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精神分裂症是一种严重影响其社会功能的疾病，通常发生在青少年晚期/成年早期[1]。精神分裂症的神经发育模型[2]认为，精神分裂症的早期症状是认知发育的轻微异常, 表明认知功能障碍是精神分裂症的核心症状之一[3]，具有前驱性。我国学者[4]研究显示，首发的青少年精神分裂症病人在认知的7个领域中，除了情绪管理无明显改变，其余6个领域均存在明显的认知损害。因此，对精神分裂症病人进行认知功能的干预尤为重要，其改善程度关乎精神分裂症病人的社会功能的恢复[5]。神经可塑性理论认为中枢神经的发展变化依赖于外界环境，会随着环境的改变而发生变化[6]，因此设计合理的认知干预疗法对青少年精神分裂症病人的认知干预具有可行性。认知补偿训练[7](compensatory cognitive training, CCT)是使用策略，以行为训练为基础，借助工具等辅助手段提高病人的认知功能，训练手册涵盖了前瞻记忆、注意力、记忆和执行功能的练习，重点是策略的使用和融入日常活动。研究[8]显示，通过CCT的治疗，改善了病人阴性症状的多个方面。而通过药物治疗，已证实可改善病人的阳性症状[9]，但青少年服药依从性较差，可通过药物自我管理技能训练[10](medication self-management skills traring, MSST)提高病人服药依从性，从而得到坚持有效的药物治疗。因此，本研究尝试将MSST和CCT相联合，应用于青少年精神分裂症群体，收到较好效果。现作报道。
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选取2020年4月到2021年4月在我院就诊的青少年精神分裂症病人，按照随机数字表法分成观察组和对照组，各35例。院内干预中，观察组2例出现精神病情恶化，对照组3例出现精神病情恶化，均未完成训练，退出研究；出院后观察组2例主动退出，2例练习打卡时间 < 1个月，视为退出，对照组2例主动退出。最后共纳入观察组29例，对照组30例。2组病人一般情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 受教育年限/年 住院时间/d 观察组 29 16 13 16.48±1.33 10.10±1.66 53.28±22.73 对照组 30 17 13 16.47±1.74 9.87±1.96 52.93±21.98 t — 0.01* 0.04 0.50 0.06 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组患儿一般情况比较(x±s)
纳入标准：(1)经国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断为精神分裂症，且处于疾病恢复期，且年龄在13~18岁；(2)受教育年限≥6年，有汉语阅读和理解力；(3)监护人和青少年本人知情同意，愿意配合研究者；(4)住院时间>1个月者。排除标准：(1)合并癫痫等脑器质性疾病、精神发育迟缓或停滞等；(2)合并其他影响认知的疾病；(3)严重认知功能障碍；(4)6个月内有物质滥用史。退出标准：(1)在干预阶段由于精神症状恶化，未能完成训练者(CCT低于6次，MSST低于4次者)；(2)在练习阶段认知习惯培养和药物自我评估完成时间低于30 d者。
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对照组采取常规干预方法，包括传统认知行为干预：建立沟通，介绍认知疗法的目的、内容和目标，解释疾病的相关知识，提高患儿对疾病的认知，并能够从自身出发，鼓励描述内心真实感受，并通过不断练习改变认知，形成良性循环。药物处置干预：告知药物作用及不良反应，监督并嘱咐看护人监督病人按时服药。
观察组在对照组的基础上，采用CCT和MSST相联合的干预方法。本研究CCT参照朱晓丹[11]翻译并修订版《认知补偿训练手册》课程进行干预，共包括每次2 h，每周2次，干预4周共8次课的训练内容。MSST是参照翁永振[12]编制的《精神分裂症康复操作手册》内容制定干预内容，共包括每次2 h，每周1次，干预4周共4次课的训练内容。实施干预前，首先成立MSST和CCT联合干预团队，包括心理治疗师和护士。明确干预目的，通过MSST和CCT的联合分阶段干预，让病人在课程学习阶段掌握相关认知策略和药物相关知识、服药技能以及不良反应，并积极在练习阶段进行反复练习，培养其认知习惯，提高其服药依从性。
课程学习阶段由三部分组成。第一部分是以听课为主的课程学习。CCT干预主要包含八个主题的内容：(1)介绍(课程的相关介绍和训练目标)；(2)前瞻记忆(练习使用日历、便笺、短信等辅助手段设置提醒事项)；(3)会话时的注意(注意策略的介绍及使用)；(4)任务关注(接受时使用注意策略，执行时使用自我对话策略)；(5)言语学习、记忆一(使用便笺明确、简化重要信息，释义和联系策略的运用)；(6)言语学习、记忆二(编码策略、过度学习和检索策略的运用)；(7)认知灵活性、问题解决、计划策略(通过头脑风暴锻炼认知灵活度，利用6步问题解决法解决问题，做事前确定完成计划的目标并制定相应的计划)；(8)综合技能(复习所学课程，进行总结)。MSST干预主要包含四个主题内容：(1)抗精神病药物相关知识；(2)对药物的自我管理技能和应用效果的评价；(3)药物不良反应的判断与应对技能；(4)如何建立医护有效沟通途径。第二部分是每次课程结束后的讨论、反馈及互动环节。第三部分是课后布置与主题相关的课后作业。
