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对于终末期肾病(ESRD)病人，建立血管通路，长期接受血液透析是目前最为有效的治疗方法之一。血液透析，是借助特殊仪器，将病人的血液流至体外，然后血液与透析液通过不断的弥散、超滤、吸附以及对流作用，逐渐将血液中的代谢废物清除，从而使得病人的体液逐渐平衡[1]。蛋白质能量消耗(PEW)是指维持性血液透析(MHD)病人在透析过程中常见一种并发症，以多种营养和代谢异常为特征[2]。有数据[3]显示，我国腹膜透析和血液透析的病人，患有PEW的概率为29%~44%和60%，而对于行MHD病人，PEW的患病率可达到75%。PEW病人往往伴随有身体的消瘦、虚弱感、疲劳感等，且生活质量严重下降。病人易引发感染性疾病、心脑血管性疾病，导致病人的死亡率升高。本研究以接受MHD病人为研究对象，采取国际肾营养和代谢学会(ISRNM)中PEW诊断标准对于PEW病人进行评估，研究PEW对病人生活质量的影响，为进一步的研究提供依据。
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选择符合纳入标准的2015年1月1日至2019年1月1日在合肥市第一人民医院血液净化中心行MHD治疗的病人150例。纳入标准：(1)临床诊断与ESRD一致[4]；(2)年龄>18岁，接受MHD治疗方法(每周2~4次，每次持续4 h)；(3)依从性较高，意识清楚。排除标准: (1)合并有恶性肿瘤或者严重心血管或其他全身系统器官功能疾病；(2)易过敏体质或者先天性免疫功能障碍；(3)严重出血以及有出血倾向病人。
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根据ISRNM对PEW病人进行筛选[5]。(1)生物化学指标：白蛋白水平 < 3.8 g/dL，前白蛋白水平 < 30 mg/dL，胆固醇水平 < 100 mg/dL。(2)体质量指标：体质量指数 < 23 kg/m2，非有意的体质量下降(病人3个月内体质量降低超过5%，或者半年时间内体质量降低超过10%)，总体脂量 < 10%。(3)肌肉指数：肌肉容积非有意丢失(3个月内肌肉容积>5%，或者半年时间内>10%)，上臂的肌围减少(3~6个月时间内降低>10%)，血肌酐值降低。(4)饮食摄入：MHD病人的每天膳食蛋白摄入量 < 0.8 g/kg，每天能量摄入 < 25 kcal/kg(均持续两个月以上)。以上4个诊断指标中至少有3个符合标准，且每项指标至少有1点符合，就可以诊断为PEW。
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根据PEW的诊断标准，将150例接受MHD的ESRD病人进行评估，分为PEW组和非PEW组。(1)通过调查问卷方法，收集研究病人的性别、年龄、透析时间、透析前血压和心率等临床资料。(2)人体测量指标包含对病人的身高、体质量、上臂围、握力、臀围、肱三头肌皮褶厚度指标等。均由同一研究人员在病人透析结束后测量，每项指标测量2次，取平均值。测量部位选择非血管通路侧。(3)使用KDQOLTM-36量表评估病人的生活质量[6-7]。该量表包含病人的一般健康相关生活质量项目和肾脏病相关生活质量项目两方面。共11个维度，36个条目，分数范围是36~167分，其中总体健康、症状影响和肾病影响3个维度的分数越高，表明病人的生活质量越差；分数越低，病人的生活质量越高。
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采用χ2检验、χ2趋势值和t(或t′)检验。
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PEW组病人33例，非PEW组病人117例，患病率为22.0%。
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PEW组病人的透析前收缩压、舒张压、心率，以及上臂围、肱三头肌皮褶厚度、臀围、握力、白蛋白、肌酐值均低于非PEW组，PEW组透析时间长于非PEW组，BMI值低于非PEW组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组病人的年龄、性别、透析时间、BMI差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 透析时间/月 BMI/(kg/m2) 18~45 46~60 61~79 ≤3 >3~ < 10 ≥10 < 18.5 ≥18.5 PEW组 33 12 8 13 23 10 9 8 16 8 25 非PEW组 117 34 39 44 74 43 61 29 27 4 113 χ2 — 0.01* 0.05 8.96* 106.22 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 分组 n 透析前收缩压/mmHg 透析前舒张压/mmHg 透析前心率/ (次/分) 上臂围/cm 肱三头肌皮褶厚度/cm 臀围/cm 握力/kg 白蛋白/(g/L) 肌酐值/ (μmol/L) PEW组 33 143.21±26.36 71.38±14.18 72.27±9.85 22.47±3.07 11.84±4.74 93.42±5.87 20.04±8.47 39.85±2.98 855.21±188.74 非PEW组 117 144.19±23.35 76.81±15.28 73.08±10.23 27.18±2.56 13.49±6.04 94.55±6.28 30.18±11.83 44.19±3.75 967.32±198.82 χ2 — 0.21△ 2.19△ 0.31△ 5.73△ 3.31△ 1.16△ 5.84# 5.18△ 3.08△ P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2趋势值; △示t值; #示t′值 表 1 基本数据比较
