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ESWL和F-URS在不同体质量儿童肾结石病人中的应用

王君 梁宇 郑金一 李海波 王茂富 董志强 李松

引用本文:
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ESWL和F-URS在不同体质量儿童肾结石病人中的应用

    作者简介: 王君(1983-),男,主治医师
    通讯作者: 梁宇, bingzhiyuan10000@163.com
  • 中图分类号: R669.2

Application of ESWL and F-URS in pediatric nephrolithiasis patients with different body mass

    Corresponding author: LIANG Yu, bingzhiyuan10000@163.com ;
  • CLC number: R669.2

  • 摘要: 目的探讨体外冲击波碎石术(ESWL)与输尿管软镜碎石术(F-URS)在不同体质量儿童肾结石病人中的应用价值。方法选取单发性儿童肾结石病人为研究对象, 根据结石大小、体质量指数(BMI)及个人意愿共纳入41例, 依据BMI分为超重组(BMI ≥24.0 kg/m2)20例和非超重组(BMI < 24.0 kg/m2)21例, 2组再根据治疗方式不同各分为ESWL组(采用ESWL治疗)和F-URS组(采用F-URS联合钬激光碎石术治疗)2个亚组。分别比较超重组和非超重组不同治疗方式亚组的术后常见并发症(术后一过性血尿、术后发热)、一次碎石成功率及术后置入双J管情况。结果在非超重组中, ESWL组病人术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管病人例数均低于F-URS组(P < 0.05), 2组一次碎石成功率差异均无统计学意义(P>0.05)。在超重组中, F-URS组病人一次碎石成功率高于ESWL组(P < 0.05), 2组术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管病人例数差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在非超重儿童肾结石病人中, ESWL与F-URS治疗效果相似, 可根据病人情况或医院偏好选择。在超重儿童肾结石病人中, ESWL治疗效果下降, F-URS具有稳定的碎石效果, 更适合超重病人。
  • 图 1  右肾结石经ESWL治疗前后效果比较

    表 1  超重组儿童肾结石病人基本资料(x±s)

    分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 结石直径/cm 家族史
    F-URS组 10 11.10±2.33 6(60.0) 4(40.0) 26.87±2.07 1.19±0.48 1(10.0)
    ESWL组 10 11.60±2.22 6(60.0) 4(40.0) 27.02±2.09 1.25±0.41 1(10.0)
    t 0.49 0.16* 0.31
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    △示Fisher′s确切概率法;*示χ2
    下载: 导出CSV

    表 2  非超重组儿童肾结石病人基本资料(x±s)

    分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 结石直径/cm 家族史
    F-URS组 10 11.10±2.42 6(60.0) 4(54.5) 20.16±1.78 1.15±0.38 1(10.0)
    ESWL组 11 11.55±2.43 6(60.0) 5(45.5) 20.23±1.68 1.09±0.45 2(18.2)
    t 0.42 0.09* 0.33
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    △示Fisher′s确切概率法;*示χ2
    下载: 导出CSV

    表 3  非超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 一次碎石成功率 术后一过性血尿 术后发热 术后置入双J管
    F-URS组 10 10(100.0) 8(80.0) 7(70.0) 6(60.0)
    ESWL组 11 9(81.8) 3(27.3) 2(18.2) 1(9.1)
    P >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
    △示Fisher′s确切概率法
    下载: 导出CSV

    表 4  超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 一次碎石成功率 术后一过性血尿 术后发热 术后置入双J管
    F-URS组 10 10(100.0) 7(70.0) 7(70.0) 5(50.0)
    ESWL组 10 5(50.0) 6(60.0) 7(70.0) 2(20.0)
    P < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    △示Fisher′s确切概率法
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-12-12
  • 录用日期:  2022-04-11
  • 刊出日期:  2022-07-15

ESWL和F-URS在不同体质量儿童肾结石病人中的应用

    通讯作者: 梁宇, bingzhiyuan10000@163.com
    作者简介: 王君(1983-),男,主治医师
  • 解放军联勤保障部队第901医院 泌尿外科, 安徽 合肥 230031