练习阶段包括为期2个月的练习：每日对认知策略的使用进行反馈记录；对药物的自我管理进行反馈记录。
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干预前、课程学习结束后和练习结束后收集相关观察指标。
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(1) 阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)。采用由KAY等[13]编制而成的PANSS来评定患儿精神症状的类型及程度，主要包括三个分量表：阳性症状、阴性症状和一般精神量表，量表采用7级评分制，较高的分数提示较严重的精神症状。司天梅等[14]对中文版PANSS进行验证，得出量表Cronbach′α值为0.871, 各分量表在0.743~0.904间，量表具有良好的信效度。(2)认知功能测定(mini-mental state examination，MMSE)。采用由FOLSTEIN等[15]编制而成的MMSE对病人进行认知功能测定，量表由30个条目构成5个维度，分别是时间和地点定向力、瞬时记忆、计算力和注意力、延迟记忆、语言功能。每个条目正确计1分，错误不计分。总分在0~30分之间，分数越高代表认知功能越好。(3)服药依从性(morisky medication adherence questionnaire，MAQ)。采用MORISKY等[16]服药依从性量表评定病人的依从性, 量表由4个条目组成，每个条目选“是”计2分，选“否”计1分，总分在4~8分之间，较高的评分预示着较差的依从性。依从性良好[17]：得分=4分；依从性一般：得分>4~6分；依从性差：得分>6~8分。(4)观察组病人练习依从性。参照朱晓丹[11]制定的认知策略练习记录表和药物管理评估表自行设计符合青少年的练习依从性表格，记录方式采用按天记录，认知策略依从性罗列了7种认知策略，根据是否使用依次在周一到周日栏中画“正”进行次数记录，药物管理评估表包括服药和未服药两个条目，根据是否依从在周一到周日栏中画“√”进行记录，年龄较大的病人采取家长监督，病人自行填打卡填写的方式，年龄稍小的采取病人练习，家属陪同并打卡填写的方式。为期2个月，练习依从性按打卡时间和总次数进行统计。
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采用t检验、χ2检验、Pearson相关分析、方差分析和q检验。
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根据P25值可知认知策略练习总时间≤50.50 d，则定为认知策略练习依从性较差，按时服药总时间≤53.50 d，则定为药物管理依从性较差。认知策略练习依从性较差者7例(24.1%)，药物管理依从性较差者7例(24.1%)。经Pearson相关分析显示，病人住院时间与服药总时间呈明显正相关关系(r=0.493，P < 0.01)，服药总时间与CCT练习测量总时间呈正相关关系(r=0.379，P < 0.05)，CCT练习策略总次数与练习测量总时间呈正相关关系(r=0.450，P < 0.05)(见表 2)。
项目 n x±s 百分位数 P25 P50 P75 认知策略练习总次数/次 29 297.62±46.86 249.50 300.00 317.00 设置提醒事项次数/次 29 55.55±17.01 38.00 58.00 68.50 注意策略次数/次 29 49.86±11.52 45.00 55.00 56.50 自我对话策略次数/次 29 50.10±7.87 45.00 48.00 56.00 记忆策略次数/次 29 55.62±8.07 46.50 56.00 60.00 头脑风暴次数/次 29 21.10±9.13 12.00 21.00 28.50 6步问题解决法次数/次 29 17.76±7.51 15.00 16.00 20.50 计划目标设定次数/次 29 47.62±8.97 43.00 45.00 55.50 认知策略练习总时间/次 29 53.55±4.52 50.50 54.00 57.00 按时服药总时间/次 29 55.45±2.89 53.50 55.00 58.00 表 2 观察组病人练习依从性现状