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非PEW组的活力、社会功能、社会情感、症状影响、肾病影响、总分值方面均低于PEW组，差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 总体健康 活力 社会功能 社会情感 躯体疼痛 情感职能 症状影响 肾病影响 肾病负担 总分 非PEW组 117 2.87±1.67 3.31±2.42 2.13±1.27 2.25±0.98 1.86±0.78 8.93±3.87 12.75±7.65 14.32±8.75 12.95±4.67 59.19±6.75 PEW组 33 3.11±1.53 4.63±2.64 2.86±1.34 2.93±1.15 1.88±0.69 8.85±4.15 19.05±7.41 17.97±6.53 13.18±6.21 74.46±6.83 t — 0.42 3.01 2.46 2.86 0.06 0.96 2.64 5.27 1.34 2.78 P — >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.05 表 2 PEW组和非PEW组病人的生活质量评分比较(x±s；分)
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慢性肾功能不全的病人在接受MHD过程中，往往会伴随有不同程度的肾性贫血、低蛋白血症、乏力、精神不佳、营养不良、消化不良等症状。其中营养不良表现为蛋白质能量的过度消耗，营养代谢异常等。实验室检查指标显示，病人的白蛋白、BMI以及肌肉组织等都会有明显降低，从而影响病人的生活质量。引发PEW的病因有多种，包含病人的食欲下降、饮食限制、酸中毒、内分泌紊乱等。
不同地区的MHD病人，其PEW患病率有明显差别[8-11]：国内MHD病人的研究中，有18%~75%占比的出现营养不良症状；日本研究者以210名MHD病人为研究对象，对其进行前瞻性研究，结果显示PEW的患病率为38.0%；国内的研究显示，广州MHD病人的PEW患病率高达68.3%，郑州高达20.6%。本研究结果数据显示，MHD病人的PEW患病率为22.0%，患病率位于国内中下等水平，符合国内相关的研究。而22.0%的患病率，主要与病人接受MHD有关，且透析器为高通量，透析治疗模式多样化有关。同时，血液透析过程中，病人进行有效的运动干预，饮食摄入偏高的蛋白质也降低了PEW的发生。
PEW组和非PEW组病人的年龄、性别、透析时间、BMI差异均有统计学意义(P < 0.05)。年龄方面，>60岁的病人占据较大比例，且男性病人居多。老年病人由于长期受到疾病的影响，导致机体较差，且食欲有不同程度的降低，导致病人在接受透析过程中更容易出现营养不良。在透析时间方面，PEW组病人的透析时间以>10个月占比最多。在病人行MHD治疗过程中，通常要限制蛋白质的摄入来减轻残余肾的负荷，引发营养不良。随后肾功能出现恶化，蛋白质和热量的摄入进一步继续降低，因此接受透析时间越久，病人的营养状况越差，PEW患病率越高[12-13]。
PEW以BMI < 23.9 kg/m2为主，病人身体消瘦，营养状况较差，因此在透析过程中更易出现营养不良。PEW组病人的上臂围和肱三头肌皮褶厚度均低于非PEW组病人，表明PEW组病人的肌肉组织有一定的减少，握力值低于PEW组，提示可能有进行性萎缩发生；PEW组病人的白蛋白水平明显低于非PEW组，提示PEW组病人出现明显的蛋白值降低。
PEW组和非PEW组的生活质量总分差异有统计学意义。特别是在活力、社会功能、社会情感、症状影响、肾病影响方面，PEW组病人评分明显高于非PEW组，提示PEW组病人的生活质量较差。这与既往研究[14]结果是一致的。病人年龄越大，接受透析时间越长，引发的并发症越多，社会情感低下，生活质量下降。另外，活力、社会功能等方面，PEW组病人由于出现营养不良、肌肉组织萎缩等，正常的生活会受到不同程度的影响，最终降低生活质量。
综上所述，对于接受MHD的ESRD病人，随着透析时间的增加，年龄的增长，PEW是常见的并发症，且PEW组病人的生活质量明显低于非PEW组。
蛋白质能量消耗对终末期肾病维持性血液透析病人生活质量的影响
Effect of protein-energy wasting on quality of life in maintenance hemodialysis patients with end-stage renal disease
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摘要:
目的研究维持性血液透析(MHD)病人的蛋白质能量消耗(PEW)情况对于病人生活质量的影响。 方法抽取符合纳入标准的行MHD治疗的终末期肾病(ESRD)病人150例，根据PEW情况分为PEW组(n=33)和非PEW组(n=117)。采用KDQOLTM-36量表对比分析2组病人的生活质量评分。 结果满足至少3个PEW诊断指标的有33例，患病率为22.0%；PEW组病人的透析前收缩压、舒张压、心率，以及上臂围、肱三头肌皮褶厚度、臀围、握力、白蛋白、肌酐值均低于非PEW组(P < 0.05)；PEW组透析时间长于非PEW组，体质量指数低于非PEW组(P < 0.05)；生活质量评分中，PEW组活力、社会功能、社会情感、症状影响、肾病影响、总分值方面均低于非PEW组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。 结论PEW是接受MHD的终末期肾病病人的常见并发症，对病人生活质量的影响应得到更多关注。 