摘要: 目的探讨体外冲击波碎石术(ESWL)与输尿管软镜碎石术(F-URS)在不同体质量儿童肾结石病人中的应用价值。方法选取单发性儿童肾结石病人为研究对象, 根据结石大小、体质量指数(BMI)及个人意愿共纳入41例, 依据BMI分为超重组(BMI ≥24.0 kg/m2)20例和非超重组(BMI < 24.0 kg/m2)21例, 2组再根据治疗方式不同各分为ESWL组(采用ESWL治疗)和F-URS组(采用F-URS联合钬激光碎石术治疗)2个亚组。分别比较超重组和非超重组不同治疗方式亚组的术后常见并发症(术后一过性血尿、术后发热)、一次碎石成功率及术后置入双J管情况。结果在非超重组中, ESWL组病人术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管病人例数均低于F-URS组(P < 0.05), 2组一次碎石成功率差异均无统计学意义(P>0.05)。在超重组中, F-URS组病人一次碎石成功率高于ESWL组(P < 0.05), 2组术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管病人例数差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在非超重儿童肾结石病人中, ESWL与F-URS治疗效果相似, 可根据病人情况或医院偏好选择。在超重儿童肾结石病人中, ESWL治疗效果下降, F-URS具有稳定的碎石效果, 更适合超重病人。

English Abstract

  • 肾结石是一种常见的成人疾病,在儿童中较少见[1]。在过去的二十年中,儿童肾结石的发病率增加了37%,复发率随之增加[2]。增加的原因尚不清楚,可能与盐摄入量增加、液体消耗不足、肥胖等因素相关[3]。与成人不同,儿童泌尿系结石常常以腹痛为首发症状[4],可能存在长时间的无症状期,若诊断、治疗不及时,则会引起肾功能损害[5]。美国泌尿外科协会(American Urological Association,AUA)建议将体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和输尿管软镜(flexible ureteroscope,F-URS)作为<20 mm肾结石的一线治疗方式[6]。一项荟萃分析[7]提出ESWL和URS都是安全有效的,应该根据病人个人的情况来选择。数据[2]显示,三分之一以上的儿童和青少年出现超重或肥胖,超重或肥胖的儿童肾结石病人逐渐增多。然而,关于ESWL和URS在超重或肥胖的儿童肾结石病人中的应用和疗效,文献报道较少。因此,本研究通过纳入不同体质量指数(body mass index,BMI)的儿童肾结石病人,经评估后随机选择ESWL或F-URS治疗肾结石,分析碎石并发症及结局,为不同BMI儿童肾结石病人选择更佳治疗方式提供依据。

    • 选择2018年8月至2021年2月我院招募的单发性儿童肾结石病人,根据结石直径、BMI及个人意愿共纳入41例。依据BMI分为超重组(BMI ≥24.0 kg/m2)20例和非超重组(BMI < 24.0 kg/m2)21例。超重组根据治疗方式分为F-URS组和ESWL组,各10例,分别采用F-URS联合钬激光碎石术和ESWL治疗,2组性别、年龄、BMI、结石直径、家族史差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。非超重组根据治疗方式分为F-URS组10例和ESWL组11例,分别采用F-URS联合钬激光碎石术和ESWL治疗,2组性别、年龄、BMI、结石直径、家族史差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 结石直径/cm 家族史
      F-URS组 10 11.10±2.33 6(60.0) 4(40.0) 26.87±2.07 1.19±0.48 1(10.0)
      ESWL组 10 11.60±2.22 6(60.0) 4(40.0) 27.02±2.09 1.25±0.41 1(10.0)
      t 0.49 0.16* 0.31
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      △示Fisher′s确切概率法;*示χ2

      表 1  超重组儿童肾结石病人基本资料(x±s)

      分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 结石直径/cm 家族史
      F-URS组 10 11.10±2.42 6(60.0) 4(54.5) 20.16±1.78 1.15±0.38 1(10.0)
      ESWL组 11 11.55±2.43 6(60.0) 5(45.5) 20.23±1.68 1.09±0.45 2(18.2)
      t 0.42 0.09* 0.33
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      △示Fisher′s确切概率法;*示χ2

      表 2  非超重组儿童肾结石病人基本资料(x±s)

