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结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，且发病率呈增加趋势，统计数据显示我国直肠癌病人中70%~75%为低位直肠癌，肠造口术已成为早、中期低位直肠癌的重要治疗方法[1-2]。尽管手术治疗可挽救病人生命，但手术会改变病人排便方式，同时造口的存在会影响身心健康，降低社会适应性，严重影响病人的生活质量。肠造口病人心理接受是指直肠癌病人术后主动全身心地调整并适应造口术后生活，是术后心理、生理以及社会自我调节能力的综合体现[3]。提高病人术后心理适应水平并使其尽快回归家庭和社会生活一直是临床护理的重点工作。心理控制源能反映病人的健康控制信念，可影响病人的生命质量，其中内控型认为自我照顾行为可决定健康，外内控型认为医务人员或是命运决定健康[4]。随着积极心理学的理念不断渗透各个领域，人们的观念也逐渐发生变化，癌症给个人和家庭除了带来负面效应，也会带来正向的、有益的改变，即创伤后成长。研究[5]表明，创伤后成长是病人接受负性事件考验后所体验到的心理方面的正性变化，能提升肠造口病人生活质量。基于此，本研究探讨肠造口病人造口心理接受与创伤后成长及心理控制源的关系，及心理控制源在其中的中介作用，为寻求提高肠造口病人创伤后成长提供参考依据。
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选取川北医学院第二临床医学院2017年5月至2021年5月收治的88例低位直肠癌造口病人作为研究对象，本研究获得我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合结直肠癌诊断标准[6]，经组织病理学确诊，均为低位直肠癌(病灶距离肛缘8 cm)；(2)年龄≥18周岁；(3)成功完成直肠癌根治术和永久性肠造口术，且处于术后康复期；(4)可正常沟通，具有文字阅读、逻辑思维能力；(5)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)接受放疗、化疗、生物治疗；(2)合并严重威胁生命的疾病；(3)精神病史，认知障碍；(4)合并心、肝、肾等脏器功能障碍；(5)耐受性较差，无法完成调查问卷。
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在征得医院相关部门同意后对所有病人一般情况信息进行收集，包括性别、年龄、受教育程度、家庭收入等，并对资料的保密性负责。
心理接受：采用造口病人社会心理适应量表(OAI-20)进行评估[7]，中文版量表有3个维度，分别是社会生活适应维度以及正性、负性情绪维度，共20个条目。采用Likert 5级计分法，总分为0~80分，得分越高表明病人适应水平越高。3个分量表的Cronbach′s α系数为0.726~0.784，总量表的Cronbach′s α系数为0.866。
创伤后成长评分：采用创伤后成长评定量表(PTGI)进行评估[8]，该量表包括5个维度，分别为个人力量(20分)、人际关系(35分)、新的可能性(25分)、对生活的欣赏(10分)以及精神变化(15分)，共20个条目，采用Likert 6级计分法，总分为0~105分，分值越高表明创伤后成长水平越高。分量表的Cronbach′s α系数为0.536~0.734，总量表的Cronbach′s α系数为0.826。PTGI条目平均分≥3分时，则可能出现创伤后成长。
心理控制源：采用多维度健康状况心理控制源量表(MHLC)进行评估[9]，共3个分量表：健康内部控制量表、健康权威人士控制量表和健康机遇控制量表，每个分量表均有6个条目，采用Likert 6级计分法，得分越高则说明越倾向该健康心理控制源类型。
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采用结构方程模型。
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本研究共纳入肠造口病人88例，病人性别、年龄、职业、文化程度等一般资料见表 1。
项目 n 构成比/% 性别 男 48 54.55 女 40 45.45 年龄/岁 ≥60 30 34.09 < 60 58 65.91 职业 在职 50 56.82 退休或者无业 30 34.09 文化程度 初中及以下 20 22.73 高中以及中专 38 43.18 大专及以上 30 34.09 居住地 农村 40 45.45 城市 48 54.55 有无配偶 无 60 68.18 有 28 31.82 医疗费用支付方式 医保 54 61.36 社会保险 16 18.18 自费 18 20.46 家庭人均月收入/元 < 2 000 19 21.59 2 000~5 000 39 44.32 >5 000 30 34.09 表 1 肠造口病人一般资料
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88例病人的OAI-20得分为(43.66±6.26)分，为中低度适应水平；其中各维度条目均分：正性情绪维度(2.28±0.38)分，负性情绪维度(2.42±0.52)分，社会生活维度(2.21±0.46)分。
