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多模式镇痛作为加速康复外科的核心要素,在减少麻醉过程中阿片类药物使用剂量的同时也能减轻手术引起的机体应激[1]。静脉自控镇痛属目前临床较为常用的术后镇痛手段,通常首选μ受体激动剂(如舒芬太尼、芬太尼等),但其存在呼吸抑制、恶心呕吐、谵妄、皮肤瘙痒、尿潴留、认知功能障碍等阿片类药物相关不良反应,可能会影响病人术后康复效果,致使镇痛效果欠佳[2]。超声引导下前路腰方肌阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术,临床应用较多,如剖宫产等,研究证实其可使术中麻醉更加平稳,且术后镇痛效果确切,可抑制应激相关炎症因子,促进病人术后早期功能锻炼[3-4]。然而单一途径的镇痛方法在临床上的应用并不能完全让病人满意,同时现阶段也鲜有报道分析老年下肢手术后舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞的应用价值[5]。故本研究旨在探讨舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞在老年下肢手术的应用价值,旨在为此类病人术后镇痛方案的选择提供帮助。
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选取2018年12月至2020年5月我院收治的老年下肢手术病人86例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组各43例,2组一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。本研究经医院伦理委员会批准通过。
分组 n 年龄/岁 男 女 身高/cm 体质量/kg 手术时间/min 术中出血量/mL 手术类型 全髋关节置换 半髋关节置换 观察组 43 73.05±6.54 19 24 157.20±6.20 70.50±6.50 75.68±8.50 225.00±35.80 27 16 对照组 43 73.10±5.80 20 23 159.40±10.00 69.50±9.20 78.18±10.25 262.50±46.20 25 18 t — 0.04 0.05* 1.23 0.58 1.23 4.21 0.20* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组一般资料的比较(x±s)
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纳入标准:(1)均因髋部骨折行全、半髋关节置换术,手术时间不超过150 min,术中出血量未超过400 mL,无手术或麻醉药物禁忌证;(2)年龄≥65岁;(3)ASA分级Ⅱ~Ⅲ级;(4)凝血功能正常;(5)既往无视力、听力及肢体运动障碍及精神系统疾病。排除标准:(1)合并严重呼吸系统疾病、心血管系统疾病及肝肾功能损害;(2)长期使用镇静药;(3)全身或局部活动性感染;(4)恶性肿瘤;(5)近30 d内有严重外伤或重大手术史;(6)临床病历资料不完整。
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2组病人入室后开放外周静脉通道,腰硬联合麻醉,采取L3~4间隙正中入路穿刺法,于脑脊液顺利流出后注入0.5%盐酸罗哌卡因(阿斯利康)10~12 mg至蛛网膜下腔,后放置硬膜外导管,维持3 cm的置入深度。病人仰卧位,测定并控制麻醉平面(处于T8~T10之间),待麻醉成功后进行手术,术中经适当应用血管活性药物、补液等手段确保无创平均压波动处在正常范围内(90~120 mmHg)。手术结束后,观察组病人患侧在超声引导下行前路腰方肌阻滞,注射0.447%甲磺酸罗哌卡因(陕西博森生物制药股份集团有限公司,国药准字H20052238)30 mL。具体方法如下:患侧卧位下使用国产迈瑞生产的便携式彩色二维超声仪,将低频凸振探头(低频2~5 MHz)置入髂嵴与肋缘之间的腋中线处,并确保与身体长轴垂直,明确腹壁肌群后,顺着腹壁肌群向背后滑动探头,直至清晰显示出L4椎体、L4横突、腰大肌、腰方肌等结构。采用德国贝朗公司生产的外周神经丛刺激针(120 mm、22 G),使用平面内进针技术,自超声探头后缘由背侧进针至腹侧,待针尖至筋膜间隙(即腰方肌和腰大肌之间),应用水分离技术注射0.9%氯化钠溶液3~5 mL,针尖位置明确后回抽,后注射0.447%甲磺酸罗哌卡因30 mL[6],可见腰方肌受压征象,提示穿刺成功。由同一名具备丰富超声操作经验的麻醉医生完成所有操作。于手术结束出手术室前,2组病人均连接江苏爱朋医疗器械有限公司生产的静脉自控镇痛泵,给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054256)2.0 μg/kg+0.9%氯化钠溶液(辰欣药业股份有限公司,国药准字H20113368)100 mL+阿扎司琼(四川升和药业股份有限公司,国药准字H20040890)20 mg,静脉自控镇痛0.5 mL,背景输注量维持2 mL/h,锁定间隔时间15 min。
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(1) 分析2组术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)静态、运动VAS评分,并比较2组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度(髋关节尽量屈曲,使其大腿贴于腹部,观察与自然伸直状态下的夹角)和外展度(身体中立位,一侧保持伸直状态,另一侧朝外伸直移动,观察中立位与最终移动位两条线的夹角)。T1、T2 2个时间点的静态及运动VAS评分(静息痛:安静、静止状态下疼痛;运动痛:活动状态下疼痛)评估由陪护操作,注意一手握足底踝部,踝关节背屈20°左右,一手膝关节微屈低于10°,保持1~2 s;于T3、T4 2个时间点评估时需保持膝关节伸直位,支点选择足跟部,屈膝25°后放平小腿。