    • 纳入标准:(1)年龄8~14岁;(2)以B超检查为基础,并经腹部平片或CT检查确诊为肾结石;(3)符合ESWL、F-URS治疗适应证,告知家属相关风险,同意签署手术相关知情同意书。排除标准:(1)严重心肺疾病、肾功能不全,无法耐受手术者;(2)存在未纠正的凝血功能异常或尿路感染;(3)结石远端存在解剖性梗阻。

    • (1) 术前准备:术前进行体温检测、血常规、尿常规、生化、凝血等常规检查,并排除手术禁忌证;对于感染性结石,抗生素治疗转阴后方可进行ESWL治疗;对于合并尿路感染或炎症者,术前1~3 d予以抗生素治疗。(2)术中操作:采用德国Dornier Compact Delta型碎石机;手术当日禁食,均采用仰卧位,辐射挡板保护生殖器及肺部;予以丙泊酚全身麻醉,对于不可耐受的部分大龄儿童,可采用全身麻醉;结石定位后,设置碎石参数:治疗能量1.0~1.5 Hz,工作电压8~11 kV,冲击次数500~2 000次;根据结石破碎情况,随时调节参数;术后采用B超、腹部平片检查判断治疗效果。如仍有结石存在,至少14 d后才可复震。

    • (1) 术前准备:术前准备及评估与ESWL治疗方法类似;对于低龄儿童或结石较大者,经评估预置双J管2周。(2)术中操作:采用日本奥林巴斯电子输尿管软镜系统联合威孚莱钬激光碎石机;手术当日禁食,采用截石位,麻醉方式同ESWL治疗方法;将F8/9.8输尿管软镜经尿道置入输尿管,探查输尿管与肾盂;插入斑马导丝后,将F12输尿管软镜鞘固定于输尿管上端近肾盂口处;将F7.9电子输尿管软镜经F12鞘置入肾盂水平处,探查结石位置后置入钬激光光纤(200 μm),采用低能高频模式进行碎石;碎石经篮网取出后撤镜。两种碎石方式均由同一组医疗人员完成。

    • 所有病人经碎石治疗后于门诊随诊,观察术后常见并发症(术后一过性血尿、术后发热)。一周后复查超声或CT检查,判断结石是否清除。根据影像学结果选择是否复震或置入双J管辅助治疗,单侧碎石次数不超过2次。影像学检查未发现结石或结石消失被认为结石清除,记录第1次、第2次碎石治疗以及随访的结果,比较一次碎石成功率。

    • 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

    • 在非超重组中,ESWL组病人术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管例数均低于F-URS组(P < 0.05),2组一次碎石成功率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 一次碎石成功率 术后一过性血尿 术后发热 术后置入双J管
      F-URS组 10 10(100.0) 8(80.0) 7(70.0) 6(60.0)
      ESWL组 11 9(81.8) 3(27.3) 2(18.2) 1(9.1)
      P >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
      △示Fisher′s确切概率法

      表 3  非超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n; 百分率(%)]

    • 在超重组中,F-URS组病人一次碎石成功率高于ESWL组(P < 0.05),2组术后一过性血尿和术后发热发生率、置入双J管例数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

      分组 n 一次碎石成功率 术后一过性血尿 术后发热 术后置入双J管
      F-URS组 10 10(100.0) 7(70.0) 7(70.0) 5(50.0)
      ESWL组 10 5(50.0) 6(60.0) 7(70.0) 2(20.0)
      P < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      △示Fisher′s确切概率法

      表 4  超重组儿童肾结石病人碎石效果比较[n; 百分率(%)]

    • 非超重组1例男性儿童,10岁,患儿经ESWL碎石治疗,1周后复查B超,结石全部排出(见图 1)。

      图  1  右肾结石经ESWL治疗前后效果比较

    • 在发病率、危险因素、临床表现和临床结局等方面,儿童肾结石的特点与成人不同。据报道[8],儿童肾结石的发病率呈现上升趋势,但真正的发病率尚未得到可靠的估计。儿童肾结石发病率存在地域差别,在突尼斯,动物蛋白质、淀粉食物、高草酸盐含量的食物摄入量与的肾结石形成呈正相关关系[9];在美国,小儿肾结石的性别占比,随年龄的增长而异,这可能是雄激素变化对结石形成产生的影响[10]

