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头颈部癌症发病率居全身恶性肿瘤的第6位[1]。据流行病学统计分析，全球每年新增头颈部癌症约50万例，2015年我国新发病例超过10万例[2]。因解剖部位的特殊性，头颈部癌症本身及其手术治疗不仅使病人的外形发生改变，还使吞咽、发音、表情等功能受损，导致病人出现负性心理[3]。既往研究[4]表明，头颈部癌症病人在与疾病进行抗争的过程中除了经历消极情绪，也会出现积极心理变化，如创伤后成长(post traumatic growth, PTG)。PTG是个体在与具有创伤性的负性生活事件和情境进行抗争后所体验到的心理方面的正性改变[5]。PTG可以改善心理状态，提高生活质量[6]。因此，提升头颈部癌症病人PTG水平有重要的临床意义。反刍性沉思是个体经历创伤性事件及负性改变后导致其成长的认知加工过程，是PTG的关键环节[7]。目前尚未检索到反刍性沉思与头颈部癌症术后病人PTG关系的研究。拉扎勒斯的压力与应对理论指出，生活事件或刺激作为应激源作用于个体后，经过个体的认知评价及应对决定后，应激性事件会对个人产生压力[7-8]。本研究基于此理论，探讨头颈部癌症术后病人反刍性沉思、应对方式与PTG的关系，为临床医护人员制定个体化心理干预策略提供参考。
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采用便利抽样法，于2020年9月至2021年3月，选取安徽省某三甲医院住院或门诊复查的头颈部癌症病人作为研究对象。纳入标准：经病理诊断为头颈部癌症；接受过手术治疗；年龄≥18岁；能独立或在研究者指导下完成调查问卷。排除标准：合并其他严重躯体疾病；有认知障碍或精神疾患；近半年内有其他重大创伤事件; 拒绝或正在参与其他研究项目。样本量计算：采用横断面调查样本量计算公式：N=4Uα2S2/δ2，设α=0.05，则Uα=1.96，容许误差δ=0.25~0.5*S。查阅文献[8]得S=12.3，得出N=62~245。考虑到10%的无效问卷，所需样本量为68~270例。本项目经院医学研究伦理委员会审查通过，所有病人均知情同意，自愿参与本研究。
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(1) 一般资料调查表。由研究者自行设计，人口学资料包括年龄、性别、工作状态、居住地等；疾病相关资料包括术后时间、肿瘤分期等。(2)简体中文版创伤后成长评定量表(C-PTGI)。原量表由TEDESCHI等[4]于1996年编制，本研究采用的是汪际[9]汉化修订版，共20个条目，5个维度，包括与他人关系、新的可能性、个人力量、自我转变及人生感悟。采用Likert 6级评分，0分表示完全没有，5分表示非常多，共100分，该量表Cronbach′s α系数为0.874。根据汪际建立的常模，0~59分为低水平；60~66分为中水平；67分以上为高水平。(3)简体中文版事件相关反刍性沉思问卷(C-ERRI)。采用董超群等[10]修订的中文版，用于测评个体的反刍性沉思水平。问卷包含侵入性和目的性2个分量表，共20个条目，采用Likert 4级评分，0分代表“从来没有”，3分代表“几乎总是”，共60分，得分越高表明反刍性沉思水平越高。总量表Cronbach′s α系数为0.92，2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.93、0.85。(4)医学应对方式(MCMQ)。采用由FEIFEL编制，沈晓红等[11]翻译修订的问卷，共20个条目，3个维度，包括面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)。采用Likert 4级评分法, 各维度得分越高，表明病人趋向于采取该种应对方式。面对、回避、屈服3个维度Cronbach′s α系数分别是0.690、0.600、0.760。
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由经过培训的2名调查员，使用统一指导语介绍研究目的和意义，征得同意后，采用一对一形式调查，对无法自行填写问卷者由调查对象口述，调查员代填，填写时间为20~30 min。所有问卷当场发放，当场收回。疾病相关信息由研究者查阅病例后填写。调查结束后由调查员对病人进行心理疏导，以减轻问卷填写过程中可能带来的不适情绪。研究期间，严格遵守自主、保密和不伤害原则。因人力和时间的限制，本研究共发放220份问卷，回收有效问卷206份，有效回收率为93.63%。
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采用t检验、方差分析、q检验、Pearson相关分析和多元线性回归分析。
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本研究中头颈部癌症术后病人C-PTGI得分(60.91±9.74)分，最低31分，最高85分，整体处于中等偏低水平，低水平发展病人占37.38%，中水平发展占31.07%，高水平发展占31.55%(见表 1)。
