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髋关节骨折是老年病人骨折主要类型之一,而且随着人口老龄化加剧,老年病人髋关节骨折发生率逐渐上升[1]。髋关节骨折后若未及时治疗可导致愈合不良、关节畸形,甚至股骨头缺血坏死,关节置换术是治疗髋关节骨折的有效方式之一[2]。髋关节置换术麻醉方式主要有全身麻醉以及椎管内麻醉。全身麻醉诱导迅速,然而老年病人术后认知恢复较慢,而且术后疼痛剧烈,导致病人循环状态波动较大,不利于术后快速康复;椎管内麻醉术后镇痛效果确切[3],然而椎管内麻醉需要将病人摆放至侧卧位才可实施穿刺置管,摆放体位过程中易造成剧烈疼痛。随着超声可视化的发展和推广,改良腰、骶丛神经阻滞,即超声引导下前路腰丛、骶丛阻滞,不仅避免了摆放侧卧位时产生的疼痛,也可发挥良好的麻醉镇痛效果[4],且对病人循环呼吸几乎无影响。然而,后外侧入路髋关节置换术,切口区域皮肤受臀上皮神经以及肋下神经分支支配,腰骶丛神经阻滞难以达到全面阻滞,导致切皮时病人疼痛,血流动力学波动较大[5]。为了避免大剂量局麻药的使用增加局麻药中毒的风险,术中需要静脉使用辅助镇痛药物,如阿片类药物,其还可用于术后镇痛,然而阿片类药物的使用会增加围术期呼吸抑制的风险。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构,麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍,达到相同麻醉效果使用剂量仅是后者的一半,而且艾司氯胺酮起效更快,持续时间也较短,应用于围术期镇痛具有可控性高的特点[6]。因此,本研究旨在观察老年髋关节置换术病人围术期使用艾司氯胺酮的安全性及有效性。现作报道。
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本研究通过泗县中医院伦理委员会批准,与病人或其家属签署知情同意书。选取2019-2020年泗县中医院关节外科行髋关节置换术的老年病人90例为研究对象,纳入标准:(1) 病人ASAⅠ~Ⅱ级; (2) 年龄≥60岁,体质量指数 < 30 kg/m2; (3)均签署麻醉知情同意书。排除标准:(1) 肝肾功能不全;(2) 严重心肺疾病;(3)老年痴呆和帕金森;(4)酗酒和吸毒史;(5)沟通障碍;(6)MMSE评分 < 27分。随机分为对照组(S组)和观察组(E组),每组45例。S组男23例,女22例,年龄60~70;E组男24例,女21例,年龄60~70岁,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 体质量指数/(kg/m2) S组 45 66.4±3.1 23 22 24.9±2.6 E组 45 66.9±2.9 24 21 24.6±2.9 t — 0.79 0.05* 0.52 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料情况比较(x±s)
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所有病人术前禁食8 h,禁饮4 h,入室后常规心电监护,开放上肢外周静脉输液通道后,在超声引导下实施前路腰骶丛神经阻滞,具体操作如下。腰丛阻滞:病人平卧位,在患侧背部肋缘以及髂骨翼下方放置10 cm左右啫喱垫,髂后嵴悬空,将sonosite Edge Ⅱ低频探头放置于腋后线髂嵴最高点,探头长轴于腋后线垂直,扫描得到“三叶草”结构,可见腰大肌、腰方肌以及竖脊肌,横突位于腰方肌下方,腰大肌与竖脊肌之间,椎体位于腰大肌下方,横突、椎体以及腰大肌三者交界处为腰丛神经走行路径,使用平面内穿刺法,穿刺针到达腰丛附近,回抽无血和脑脊液后,缓慢注射0.3%罗哌卡因注射液30 mL。骶丛阻滞:探头放置在髂前上棘与腋中线交界处,然后探头向尾端移动约2 cm可见坐骨大孔外侧缘,再将探头向病人臀后区移动,可见骶丛神经位于坐骨内侧下方,使用平面内穿刺法,当穿刺针到达骶丛神经附近,回抽无血无空气,缓慢推注0.3%罗哌卡因注射液30 mL。
神经阻滞实施完毕后,测试阻滞平面,确认病人患肢大腿内、外以及后侧温度觉减退,髋关节被动运动疼痛明显减轻后,静脉缓慢注射咪达唑仑2~3 mg,摆放好手术体位,消毒铺巾后,S组静脉缓慢注射舒芬太尼0.15 μg/kg(湖北宜昌人福药业股份有限公司,国药准字01A11221)[7];E组缓慢注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20193336)[7]。切皮后,病人若难以耐受疼痛,则暂停手术操作,立即给予静脉联合喉罩通气全身麻醉,并剔除此类病人的后续数据。此研究所涉及病人均由同一组骨科医生实施髋关节置换术,手术结束时,连接经静脉自控镇痛(PCIA)泵,S组镇痛泵药液为舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液=100 mL,4 mL/h;E组为艾司氯胺酮2 mg/kg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液=100 mL,各组镇痛泵首次量2 mL,持续量4 mL/h,单次量2 mL,锁定时间15 min[8]。
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(1) 切皮时(T1)体动反应例数、切皮后5 min(T2) MAP变化值(△MAP) 以及术中呼吸抑制发生率;(2)分别于术前(T0)及术后6、12、24 h(T3、T4、T5) 抽取空腹病人血液,检测白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇激素(Cortisol, Cor)水平;(3)记录术后6、12、24 h(T3、T4、T5)视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分;术后1、3 d(T5、T6)认知功能变化情况,采用简易智力状况评分法(MMSE),得分越高,认知功能越好;(4)记录术后PCIA总按压次数和恶心呕吐发生率。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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S组病人T2时△MAP高于E组(P < 0.01)。2组T1时体动反应和呼吸抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。其中,S组3例病人体动反应明显,循环波动较大,遂术中及时追加全麻诱导药物联合喉罩通气。
分组 n 体动反应 △MAP/mmHg 呼吸抑制 S组 45 6 13.1±2.6 2 E组 45 2 9.9±1.3 1 χ2 — 1.24 7.03* 0.00 P — >0.05 < 0.01 >0.05 *示t′值 表 2 2组病人T1时体动反应和T2时△MAP以及术中呼吸抑制发生率的比较(n)