(2)分析2组T1、T2、T3、T4 5个时间点的舒芬太尼用量及谵妄发生情况。参考中文版3分钟谵妄诊断量表[7]及美国精神病学会制定的标准[8],由同一名经验丰富的麻醉医生评定所有病人术后精神状态。(3)比较2组术后次日血清炎症因子水平,并分析2组术后48 h内不良反应发生情况。于术后次日清晨取血,采用全自动生化分析仪(日本OLYPUS公司,AU640型),以放射免疫法测定血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,试剂盒由上海抚生生物科技有限公司提供;以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平,试剂盒均由广州瑞辉生物科技股份有限公司提供。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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2组病人手术均顺利完成。观察组术后T1、T2、T3、T4各时段静态及运动VAS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.01),观察组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度和外展度均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 静息VAS/分 运动VAS/分 髋关节最大屈曲度/(°) 髋关节最大外展度/(°) T1 观察组 43 1.32±0.12 2.23±1.12 — — 对照组 43 2.32±0.24 4.32±2.04 — — t′ — 24.44 5.89 — — P — < 0.01 < 0.01 — — T2 观察组 43 1.71±0.54 4.02±1.23 61.60±10.00 23.50±5.00 对照组 43 2.65±0.63 8.64±1.27 42.40±10.00 10.80±5.20 t′ — 7.29 17.14 8.90 11.54 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 T3 观察组 43 2.04±0.61 5.34±1.65 65.20±9.50 33.00±8.50 对照组 43 3.84±0.32 7.82±2.24 49.50±14.00 16.50±8.00 t′ — 17.36 5.85 6.09 9.27 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 T4 观察组 43 1.93±0.34 3.85±1.24 78.40±12.00 42.60±5.00 对照组 43 2.51±0.74 7.20±2.53 62.50±14.00 26.40±7.60 t′ — 4.67 7.80 5.65 11.68 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组静态、运动VAS评分、髋关节最大屈曲度和外展度比较(x±s)
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观察组术后T1、T2、T3、T4各时段舒芬太尼用量均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n T1 T2 T3 T4 观察组 43 16.18±2.28 33.60±3.46 55.64±8.50 108.55±11.94 对照组 43 22.32±5.60 40.86±5.40 75.58±8.50 152.40±13.64 t — 6.66 7.42 10.88 15.86 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组舒芬太尼用量比较(x±s;μg)
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观察组术后T1、T2、T3、T4各时段谵妄发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n T1 T2 T3 T4 观察组 43 4(9.30) 3(6.98) 3(6.98) 2(4.65) 对照组 43 11(25.58) 10(23.26) 10(23.26) 8(18.60) χ2 — 3.96 4.44 4.44 4.07 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 4 2组谵妄发生情况比较[n;百分率(%)]
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观察组术后次日血清TNF-α、CRP、IL-6水平均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 5)。
分组 n TNF-α/(ng/mL) CRP/(mg/L) IL-6/(pg/mL) 观察组 43 20.50±4.08 7.88±1.65 17.22±4.35 对照组 43 35.08±3.38 11.90±2.50 26.28±3.27 t — 18.05 8.80 10.92 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 5 2组炎症因子水平比较(x±s)
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2组均无呼吸抑制发生,观察组术后48 h内不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 6)。
分组 n 皮肤瘙痒 恶心呕吐 尿潴留 头晕 合计 χ2 P 观察组 43 0(0.00) 5(11.63) 4(9.30) 1(2.33) 10(23.26) 4.21 < 0.05 对照组 43 1(2.33) 6(13.95) 5(11.63) 7(16.28) 19(44.19) 合计 86 1(1.16) 11(12.79) 9(10.47) 8(9.30) 29(33.72) 表 6 2组不良反应发生情况比较[n;百分率(%)]