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干预前2组PANSS总分和阳性症状、阴性症状、一般精神症状、MMSE总分、服药依从性总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。课程学习结束后, 观察组PANSS总分低于对照组(P < 0.05)，PANSS各分量表得分、MMSE总分、服药依从性总分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后3个月，观察组在PANSS总分和各分量表得分、MMSE总分、服药依从性总分上均优于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。2组各维度指标在干预前后各时间点比较差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，观察组在课程结束后、干预3个月的PANSS总分、阳性症状得分上均较干预前降低(P < 0.05~P < 0.01)，对照组在干预3个月的PANSS总分、阳性症状得分上均较干预前和课程结束后有所降低(P < 0.01)；观察组干预后3个月在阴性症状上均较干预前和课程结束后降低(P < 0.01)，对照组干预后3个月在阴性症状上均较干预前降低(P < 0.01)；2组干预后3个月一般精神症状均较干预前和课程结束后降低(P < 0.05~P < 0.01)，MMSE总分均较干预前和课程结束后增加(P < 0.01)；2组在课程结束后、干预3个月的服药依从性得分均较干预前降低(P < 0.01)，观察组干预后3个月服药依从性得分较课程结束后仍降低(P < 0.01)。且观察组降低和增加幅度均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
维度 分组 n 干预前 课程学习结束后 干预后3个月 F P MS组内 PANSS总分 观察组 29 73.48±7.93 64.20±8.32** 47.24±5.59**## 94.29 < 0.01 54.451 对照组 30 72.17±7.94 68.83±6.75 57.90±6.58**## 33.01 < 0.01 50.634 t — 0.64 2.35 6.69 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 阳性症状 观察组 29 20.52±5.09 17.69±4.96* 13.14±3.89**## 18.37 < 0.01 21.880 对照组 30 19.23±3.88 18.43±3.84 15.76±3.76**## 6.76 < 0.01 14.645 t — 1.09 0.64 2.64 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.05 — — — 阴性症状 观察组 29 17.52±4.87 16.73±4.70 10.28±2.99**## 25.07 < 0.01 18.249 对照组 30 17.60±5.14 15.69±4.69 13.87±4.09** 4.81 < 0.05 21.714 t — 0.06 0.85 3.83 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 一般精神症状 观察组 29 35.44±7.99 31.83±8.63 23.83±5.99**## 17.63 < 0.01 58.065 对照组 30 35.33±8.36 32.67±8.37 28.26±7.79**# 5.72 < 0.01 66.876 t — 0.05 1.37 2.44 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.05 — — — MMSE总分 观察组 29 25.58±1.21 26.10±0.97 28.31±0.89**## 61.19 < 0.01 0.995 对照组 30 25.60±1.27 25.73±1.17 26.87±1.04**## 10.45 < 0.01 1.355 t — 0.04 1.57 5.71 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 服药依从性 观察组 29 7.28±0.79 6.37±0.49** 5.08±0.47**## 101.36 < 0.01 0.361 对照组 30 7.17±0.69 6.33±0.66** 6.03±0.68** 22.87 < 0.01 0.458 t — 0.56 0.30 6.22 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验：与干预前比较*P < 0.05，**P < 0.01；与课程学习结束后比较#P < 0.05，##P < 0.01 表 3 2组病人干预前后PANSS、MMSE、服药依从性比较(x±s；分)
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结果显示，29例病人认知策略练习和药物管理练习依从性较差者均达到7例，占比24.1%，进一步分析显示药物管理中服药总时间与病人住院时间呈正相关关系，认知策略练习总次数和总时间均与住院时间无关联，即住院时间越长的，服药总时间相对越多，可能药物治疗作为住院的重要治疗方式之一，护士的监管督促到位有关，而认知练习阶段的督促相对来说，家庭参与度更高，与住院时间关联较低。而练习测量总时间与服药总时间呈正相关关系，可能是家庭监管较为到位的病人，练习总时间较多，其服药时间也能相对较多。提示在以后的护理工作中，应联合家庭、医院双方，对病人药物和CCT认知策略进行干预和监管，尽量提高依从性，保证练习的质量和时间。