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2组病人T0时空腹血IL-6及Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05),T3、T4和T5时S组IL-6及Cor水平水平均明显高于E组相应时间点(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n IL-6 /(ng/L) Cor/(ng/L) T0 T3 T4 T5 T0 T3 T4 T5 S组 42 5.36±1.54 56.18±13.32 40.61±10.93 27.66±7.98 74.86±24.19 131.08±32.56 110.79±21.32 92.17±15.26 E组 42 5.41±1.37 41.74±10.25 27.29±8.40 18.92±5.42 75.67±23.83 109.61±22.04 88.11±16.73 80.03±11.15 t — 0.03 8.05 7.42 4.87 0.18 4.61 4.87 4.76 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组病人T0及术后各时间点血IL-6及Cor水平变化的比较(x±s)
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T3时2组病人VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);T4和T5时,S组病人VAS评分高于E组(P < 0.01);T3、T4和T5时,S组病人Ramsay镇静评分高于E组,而T5和T6时,S组病人MMSE评分低于E组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n VAS Ramsay MMSE T3 T4 T5 T3 T4 T5 T5 T6 S组 42 2.1±0.5 5.6±1.1 4.2±1.1 3.8±0.6 4.2±0.4 3.4±0.5 22.1±1.6 23.3±1.9 E组 45 2.4±0.4 2.7±0.5 2.2±0.6 2.3±0.3 2.1±0.5 1.9±0.6 26.6±1.1 27.2±0.7 t — 1.865 15.64* 12.43* 14.14* 19.79 14.14 15.11 13.09* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 4 2组病人T3、T4和T5时VAS和Ramsay镇静评分及T5和T6时MMSE评分的比较(x±s;分)
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术后E组病人PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率低于S组(P < 0.05)(见表 5)。
分组 n 总按压次数/次 恶心呕吐 S组 42 11 9 E组 45 4 2 χ2 — 4.56 5.67 P — < 0.05 < 0.05 表 5 2组病人术后PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率的比较(n)
老年髋关节置换术病人围术期艾司氯胺酮应用的安全性及有效性分析
Analysis of safety and efficacy of perioperative esketamine in elderly patients undergoing hip arthroplasty
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摘要:
目的观察老年髋关节置换术病人围术期艾司氯胺酮应用的安全性及有效性。 方法择期全麻下行髋关节置换术的老年病人90例, 性别不限, 随机分为对照组(S组)和观察组(E组), 每组45例。S组接受超声引导下前路腰、骶丛神经阻滞, 切皮前5 min静脉缓慢推注咪达唑仑和舒芬太尼注射液, 术后使用舒芬太尼注射液配置成经静脉自控镇痛(PCIA)泵镇痛; E组同样接受超声引导下前路腰、骶丛神经阻滞, 切皮前5 min静脉缓慢推注咪达唑仑和艾司氯胺酮, 术后使用艾司氯胺酮配置成PCIA泵镇痛; 分别观察比较2组病人切皮时(T1)体动反应例数、切皮后5 min (T2) MAP变化值(△MAP)以及术中呼吸抑制发生率, 术前(T0)及术后6、12、24 h (T3、T4、T5)白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇激素(Cortisol, Cor)的浓度变化; 术后6、12、24 h (T3、T4、T5)视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分; 术后1、3 d (T5、T6)简易智力状况评分法(MMSE), 以及术后PCIA总按压次数和恶心呕吐发生率。 结果E组T2时△MAP低于S组(P < 0.05);2组T1时体动反应比例、术中呼吸抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05);术前2组病人IL-6以及Cor水平差异无统计学意义(P>0.05), 术后各时间点E组水平低于S组(P < 0.01);2组T3时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05), 而T4和T5时E组低于S组(P < 0.01);E组术后各时点Ramsay评分低于S组(P < 0.01), T5和T6时认知状态MMSE评分均高于S组(P < 0.01);E组病人PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率均低于S组(P < 0.05)。 结论艾司氯胺酮应用于老年髋关节置换术病人, 可显著减少围术期并发症, 有效抑制炎症反应, 提供良好的镇痛效果, 且对病人术后认知功能影响轻微。 Abstract:ObjectiveTo observe the safety and efficacy of perioperative esketamine in elderly patients with hip arthroplasty. MethodsNinety elderly patients scheduled for hip arthroplasty were randomly divided into group S and group E, 45 cases in each group.The patients in group S received ultrasonic-guided anterior lumbar and sacral plexus nerve block, and midazolam and sufentanil injection were slowly injected intravenously 5 minutes before skin cutting, and sufentanil injection was used as patient-controlled intravenous(PCIA) pump for postoperative analgesia.The patients in group E received ultrasonic-guided anterior lumbar and sacral plexus nerve block, and midazolam and esketamine were slowly injected intravenously 5 minutes before skin cutting, and esketamine was used as a PCIA pump for analgesia.The number of cases of body movement reaction during skin cutting(T1), the change