老年下肢手术后舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞的效果
Efficacy of the sufentanil patient-controlled intravenous analgesia combined with anterior quadratus lumborum block in elderly lower limb surgery
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摘要:
目的探讨老年下肢手术后舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞的应用价值。 方法选取老年下肢手术病人86例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各43例。手术结束后观察组病人患侧在超声引导下行前路腰方肌阻滞,注射0.447%甲磺酸罗哌卡因30 mL,对照组不进行腰方肌阻滞,2组病人均行舒芬太尼静脉自控镇痛。分析2组术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)5个时间点的静态及运动视觉模拟评分(VAS)、舒芬太尼用量及谵妄发生情况,观察2组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度和外展度。比较2组术后次日血清炎症因子水平,包括血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)水平,并分析2组术后48 h内不良反应发生情况。 结果观察组术后T1、T2、T3、T4各时段静态、运动VAS评分,舒芬太尼用量及谵妄发生率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。观察组术后T2、T3、T4各时段髋关节最大屈曲度和外展度均高于对照组(P < 0.01)。观察组术后次日血清TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组(P < 0.01)。观察组术后48 h内不良反应发生率低于对照组(P < 0.05)。 结论老年下肢手术后使用舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞,术后镇痛效果确切,可减少术后舒芬太尼用量,降低术后谵妄发生率及早期血清炎性因子水平,且安全性较高。 Abstract:ObjectiveTo investigate the value of sufentanil patient-controlled intravenous analgesia combined with anterior quadratus lumborum block in lower limb surgery in the elderly. MethodsEighty-six elderly patients treated with lower limb surgery were divided into the observation group and control group by random number table method(43 cases in each group). After the operation, the affected side of the observation group received anterior quadratus lumborum block under the guidance of ultrasound, and 30 mL of 0.447% ropivacaine mesylate was injected. Two groups received patient-controlled intravenous analgesia of sufentanil. The static and motor visual analog scale(VAS), sufentanil dosage and delirium occurrence in two groups were analyzed after 6 h(T1), 12 h(T2), 24 h(T3) and 48 h(T4) of operation, and the maximum flexion and abduction of hip joint in two groups at T2, T3 and T4 were observed. The levels of serum inflammatory factors[(including tumor necrosis factor α(TNF-α), C reactive protein(CRP) and interleukin-6(IL-6)] were compared between two groups on the next day after surgery, and the incidence rates of adverse reactions within 48 h after surgery in two groups were analyzed. ResultsThe static and motor VAS scores, dosage of sufentanil and incidence rates of delirium in observation group were lower than those in control group at T1, T2, T3 and T4(P < 0.05 to P < 0.01). The maximum flexion and abduction of the hip joint in observation group at T2, T3 and T4 were