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创伤后成长总分为(68.33±10.46)分，具有创伤后成长者54例(61.36%)，各维度(新的可能、人际关系、个人力量、精神变化、对生活的欣赏)得分见表 2。
维度 得分范围 最终得分 新的可能 4~23 13.26±3.32 人际关系 9~34 26.27±4.18 个人力量 3~19 14.56±2.35 精神变化 3~14 8.28±1.39 对生活的欣赏 1~10 6.04±1.17 总分 26~98 68.33±10.46 表 2 肠造口病人创伤后成长得分情况(x±s；分)
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健康内部控制得分为(21.33±4.37)分，健康权威人士控制得分为(24.26±4.68)分，健康机遇控制得分为(20.35±4.26)分。
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自变量X通过影响变量Z而调控应变量Y，则表明Z为X、Y的中介变量。本研究以心理控制源为中介变量(Z)，创伤后成长总分为自变量(X)，心理接受为应变量(Y)，进行分层回归分析。第1步分析结果显示，创伤后成长对心理接受有明显的正向预测作用(P < 0.01)，符合中介效应的分析条件。第2步分析结果表明，创伤后成长对心理控制源有预测作用，方差净解释量为35.28%。第3步加入心理控制源为第三层变量，结果显示，心理控制源明显影响心理接受(P < 0.01)，对预测造口心理接受做出了新的贡献。同时由于心理控制源的引入，创伤后成长对心理接受的主效应减小(B值从0.603下降到0.437)，表明心理控制源在心理接受与创伤后成长间存在中介作用，中介效应占总效应的61.60%(见图 1、表 3)。
图 1 心理控制源在创伤后成长与心理接受间的中介效应结构方程模型及各路径标准化系数
步骤 应变量 自变量 R2 △R2 P 标准化回归方程 第1步 心理接受 创伤后成长 0.348 0.340 < 0.01 Y=0.603X+6.745 第2步 心理控制源 创伤后成长 0.352 0.344 < 0.01 Y=0.615X+23.528 第3步 心理接受 创伤后成长 0.584 0.563 < 0.01 Y=0.437X+0.632M 表 3 心理控制源在肠造口病人心理接受与创伤后成长间的中介作用
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根据中介效应的检验结果模型的构建方式为：将心理接受作为应变量，同时将社会生活适应、正性情绪、负性情绪3个维度作为潜变量指标；以心理控制源为中介作观察变量；同时将自变量创伤后成长作为作为潜变量的观察指标。模型拟合结果显示，相对χ2=2.53，拟合优度指数=0.912，调查拟合优度指数=0.922，比较拟合指数=0.932，增值拟合指数=0.933，近似误差均方根=0.086，各项拟合指标均在可接受范围内，表明模型拟合度良好。最后采用Bootstrop检验中介作用，结果显示，创伤后成长对心理接受的总效应、直接效应、间接效应的95%置信区间(CI)均不包括0，且Z值均>2，表明心理控制源在创伤后成长与心理接受间起中介作用(见表 4)。
效应关系 点估计值 系数相乘积 95%CI 回归系数标准误 Z 下限 上限 总效应 0.736 0.115 7.225 0.547 0.948 间接效应 0.528 0.085 6.574 0.395 0.685 直接效应 0.224 0.112 2.108 0.038 0.458 表 4 心理控制源在创伤后成长及心理接受间的中介效应
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结直肠癌预后较差，长期反复的放化疗让病人疼痛不适，且增加了并发症发生风险，同时造口自护能力差、自我形象紊乱以及造口增加费用等因素，进一步影响病人的身心健康，降低心理接受程度[10]。心理接受程度低的病人表现出不愉快、复杂的情绪体验，降低了应对疾病的能力、治疗积极性以及生存质量，甚至失去生命意义感，增加死亡风险。因此，研究影响肠造口病人心理接受关联程度的相关影响因素，并提高肠造口病人术后心理、生理以及社会自我调节能力对于增加病人治疗积极、提高生活质量以及改善预后具有重要临床意义。本研究结果显示，直肠癌肠造口病人造口OAI-20得分为(43.66±6.26)分，处于中低度心理接受水平，其中完全心理接受造口的病人较少，表明肠造口病人的造口适应问题仍然值得临床关注。OAI-20量表各维度中社会生活维度均分(2.21±0.46分)最低，表明病人在主观上更愿意接受造口，而对社会生活的适应接受度较低，医护工作者需要更多地关注病人在社会生活方面的适应能力，并做好家属宣传和教育，呼吁社会更多关注并尊重造口人群[11]。