Abstract:ObjectiveTo study the effect of protein-energy wasting(PEW) on the prognosis of maintenance hemodialysis(MHD) patients. MethodsA total of 150 patients with end-stage renal disease who were subject to MHD, were enrolled in the invstigation and divided into PEW group(n=33) and non-PEW group(n=117) according to the diagnosis critiria of PEW syndorome. The quality of life scores by KDQOLTM-36 scale in the two groups were compared and analyzed. ResultsThirty-three cases met at least three diagnostic indexes of PEW with a percentage of 22.0%. The values of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, upper arm circumference, triceps skinfold thickness, hip circumference, grip strength, albumin and creatinine in PEW group were significantly lower than those in non-PEW group(P < 0.05);the time of dialysis in the PEW group was longer than that in the non-PEW group, and body mass index was lower than that in the non-PEW group(P < 0.05). There were significant differences in vitality, social function, social emotion, symptom influence, nephropathy influence and total score between PEW group and non PEW group(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsPEW is a common complication in end-stage renal disease patients receiving MHD and its impact on patients' quality of life should be given more attention. -
Key words:
- maintenance hemodialysis /
- protein-energy wasting /
- quality of life score
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表 1 基本数据比较
分组 n 年龄/岁 男 女 透析时间/月 BMI/(kg/m2) 18~45 46~60 61~79 ≤3 >3~ < 10 ≥10 < 18.5 ≥18.5 PEW组 33 12 8 13 23 10 9 8 16 8 25 非PEW组 117 34 39 44 74 43 61 29 27 4 113 χ2 — 0.01* 0.05 8.96* 106.22 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 分组 n 透析前收缩压/mmHg 透析前舒张压/mmHg 透析前心率/ (次/分) 上臂围/cm 肱三头肌皮褶厚度/cm 臀围/cm 握力/kg 白蛋白/(g/L) 肌酐值/ (μmol/L) PEW组 33 143.21±26.36 71.38±14.18 72.27±9.85 22.47±3.07 11.84±4.74 93.42±5.87 20.04±8.47 39.85±2.98 855.21±188.74 非PEW组 117 144.19±23.35 76.81±15.28 73.08±10.23 27.18±2.56 13.49±6.04 94.55±6.28 30.18±11.83 44.19±3.75 967.32±198.82 χ2 — 0.21△ 2.19△ 0.31△ 5.73△ 3.31△ 1.16△ 5.84# 5.18△ 3.08△ P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2趋势值; △示t值; #示t′值 
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表 2 PEW组和非PEW组病人的生活质量评分比较(x±s；分)
分组 n 总体健康 活力 社会功能 社会情感 躯体疼痛 情感职能 症状影响 肾病影响 肾病负担 总分 非PEW组 117 2.87±1.67 3.31±2.42 2.13±1.27 2.25±0.98 1.86±0.78 8.93±3.87 12.75±7.65 14.32±8.75 12.95±4.67 59.19±6.75 PEW组 33 3.11±1.53 4.63±2.64 2.86±1.34 2.93±1.15 1.88±0.69 8.85±4.15 19.05±7.41 17.97±6.53 13.18±6.21 74.46±6.83 t — 0.42 3.01 2.46 2.86 0.06 0.96 2.64 5.27 1.34 2.78 P — >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.05
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