项目 总分 得分范围 得分 总表 100 31~85 60.91±9.74 人生感悟 30 7~29 19.00±3.82 个人力量 15 6~15 10.32±2.01 新的可能性 20 4~20 9.94±2.42 与他人关系 15 4~15 9.16±2.09 自我转变 20 3~20 11.77±2.92 表 1 头颈部癌症术后病人C-PTGI得分(n=206；x±s；分)
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206例研究对象年龄20~84岁。单因素分析结果显示, 不同月收入、婚姻状况、居住地、性格类型、术后时间、肿瘤分期的头颈部癌症术后病人C-PTGI得分差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
项目 n C-PTGI得分 F P MS组内 年龄/岁 ≤44 27 63.11±14.57 1.28 >0.05 94.591 45~59 81 61.37±8.87 ≥60 98 59.93±8.74 性别 男 126 60.38±9.92 0.98△ >0.05 — 女 80 61.75±9.46 工作状态 在职 62 62.81±9.64 1.84△ >0.05 — 非在职 144 60.10±9.70 文化程度 小学及以下 95 59.06±8.26 2.52 >0.05 92.787 初中 48 62.17±9.87 高中及中专 43 63.56±10.07 大专及以上 20 61.00±13.56 月收入/元 < 1 000 39 57.67±8.17 3.51 < 0.05 92.591 1 000~3 000 82 60.73±9.69 >3 000 85 62.58±10.15* 婚姻状况 有配偶 169 61.66±9.515 2.37△ < 0.05 — 无配偶 37 57.51±10.19 居住地 城镇 83 63.54±9.88 3.26△ < 0.01 — 农村 123 59.14±9.27 宗教信仰 有 40 60.68±7.36 0.17 >0.05 — 无 166 60.97±10.25 性格类型 外向型 61 70.31±5.74 122.51 < 0.01 43.400 内向型 55 51.16±6.95** 中间型 90 60.50±6.89**## 术后时间/月 < 3 44 52.91±8.18 32.95 < 0.01 72.366 3~6 65 59.78±9.19** >6 97 65.30±8.17**## TNM分期 Ⅰ期 26 64.15±10.89 9.92 < 0.01 87.256 Ⅱ期 121 62.40±9.18 Ⅲ、Ⅳ期 59 56.42±8.94**## 肿瘤部位 口腔 101 60.91±9.89 0.22 >0.05 95.951 口咽 35 60.71±9.83 喉 43 60.28±9.52 其他 27 62.19±9.83# 术后治疗方式 化疗 186 60.95±9.68 0.15△ >0.05 — 化疗+放疗 20 60.60±10.52 合并慢性病 有 77 59.81±8.49 1.26△ >0.05 — 无 129 61.57±10.39 △示t值。与 < 1 000、外向型、 < 3、Ⅰ期比较*P < 0.05，**P < 0.01；与内向型、3~6、Ⅱ期比较#P < 0.05，##P < 0.01 表 2 头颈部癌症术后病人及C-PTGI的单因素分析(x±s；分)
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Pearson相关分析结果表明，反刍性沉思、目的性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈正相关关系，侵入性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈负相关关系；面对得分与C-PTGI总分及各维度均呈正相关关系，屈服得分与C-PTGI总分及各维度均呈负相关关系，回避得分与C-PTGI总分及各维度(除“与他人关系”)均呈正相关关系(P < 0.01)(见表 3)。
变量 C-PTGI总分 人生感悟 个人力量 新的可能性 与他人关系 自我改变 反刍性沉思总分 0.700* 0.646* 0.580* 0.599* 0.298* 0.413* 侵入性反刍性沉思 -0.345* -0.293* -0.317* -0.193# -0.291* -0.153# 目的性反刍性沉思 0.881* 0.796* 0.755* 0.697* 0.455* 0.493* 面对 0.742* 0.658* 0.610* 0.517* 0.322* 0.526* 回避 0.689* 0.660* 0.567* 0.587* 0.318 0.440* 屈服 -0.757* -0.732* -0.657* -0.581* -0.460* -0.421* #P < 0.05，*P < 0.01 表 3 头颈部癌症术后病人反刍性沉思、应对方式与C-PTGI的相关性分析(n=206)