直肠癌造口影响排泄，排泄粪便、排气声响以及散发的异味等隐私容易被他人发现而丧失自尊，且病人在术后很长一段时间内无法控制，故而容易出现疾病羞耻感、绝望无助感[12]。大部分病人在经历应激性事件后均有不同程度的成长，特别是直肠癌造口病人，创伤后成长可使病人保持积极乐观的心态，从容应对造口带来的身心健康问题，利于病人心理接受并积极接受治疗及康复护理[13]。本研究结果显示，88例肠造口病人中创伤后成长者54例(61.36%)，创伤后成长总分为(68.33±10.46) 分，与王胜琴等[14]研究结果相近，其认为尽管肠造口病人自身形象以及生活带来了诸多不利影响，但也是病人继续生活的动力，病人努力调整心态并接受现状，对于成长发挥积极作用，因此直肠癌造口病人相对创伤后恢复期、重症监护室转出等病人具有更高的创伤后成长水平。心理控制源可在一定程度上主导个体的健康相关行为，从而影响病人的生命质量。本研究采用MHLC量表评估心理控制源，其中以健康权威人士控制量表得分(24.26±4.68)分最高，表明直肠癌造口病人的健康心理控制源主要依赖于健康权威人士，与既往研究结果相近。汪苗等[15]研究发现，健康权威人士控制量表得分与大肠癌特异模块、病人躯体功能以及总体生命质量得分呈正相关性，健康权威人士控制倾向明显的造口病人对于与造口有关的问题更多的依赖于造口治疗师，表明采取以治疗师为基础的一系列干预护理措施(如造口师家庭随访、造口门诊等)可有效改善病人生活质量[16]。
本研究中介效应分析显示，心理控制源在心理接受与创伤后成长间存在中介作用，中介效应占总效应的61.60%，表明肠造口病人的创伤后成长既可以直接影响病人的造口适应，也可以通过病人的心理控制源来间接影响病人的造口适应。分析认为，创伤后成长是肠造口病人的一种心理资本，当病人在疾病过程中感知到益处时，会主动调整应对疾病的方式，把更多的精力放在疾病管理、康复上，并以更积极的心态来面对疾病带来的心理、生理及社会生活的不利影响，最终改善疾病预后以及提升生活质量[17-18]。心理控制源强调对自己的想法、感受、思维的觉察，相信自己对健康的控制能力以及自主性，并在治疗、康复过程中积极获取信息，更好地适应应激事件[19]。高得分心理控制源病人具有更佳的心理功能，在面对造口带来的压力时，会用积极的视角来看待个人应激反应，故而表现出良好的适应效果，这与创伤后成长带来的效果相符。因此，在关注肠造口病人提升造口适应接受程度的同时，除了从积极心理学角度方面去提升，也可通过提升病人的心理控制源，从而提高造口心理接受程度。
综上所述，应重视直肠癌病人创伤后成长对心理接受的影响，采取有效措施提高病人的创伤后成长及心理控制源，从而提升造口心理接受程度。
创伤后成长及心理控制源与肠造口病人心理接受关联程度的模型分析
Model analysis of the degree of association between post-traumatic growth, locus of control and psychological acceptance of enterostomy patients
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摘要:
目的分析创伤后成长及心理控制源与肠造口病人心理接受关联程度的关系。 方法选取88例结直肠癌造口病人，采用造口病人社会心理适应量表(OAI-20)评估心理接受，创伤后成长评定量表评估创伤后成长，多维度健康状况心理控制源量表评估心理控制源。采用AMOS24.0软件建立结构方程模型，验证心理控制源在心理接受与创伤后成长间的中介作用。 结果88例病人的OAI-20得分为(43.66±6.26)分，为中低度适应水平；其中各维度条目均分：正性情绪维度(2.28±0.38)分，负性情绪维度(2.42±0.52)分，社会生活维度(2.21±0.46)分。创伤后成长总分为(68.33±10.46)分，具有创伤后成长者54例(61.36%)。健康内部控制得分为(21.33±4.37)分，健康权威人士控制得分为(24.26±4.68)分，健康机遇控制得分为(20.35±4.26)分。心理控制源在心理接受与创伤后成长间存在中介作用，中介效应占总效应的61.60%。 结论应重视直肠癌病人创伤后成长对心理接受的影响，采取有效措施提高病人的创伤后成长及心理控制源，从而提升造口心理接受程度。 Abstract:ObjectiveTo analyze the relationship between post-traumatic growth, locus of control and psychological acceptance of patients with enterostomy. MethodsEighty-eight patients with rectal cancer enterostomy were selected.The ostomy adjustment inventory-20(OAI-20) was used to evaluate the psychological acceptance, the posttraumatic growth inventory was applied to assess the post-traumatic growth, and the multidimentional health locus of control scale was employed to assess the locus of control. A structural equation model established by AMOS24.0 software