、手术、经济费用等多方面的压力，更容易出现应激障碍症状群，极大降低了病人睡眠质量及治疗配合度，不利于机体康复。(3)经济收入，PCI手术费用较高，若病人经济收入较低，面对昂贵治疗费用的心理负担更重，出现消极的认知重构。(4)Killip分级，Killip分级越低，说明AMI病人病情越轻，治疗难度越低，病人日常生活、工作所受影响越小。相反，Killip分级越高，AMI病人病情越重，治疗难度越大，治疗成本越高，死亡率越高，病人心理应激反应越重。
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本研究结果显示，文化程度、介入数目、经济收入和Killip分级是中青年AMI病人PCI术后发生应激障碍症状群的危险因素。针对这些因素，笔者提出以下几点护理措施，以期降低中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的发生。(1)心理护理：每周对病人进行3~4次心理疏导，每次15~20 min，通过解释、鼓励、倾听等方式予以病人支持、同情，学会换位思考，了解病人内心感受，进行个体化解释、疏导。鼓励病人积极表达内心疑虑，引导其正确的看待、接触外界具有积极意义的食物，尽可能减少恐惧等不良情绪[17]。(2)健康宣教：护士以通俗易懂的语言向病人讲解AMI以及PCI相关知识，让病人明确PCI术后严格遵医嘱用药的重要性，认识到术后通过正规、科学治疗，疾病可以康复，并不会影响寿命和生存质量。(3)运动干预：根据病人个体差异，制定个性化的运动计划，对于急性发病期的病人，在监护的前提下，鼓励其进行床上、床边活动。对于恢复期的病人，鼓励其进行打太极、散步等运动锻炼，提高心脏对于运动的耐受力。(4)情感支持：社会支持度低以及严重不良情绪是导致AMI病人病情加重、复发的重要原因。护士应及时与病人家属、亲朋好友取得联系，鼓励其予以家属真诚的关心和照护，让病人感受到来自亲人的关爱。同时护士应积极与病人单位、社区领导取得沟通，为病人赢得一定的经济帮助和社会支持[18]。(5)放松疗法：鼓励病人通过听觉、语言等方法进行心理放松，通过深呼吸、全身整体放松训练、渐进式的肌肉训练等，尽可能减轻病人内心不良情绪。每次20 min，每日2次。(6)生活指导：提醒病人及时纠正自身不良习惯、嗜好，包括熬夜、咖啡、浓茶、饮酒、抽烟等，防止上述不良生活、饮食习惯降低病人睡眠质量、加重心理负担而形成恶性循环。
综上所述，文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级是影响中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的重要因素，在临床应根据病人具体情况，实施个性化护理干预，可能有助于减少术后应激障碍症状群的发生。由于本研究样本量少，结果结论还需扩大样本量进一步证实。
中青年急性心肌梗死病人冠状动脉介入术后应激障碍症状群的研究及干预策略
Study on the stress disorder symptom in young and middle-aged patients with acute myocardial infarction after coronary intervention and its intervention strategy
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摘要:
目的 分析中青年急性心肌梗死(AMI)病人经皮冠状动脉介入术(PCI)后应激障碍症状群的影响因素以及干预对策。 方法 选取72例接受PCI手术治疗的中青年AMI病人，根据创伤后应激障碍评定量表(PCL-S)评分分为观察组(n=32，PCL-S评分>50分)和对照组(n=40，PCL-S评分≤50分)。分析中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的影响因素。 结果 2组性别、年龄、病变部位差异均无统计学意义(P>0.05)；2组文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。Logistic回归分析显示，文化程度、介入数目、经济收入和Killip分级均为中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的独立影响因素(P < 0.05)。 结论 文化程度、介入数目、经济收入、Killip分级是影响中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的重要因素，通过护理干预可提高病人疾病认知和心功能，降低术后应激障碍症状群的发生。 Abstract:Objective To analyze the influencing factors and intervention strategies of stress disorder symptom in young and middle-aged patients with acute myocardial infarction(AMI) after percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 72 young and middle-aged AMI patients undergoing PCI were selected and divided into observation group(n=32, PCL-S score>50 points) and control group(n=40, PCL-S score≤50 points) according to the PCL-S score.Logistic regression was used to analyze the influencing factors of stress disorder symptom in young and middle-aged AMI patients after PCI. Results There were no significant differences in gender, age and lesion location between the two groups(P>0.05).The differences of education level, number of interventions, economic income, and Killip grade were statistically significant between the two groups(P < 0.05 to P < 0.01).Logistic regression analysis showed that education level, number of interventions, economic income, and Killip grade were the influencing factors of stress disorder symptom in young and middle-aged AMI patients after PCI(P < 0.05). Conclusions Education level, number of interventions, economic income, Killip grade are important factors affecting the stress disorder symptom in young and middle-aged AMI patients after PCI.Nursing intervention can improve patients′ disease cognition and cardiac function, and reduce the occurrence of postoperative stress disorder symptom. -
表 1 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的单因素分析(n)
特征 观察组
(n=32)对照组
(n=40)Z P 性别 男 18 20 0.28# >0.05 女 14 20 年龄/岁 38.26±3.14 37.99±5.16 0.26* >0.05 文化程度 小学及以下 3 5 初中 15 5 2.24 < 0.05 高中 12 24 大专及以上 2 6 介入数目/枚 < 3 12 25 4.45# < 0.05 ≥3 20 15 经济收入/(元/月) ≤2 000 10 0 >2 000~4 000 16 10 5.23 < 0.01 >4 000~6 000 6 21 >6 000 0 9 Killip分级 Ⅰ级 5 18 Ⅱ级 7 10 3.48 < 0.01 Ⅲ级 12 12 Ⅳ级 8 0 病变部位 左主干 2 1 左前降支 16 19 0.82 >0.05 左回旋支 10 12 右冠状动脉 4 8 #示χ2值；*示t值 
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表 2 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群影响因素赋值
变量 赋值 X1 文化程度 小学(及以下)=0，初中=1，高中=2，大专(及以上)=3 X2 介入数目 < 3=1，≥3=2 X3 经济收入/元 ≤2 000=1，>2 000~4 000=2，>4 000~6 000=3，>6 000=4 X4 Killip分级 Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4
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表 3 中青年AMI病人PCI术后应激障碍症状群的多因素分析
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 文化程度 0.621 0.242 6.529 < 0.05 1.396 1.158~3.281 介入数目 0.486 0.201 4.467 < 0.05 1.381 1.034~3.027 经济收入 0.527 0.227 5.371 < 0.05 1.388 1.067~3.271 Killip分级 0.511 0.216 5.108 < 0.05 1.401 1.028~3.019
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