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以C-C-PTGI总分为因变量，以单因素和相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量，作多元线性回归分析，变量进入方程的水准为α= 0.05，剔除水准为α= 0.10。分类变量赋值见表 4。多元线性回归结果显示，外向型及内向型性格、面对及屈服应对方式、目的性反刍性沉思进入回归方程，可解释C-PTGI总变异的88.7%(见表 5)。
自变量 赋值形式 月收入 < 1 000元=1, 1 000~3 000元=2，>3 000元=3 婚姻状况 有配偶=1，无配偶=2 居住地 城镇=1，农村=2 性格类型 设置哑变量，以中间型为对照，外向型(X1=0, X2=1)，内向型(X1=1, X2=0)，中间型(X1=0, X2=0) 术后时间 < 3个月=1, 3~6个月=2，>6个月=3 肿瘤TNM分期 Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ、Ⅳ期=3 面对 实测值 回避 实测值 屈服 实测值 反刍性沉思总分 实测值 侵入性反刍性沉思 实测值 目的性反刍性沉思 实测值 表 4 自变量赋值
变量 B SE B′ t P 常量 54.00 3.538 — 15.26 < 0.01 外向型 2.25 0.664 0.106 3.38 0.01 内向型 -2.51 0.657 -0.114 -3.82 < 0.01 面对 0.27 0.086 0.117 3.07 < 0.01 屈服 -0.65 0.099 -0.231 -6.57 < 0.01 目的性反刍性沉思 1.06 0.400 0.570 2.64 < 0.01 R2=0.887，调整后R2=0.879，F=116.003，P < 0.01 表 5 头颈部癌症术后病人C-PTGI多元线性回归分析
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头颈部癌症主要治疗方式是手术，癌症本身及手术治疗引起的并发症会使病人出现负性心理如焦虑、抑郁等，严重影响病人生活质量。近年来，研究视角逐渐转向积极心理学，研究发现癌症病人出现负性情绪的同时，也存在C-PTGI。本研究结果显示，头颈部癌症术后病人C-PTGI总分为(60.91±9.74)分，处于中等偏低水平，与张丽娟等[8]研究结果基本一致。说明头颈部癌症术后病人在与癌症抗争的过程中也存在正性的心理改变。高于张世慧等[12-13]调查的口腔癌及喉癌病人C-PTGI水平，分析原因可能与癌症病种、样本量、创伤程度不同有关，且本研究中纳入了腮腺癌、唇癌等，这些部位对功能的影响相对低于口腔癌和喉癌。本研究中，中低水平发展的病人占比67%，说明头颈部癌症病人C-PTGI还有待提高。SHARP等[14]在爱尔兰进行的一项调查发现，60%的头颈部癌症病人C-PTGI处于中高水平，且较高的C-PTGI水平能预测较好的健康相关生活质量。这提示临床医护人员不仅要关注头颈部癌症病人的负面情绪，还应从积极心理学视角，探索最佳干预策略，提高C-PTGI水平，进而提高病人生存质量。
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回归分析结果表明，与中间型性格相比，外向型性格C-PTGI水平高于中间型(B′=0.100, P < 0.01)，内向型C-PTGI水平低于中间型(B′=-0.106, P < 0.01)，外向型和内向型性格是C-PTGI的重要影响因素。王梓芳等[15]研究发现，内外向因子与C-PTGI明显相关，与本研究结论一致。性格外向的病人，更容易获得周围的社会支持，常可通过交流、倾诉等方式释放内心压力，面对疾病会表现出乐观、积极的一面，有助于C-PTGI的提升。而性格内向的病人，在人际关系方面往往表现被动，缺乏交流，易将自己陷入悲观、消极的状态中，不利于C-PTGI的产生。KARANCI等[16]研究表明性格乐观积极，面对问题、处理事情时积极应对的人C-PTGI得分会更高。鉴于此，临床护理人员需识别病人的性格类型，对内向型的病人加以正向引导，积极采取干预措施如建立头颈部癌症病人微信交流群、组织病友座谈会等，选择外向型病人作为同伴教育的代表进行现身说法，以积极的氛围感染、带动内向型病人，促进C-PTGI水平的整体提升。