was used to verify the mediating effect of locus of control between psychological acceptance and post-traumatic growth. ResultsThe OAI-20 score of 88 patients was(43.66±6.26) points, which was at a medium-low adaptation level; the average score of each dimension item was as follows: positive emotion dimension(2.28±0.38) points, negative emotion dimension(2.42±0.52) points, and social life dimension(2.21±0.46) points. The total score of post-traumatic growth was(68.33±10.46) points, and 54 patients(61.36%) had post-traumatic growth.The score of health internal control was(21.33±4.37) points, the score of health authority control was(24.26±4.68) points, and the score of health opportunity control was(20.35±4.26) points. The locus of control had a mediating effect between psychological acceptance and post-traumatic growth, and the mediating effect accounted for 61.60% of the total effect. ConclusionsThe influence of post-traumatic growth on psychological acceptance of rectal cancer patients should be paid attention to, and effective measures should be taken to improve the post-traumatic growth and locus of control of patients, so as to improve the psychological acceptance of stoma. -
表 1 肠造口病人一般资料
项目 n 构成比/% 性别 男 48 54.55 女 40 45.45 年龄/岁 ≥60 30 34.09 < 60 58 65.91 职业 在职 50 56.82 退休或者无业 30 34.09 文化程度 初中及以下 20 22.73 高中以及中专 38 43.18 大专及以上 30 34.09 居住地 农村 40 45.45 城市 48 54.55 有无配偶 无 60 68.18 有 28 31.82 医疗费用支付方式 医保 54 61.36 社会保险 16 18.18 自费 18 20.46 家庭人均月收入/元 < 2 000 19 21.59 2 000~5 000 39 44.32 >5 000 30 34.09 
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表 2 肠造口病人创伤后成长得分情况(x±s；分)
维度 得分范围 最终得分 新的可能 4~23 13.26±3.32 人际关系 9~34 26.27±4.18 个人力量 3~19 14.56±2.35 精神变化 3~14 8.28±1.39 对生活的欣赏 1~10 6.04±1.17 总分 26~98 68.33±10.46
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表 3 心理控制源在肠造口病人心理接受与创伤后成长间的中介作用
步骤 应变量 自变量 R2 △R2 P 标准化回归方程 第1步 心理接受 创伤后成长 0.348 0.340 < 0.01 Y=0.603X+6.745 第2步 心理控制源 创伤后成长 0.352 0.344 < 0.01 Y=0.615X+23.528 第3步 心理接受 创伤后成长 0.584 0.563 < 0.01 Y=0.437X+0.632M
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表 4 心理控制源在创伤后成长及心理接受间的中介效应
效应关系 点估计值 系数相乘积 95%CI 回归系数标准误 Z 下限 上限 总效应 0.736 0.115 7.225 0.547 0.948 间接效应 0.528 0.085 6.574 0.395 0.685 直接效应 0.224 0.112 2.108 0.038 0.458
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