value of MAP 5 min utes after skin cutting(T2)(△MAP) and the incidence of intraoperative respiratory depression were observed and compared between the two groups.The change of interleukin-6(IL-6) and cortisol(Cor) before operation(T0) and 6, 12, 24 h after operation(T3, T4, T5) were also tested.Visual analogue scale(VAS) and Ramsay sedation score at 6, 12, 24 h after surgery(T3, T4, T5), the changes of Mini-mentul State Examination(MMSE), the total number of PCIA compressions and the incidence of nausea and vomiting at 1 and 3 days after surgery(T5 and T6) were recorded. ResultsThe △MAP at T2 in group E was lower than that in group S(P < 0.05).There was no statistical significance in the incidence of the number of cases of body movement reaction at T1 and intraoperative respiratory depression between the two groups(P>0.05).There was no statistical significance in the concentration of IL-6 and Cor between the two groups before operation(P>0.05), however, both the concentration in group E was significantly lower than that of group S at each time point after operation(P < 0.01).There was no significant difference in VAS score between the two groups at T3(P>0.05), but the VAS score in group E was significantly lower than that in group S at T4 and T5(P < 0.01).Ramsay score in group E was significantly lower than that in group S at each time point(P < 0.01), and MMSE score of cognitive state at T5 and T6 was significantly higher than that in group S(P < 0.01).The total number of PCIA compressions and the incidence of nausea and vomiting in group E were lower than those in group S(P < 0.05). ConclusionsEsketamine used in elderly patients with hip arthroplasty can significantly reduce perioperative complications, effectively inhibit inflammatory response, provide good analgesic effect, and also have slight effect on postoperative cognitive function of patients. -
Key words:
- hip replacement /
- analgesia /
- cognitive function /
- inflammatory cytokines /
- esketamine
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表 1 2组病人一般资料情况比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 体质量指数/(kg/m2) S组 45 66.4±3.1 23 22 24.9±2.6 E组 45 66.9±2.9 24 21 24.6±2.9 t — 0.79 0.05* 0.52 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 2 2组病人T1时体动反应和T2时△MAP以及术中呼吸抑制发生率的比较(n)
分组 n 体动反应 △MAP/mmHg 呼吸抑制 S组 45 6 13.1±2.6 2 E组 45 2 9.9±1.3 1 χ2 — 1.24 7.03* 0.00 P — >0.05 < 0.01 >0.05 *示t′值 表 3 2组病人T0及术后各时间点血IL-6及Cor水平变化的比较(x±s)
分组 n IL-6 /(ng/L) Cor/(ng/L) T0 T3 T4 T5 T0 T3 T4 T5 S组 42 5.36±1.54 56.18±13.32 40.61±10.93 27.66±7.98 74.86±24.19 131.08±32.56 110.79±21.32 92.17±15.26 E组 42 5.41±1.37 41.74±10.25 27.29±8.40 18.92±5.42 75.67±23.83 109.61±22.04 88.11±16.73 80.03±11.15 t — 0.03 8.05 7.42 4.87 0.18 4.61 4.87 4.76 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 2组病人T3、T4和T5时VAS和Ramsay镇静评分及T5和T6时MMSE评分的比较(x±s;分)
分组 n VAS Ramsay MMSE T3 T4 T5 T3 T4 T5 T5 T6 S组 42 2.1±0.5 5.6±1.1 4.2±1.1 3.8±0.6 4.2±0.4 3.4±0.5 22.1±1.6 23.3±1.9 E组 45 2.4±0.4 2.7±0.5 2.2±0.6 2.3±0.3 2.1±0.5 1.9±0.6 26.6±1.1 27.2±0.7 t — 1.865 15.64* 12.43* 14.14* 19.79 14.14 15.11 13.09* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 5 2组病人术后PCIA总按压次数以及恶心呕吐发生率的比较(n)
分组 n 总按压次数/次 恶心呕吐 S组 42 11 9 E组 45 4 2 χ2 — 4.56 5.67 P — < 0.05 < 0.05 -
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