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反刍性沉思是促进C-PTGI的核心认知加工过程，其类型可直接影响病人的创伤后心理调适[17]。Pearson相关分析显示，头颈部癌症术后病人反刍性沉思和目的性反刍性沉思与C-C-PTGII及各维度均呈正相关关系，侵入性反刍性沉思与C-C-PTGII及各维度呈负相关关系，这与张爱华[18]研究结果一致。基于C-PTGI理论模型我们可知，目的性反刍性沉思是病人在经历创伤事件后积极、主动性的思考, 病人更倾向于主动发现事情的意义，从而实现自我转变；侵入性反刍性沉思表明个体尚处于持续的心理冲突与痛苦中[4]。而KILMER等[19]的研究则认为侵入性反刍性沉思作为积极改变的催化剂与C-PTGI呈正相关关系。MORRIS等[20]研究认为侵入性反刍性沉思与C-PTGI不相关，仅与消极心理结局有关。导致这些研究结论的不一致的原因可能与侵入性反刍性沉思发生的时间及其内容不同有关。回归分析结果显示，目的性反刍性沉思是C-PTGI的重要预测因素。TEDESCHI等[4]提出的功能描述模型指出，创伤事件本身不足以引起C-PTGI，个人必须反思他们的经历，并在其中寻找意义。因此，医护人员应鼓励病人对创伤事件的意义进行积极主动的思考，同时减少侵入性症状的发生，促进C-PTGI产生。
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面对和回避与C-PTGI及其各维度均呈正相关关系(P < 0.01)，而屈服与C-PTGI及其各维度均呈负相关关系(P < 0.01)。回归分析显示，面对是C-PTGI的正向预测因素(B′=0.117, P < 0.01)，与张春琦等[21]研究发现面对能显著预测C-PTGI的结论一致。屈服(B′=-0.231, P < 0.01)是C-PTGI的危险因素，这与RAJANDRAM等[22]研究结果一致。应对方式是个体面对应激事件时所表现出的认知方式和行为策略[23]，作为调节自身状态的动态过程，可作为应激反应的中介因素处理环境与人内部的需求[7]。因此，临床医护人员应关注并准确评估病人的应对方式，探索有效干预措施，引导病人积极面对疾病，多与家人及朋友交流，以促进头颈部癌症病人C-PTGI提升和身心康复。
综上所述，头颈部癌症术后病人C-PTGI处于中低水平，有较大的提升空间。基于本研究结论，采取面对应对方式、目的性反刍性沉思、性格外向的病人C-PTGI水平较高；内向型性格及采取屈服应对方式的病人C-PTGI水平相对较低。本研究的发现为临床医护人员制定有效的、针对性的C-PTGI干预措施提供了新的视角，应注意识别病人的性格类型、引导病人正向认知评价、采取积极的应对方式等。本研究是横断面调查，对于变量之间随时间变化的关系无法进行探讨，后续可设计纵向追踪研究。建议以后开展多中心、大样本研究，并尽可能多纳入潜在因素，为医护人员实施积极心理干预提供理论依据，以促使病人获得良好的治疗结局。
头颈部癌症术后病人反刍性沉思、应对方式与创伤后成长的相关性研究
Correlation between rumination, coping style and posttraumatic growth of post-surgical patients with cephalocevical cancer
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摘要:
目的 调查头颈部癌症术后病人创伤后成长水平，并分析其影响因素。 方法 选取2020年9月至2021年3月在安徽省某三甲医院住院或门诊复查的206例头颈部癌症病人作为研究对象，采用一般资料调查表、创伤后成长量表(C-PTGI)、简体中文版事件相关反刍性沉思问卷(C-ERRI)、医学应对方式(MCMQ)进行调查。 结果 头颈部癌症术后病人C-PTGI总分为(60.91±9.74)分；不同月收入、婚姻状况、居住地、性格类型、术后时间、肿瘤分期的头颈部癌症术后病人C-PTGI得分差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);反刍性沉思、目的性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈正相关关系，侵入性反刍性沉思与C-PTGI总分及各维度均呈负相关关系；面对得分与C-PTGI总分及各维度均呈正相关关系，屈服得分与C-PTGI总分及各维度均呈负相关关系，回避与C-PTGI总分及各维度(除“与他人关系”)均呈正相关关系(P < 0.01);影响创伤后成长水平的保护因素是外向型性格、目的性反刍性沉思和面对应对方式；危险因素是内向型性格和屈服应对方式(P < 0.01)。 结论 头颈部癌症术后病人创伤后成长处于中低水平，外向型性格、目的性反刍性沉思水平高、采取面对应对方式可能有助于病人创伤后成长，护理人员应给予针对性干预，以改善病人治疗结局。 