higher than those in control group(P < 0.01). The levels of TNF-α, CRP and IL-6 in observation group were lower than those in control group on the next day after operation(P < 0.01). The incidence rate of adverse reactions within 48 h after operation in observation group was lower than that in control group(P < 0.05). ConclusionsThe sufentanil patient-controlled intravenous analgesia combined with anterior quadratus lumborum block in elderly lower limb surgery has a precise postoperative analgesia effect, which can reduce the postoperative sufentanil dosage, incidence rate of postoperative delirium, level of early serum inflammatory factors, and has high safety. -
表 1 2组一般资料的比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 身高/cm 体质量/kg 手术时间/min 术中出血量/mL 手术类型 全髋关节置换 半髋关节置换 观察组 43 73.05±6.54 19 24 157.20±6.20 70.50±6.50 75.68±8.50 225.00±35.80 27 16 对照组 43 73.10±5.80 20 23 159.40±10.00 69.50±9.20 78.18±10.25 262.50±46.20 25 18 t — 0.04 0.05* 1.23 0.58 1.23 4.21 0.20* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 2 2组静态、运动VAS评分、髋关节最大屈曲度和外展度比较(x±s)
分组 n 静息VAS/分 运动VAS/分 髋关节最大屈曲度/(°) 髋关节最大外展度/(°) T1 观察组 43 1.32±0.12 2.23±1.12 — — 对照组 43 2.32±0.24 4.32±2.04 — — t′ — 24.44 5.89 — — P — < 0.01 < 0.01 — — T2 观察组 43 1.71±0.54 4.02±1.23 61.60±10.00 23.50±5.00 对照组 43 2.65±0.63 8.64±1.27 42.40±10.00 10.80±5.20 t′ — 7.29 17.14 8.90 11.54 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 T3 观察组 43 2.04±0.61 5.34±1.65 65.20±9.50 33.00±8.50 对照组 43 3.84±0.32 7.82±2.24 49.50±14.00 16.50±8.00 t′ — 17.36 5.85 6.09 9.27 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 T4 观察组 43 1.93±0.34 3.85±1.24 78.40±12.00 42.60±5.00 对照组 43 2.51±0.74 7.20±2.53 62.50±14.00 26.40±7.60 t′ — 4.67 7.80 5.65 11.68 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组舒芬太尼用量比较(x±s;μg)
分组 n T1 T2 T3 T4 观察组 43 16.18±2.28 33.60±3.46 55.64±8.50 108.55±11.94 对照组 43 22.32±5.60 40.86±5.40 75.58±8.50 152.40±13.64 t — 6.66 7.42 10.88 15.86 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 2组谵妄发生情况比较[n;百分率(%)]
分组 n T1 T2 T3 T4 观察组 43 4(9.30) 3(6.98) 3(6.98) 2(4.65) 对照组 43 11(25.58) 10(23.26) 10(23.26) 8(18.60) χ2 — 3.96 4.44 4.44 4.07 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 5 2组炎症因子水平比较(x±s)
分组 n TNF-α/(ng/mL) CRP/(mg/L) IL-6/(pg/mL) 观察组 43 20.50±4.08 7.88±1.65 17.22±4.35 对照组 43 35.08±3.38 11.90±2.50 26.28±3.27 t — 18.05 8.80 10.92 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 6 2组不良反应发生情况比较[n;百分率(%)]
分组 n 皮肤瘙痒 恶心呕吐 尿潴留 头晕 合计 χ2 P 观察组 43 0(0.00) 5(11.63) 4(9.30) 1(2.33) 10(23.26) 4.21 < 0.05 对照组 43 1(2.33) 6(13.95) 5(11.63) 7(16.28) 19(44.19) 合计 86 1(1.16) 11(12.79) 9(10.47) 8(9.30) 29(33.72) -
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