      肾结石发病被认为是多种因素综合影响的结果,主要包括尿路感染、泌尿道畸形、遗传因素、饮食习惯、久坐等[11];不断的环境暴露、危险因素积累,最终发生结石病[12]。在众多危险因素中,约80%的肾结石儿童病人出现代谢异常,代谢因素也增加了复发的风险。儿童肾结石病人普遍出现高钙尿(34%~50%),其次是低枸橼酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿和高草酸尿[13-15]。增加液体摄入量是预防结石病的有效措施,国外一项随机对照试验[16]正在进行中,将评估增加液体摄入量对儿童肾结石复发率的影响;然而,摄入过量的含糖饮料可能会促进结石形成。过量的动物蛋白与钠盐摄入都是高钙尿的独立危险因素,引发结石病[17]。另外一项关于儿童锌摄入量的病例对照试验[18]提示,青少年膳食锌摄入不足与结石形成概率增加之间存在关联。

      肥胖是否作为肾结石发生、发展的高危因素,仍存在争议。在成年人的研究[19]中,肥胖和体质量增加会增加肾结石形成的风险,并且女性的风险增加的幅度可能比男性更大。目前关于儿童肥胖与结石相关性的几项研究,结果存在矛盾;一项多中心病例对照项目研究[20]没有发现肾结石与BMI之间的关系。另外一项基于以色列青少年的大型研究[21]认为,1995-2012年,结石发生率每年增加约6%,同时男性病人的BMI有所增加,并且结石病人的BMI更高。最近的一项来自四个机构、206例的儿童结石研究[22]发现,超重或肥胖的儿童结石病人尿量、尿酸更高,此研究结果进一步阐明了肥胖与肾结石的联系。

      解剖异常、疾病与药物治疗影响结石的形成。解剖或结构异常,如输尿管连接梗阻、膀胱外翻等,容易形成尿淤积而形成结石;炎症性肠病、囊性纤维化、肾钙质沉着症等疾病与结石形成有关;一些碳酸酐酶抑制剂,引起柠檬酸排泄减少、尿pH增加,引起肾结石[23]。肾结石的单基因病,引起原发性黄嘌呤尿、原发性高草酸尿症、胱氨酸尿逐渐被发现[24]

      当肾结石引发临床症状时,手术干预是必要的。与成人类似,主要的治疗方式有ESWL、URS和经皮肾镜取石术。ESWL用于治疗儿童尿石病已有40年的历史。多项研究[25-26]表明,EWSL治疗儿童泌尿系结石的碎石成功率与成人无异,其长期安全性也得到证实。随着腔镜技术的发展,URS在过去的十年中也得到了更多的应用,已在成人肾结石治疗中取得有效成果[27]。AUA推荐ESWL和URS作为 < 20 mm肾结石的首选治疗措施,而治疗方式的选择则取决于医院[6, 28]。一项荟萃分析[29]认为这两种治疗方法都是安全有效的,应该根据病人的情况和偏好选择。

      本研究通过招募41例儿童肾结石病人,依据BMI分为超重组与非超重组,分别比较ESWL与F-URS治疗效果。在非超重组中,ESWL与F-URS均有较好的治疗效果,无统计学差异;但F-URS术前需要预置双J管,并且术后并发症明显高于ESWL组。在超重组中,F-URS与F-URS治疗的术后并发症无差异,但治疗效果明显优于ESWL。在超重病人中,ESWL的一次碎石成功率明显下降,术后并发症明显升高,这与超重病人脂肪层增厚,冲击波穿透性差,需增加碎石频率与时间相关[29]。F-URS碎石治疗效果稳定,与术前评估置于双J管有关;其并发症发生率较多,与侵入性操作相关[30]

      综上所述,在非超重儿童肾结石病人中,ESWL与F-URS治疗效果一致,可根据病人情况或医院偏好选择;在超重儿童肾结石病人中,ESWL治疗效果下降,F-URS因其更多的辅助操作,具有稳定的碎石效果,更适合超重病人。同时,对于肥胖儿童病人,建议行饮食治疗,增加液体摄入,降低结石发病风险。

参考文献 (30)

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