Abstract:Objective To investigate posttraumatic growth level of post-surgical patients with cephalocevical cancer and analyze its influencing factors. Methods A total of 206 patients with cephalocevical cancer who were hospitalized or re-examined in the outpatient department of a tertiary grade A hospital in Anhui province were selected as the research subjects.The general data questionnaire, the posttraumatic growth inventory scale(C-PTGI), the simplified Chinese version of the event-related rumination inventory(C-ERRI), and the medical coping modes questionnaire(MCMQ) were used to investigate the status of the subjects. Results The total C-PTGI score of post-surgical patients with cephalocevical cancer was(60.91±9.74) points.There was significant difference in PTG scores among patients with different monthly income, marital status, residence, personality type, postoperative time and tumor stage(P < 0.05 to P < 0.01).Rumination and purposeful rumination were positively correlated with PTG score and its each dimension, while invasive rumination was negatively correlated with PTG total score and its each dimension.Facing score was positively correlated with PTG total score and its each dimension, yield score was negatively correlated with PTG total score and its each dimension, avoidance was positively correlated with PTG total score and its each dimensions(except "relationship with others")(P < 0.01).The protective factors of posttraumatic growth were extraversion, purposive rumination and coping style, and the risk factors were introversion and yielding coping style(P < 0.01). Conclusions The post-traumatic growth of post-surgical patients with cephalocevical cancer is at a low and medium level.Extroverted personality, high level of purposeful rumination and coping style may contribute to the posttraumatic growth of patients.Nurses should give targeted intervention to improve the treatment outcome of patients. -
Key words:
- cephalocevical neoplasms /
- rumination /
- coping style /
- posttraumatic growth
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表 1 头颈部癌症术后病人C-PTGI得分(n=206；x±s；分)
项目 总分 得分范围 得分 总表 100 31~85 60.91±9.74 人生感悟 30 7~29 19.00±3.82 个人力量 15 6~15 10.32±2.01 新的可能性 20 4~20 9.94±2.42 与他人关系 15 4~15 9.16±2.09 自我转变 20 3~20 11.77±2.92 
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表 2 头颈部癌症术后病人及C-PTGI的单因素分析(x±s；分)
项目 n C-PTGI得分 F P MS组内 年龄/岁 ≤44 27 63.11±14.57 1.28 >0.05 94.591 45~59 81 61.37±8.87 ≥60 98 59.93±8.74 性别 男 126 60.38±9.92 0.98△ >0.05 — 女 80 61.75±9.46 工作状态 在职 62 62.81±9.64 1.84△ >0.05 — 非在职 144 60.10±9.70 文化程度 小学及以下 95 59.06±8.26 2.52 >0.05 92.787 初中 48 62.17±9.87 高中及中专 43 63.56±10.07 大专及以上 20 61.00±13.56 月收入/元 < 1 000 39 57.67±8.17 3.51 < 0.05 92.591 1 000~3 000 82 60.73±9.69 >3 000 85 62.58±10.15* 婚姻状况 有配偶 169 61.66±9.515 2.37△ < 0.05 — 无配偶 37 57.51±10.19 居住地 城镇 83 63.54±9.88 3.26△ < 0.01 — 农村 123 59.14±9.27 宗教信仰 有 40 60.68±7.36 0.17 >0.05 — 无 166 60.97±10.25 性格类型 外向型 61 70.31±5.74 122.51 < 0.01 43.400 内向型 55 51.16±6.95** 中间型 90 60.50±6.89**## 术后时间/月 < 3 44 52.91±8.18 32.95 < 0.01 72.366 3~6 65 59.78±9.19** >6 97 65.30±8.17**## TNM分期 Ⅰ期 26 64.15±10.89 9.92 < 0.01 87.256 Ⅱ期 121 62.40±9.18 Ⅲ、Ⅳ期 59 56.42±8.94**## 肿瘤部位 口腔 101 60.91±9.89 0.22 >0.05 95.951 口咽 35 60.71±9.83 喉 43 60.28±9.52 其他 27 62.19±9.83# 术后治疗方式 化疗 186 60.95±9.68 0.15△ >0.05 — 化疗+放疗 20 60.60±10.52 合并慢性病 有 77 59.81±8.49 1.26△ >0.05 — 无 129 61.57±10.39 △示t值。与 < 1 000、外向型、 < 3、Ⅰ期比较*P < 0.05，**P < 0.01；与内向型、3~6、Ⅱ期比较#P < 0.05，##P < 0.01
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表 3 头颈部癌症术后病人反刍性沉思、应对方式与C-PTGI的相关性分析(n=206)
变量 C-PTGI总分 人生感悟 个人力量 新的可能性 与他人关系 自我改变 反刍性沉思总分 0.700* 0.646* 0.580* 0.599* 0.298* 0.413* 侵入性反刍性沉思 -0.345* -0.293* -0.317* -0.193# -0.291* -0.153# 目的性反刍性沉思 0.881* 0.796* 0.755* 0.697* 0.455* 0.493* 面对 0.742* 0.658* 0.610* 0.517* 0.322* 0.526* 回避 0.689* 0.660* 0.567* 0.587* 0.318 0.440* 屈服 -0.757* -0.732* -0.657* -0.581* -0.460* -0.421* #P < 0.05，*P < 0.01
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表 4 自变量赋值
自变量 赋值形式 月收入 < 1 000元=1, 1 000~3 000元=2，>3 000元=3 婚姻状况 有配偶=1，无配偶=2 居住地 城镇=1，农村=2 性格类型 设置哑变量，以中间型为对照，外向型(X1=0, X2=1)，内向型(X1=1, X2=0)，中间型(X1=0, X2=0) 术后时间 < 3个月=1, 3~6个月=2，>6个月=3 肿瘤TNM分期 Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ、Ⅳ期=3 面对 实测值 回避 实测值 屈服 实测值 反刍性沉思总分 实测值 侵入性反刍性沉思 实测值 目的性反刍性沉思 实测值
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表 5 头颈部癌症术后病人C-PTGI多元线性回归分析
变量 B SE B′ t P 常量 54.00 3.538 — 15.26 < 0.01 外向型 2.25 0.664 0.106 3.38 0.01 内向型 -2.51 0.657 -0.114 -3.82 < 0.01 面对 0.27 0.086 0.117 3.07 < 0.01 屈服 -0.65 0.099 -0.231 -6.57 < 0.01 目的性反刍性沉思 1.06 0.400 0.570 2.64 < 0.01 R2=0.887，调整后R2=0.879，F=116.003，P < 0.01
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