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本研究采取分阶段干预方式进行CCT与MSST联合干预青少年精神分裂症病人认知功能，结果显示两阶段结束后得到结果有差异，课程学习结束后除观察组PANSS总分低于对照组，其他各指标均无明显变化。而在干预后3个月，2组在各指标上的变化较为明显，表现在观察组PANSS总分、阴性症状、阳性症状、一般精神症状得分、MMSE总分、服药依从性总分均优于对照组，且均优于干预前。可见CCT与MSST联合干预的效果与练习时间相关，1个月的课程和2个月的练习时间较传统的认知干预更有利于改善病人的认知功能、阳性与阴性症状及服药依从性。可能与认知补偿训练较传统的认知恢复训练更具针对性和策略性有关，它利用病人现有认知能力，通过训练掌握相应的认知策略，再通过一定时间的特定训练形成习惯，从而改善认知。在一项Meta分析[18]中显示传统的药理学治疗主要针对阳性症状，通常对阴性症状作用较小，而阴性症状的改善据报道与认知矫正治疗有关[19]，在另外一项随机对照试验[20]中也证明，认知矫正训练不但能改善认知功能，还能改善精神分裂症病人的阴性症状，提高其社会功能。影响病人用药依从性可能与病人对药物的认识不足，自我行为管理较差有关，通过药物自我管理训练，能够提升病人自我管理能力[21]，从而在用药依从性上得到更好地改善[22]。本研究没有设置单独CCT组和MSST组，因此不足以说明阴性症状的改善来自于CCT的实施，后期可作为研究点来进行进一步研究。
综上所述，本研究采用CCT与MSST联合干预的方式，可以更好地改善青少年精神分裂症的认知功能、精神病症状和用药依从性，值得临床推广应用。
CCT与MSST联合分阶段干预对青少年精神分裂症病人认知功能的影响
Effects of CCT and MSST combined with staged intervention on cognitive function in adolescent patients with schizophrenia
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摘要:
目的探讨认知补偿训练(CCT)与药物自我管理技能训练(MSST)联合分阶段干预对青少年精神分裂症病人认知功能的影响。 方法选取青少年精神分裂症病人59例为研究对象，随机分成观察组29例和对照组30例，对照组采取常规治疗干预，观察组采取MSST+CCT联合分阶段干预，比较2组干预前后认知功能、精神症状、服药依从性的变化。 结果观察组认知策略练习依从性较差者7例(24.1%)，药物管理依从性较差者7例(24.1%)。病人住院时间与服药总天数呈明显正相关关系(r=0.493，P < 0.01)，服药总时间与CCT练习测量总时间呈正相关关系(r=0.379，P < 0.05)，CCT练习策略总次数与练习测量总时间呈正相关关系(r=0.450，P < 0.05)。干预前2组阳性与阴性症状量表(PANSS)总分和各分量表得分、认知功能测定(MMSE)总分、服药依从性总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。课程学习结束后, 观察组PANSS总分低于对照组(P < 0.05)，PANSS各分量表得分、MMSE总分、服药依从性总分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后3个月，观察组在PANSS总分和各分量表得分、MMSE总分、服药依从性总分上均优于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。2组在干预前后各时间点各维度比较差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，观察组在课程结束后、干预3个月的PANSS总分、阳性症状得分上均较干预前降低(P < 0.05~P < 0.01)，对照组在干预3个月的PANSS总分、阳性症状得分上均较干预前和课程结束后有所降低(P < 0.01)；观察组干预后3个月在阴性症状上均较干预前和课程结束后降低(P < 0.01)，对照组干预后3个月在阴性症状上均较干预前降低(P < 0.01)；2组干预后3个月一般精神症状均较干预前和课程结束后降低(P < 0.05~P < 0.01)，MMSE总分均较干预前和课程结束后增加(P < 0.01)；2组在课程结束后、干预3个月的服药依从性得分均较干预前降低(P < 0.01)，观察组干预后3个月服药依从性得分较课程结束后仍降低(P < 0.01)。且观察组降低和增加幅度均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。 结论CCT与MSST联合干预的方式，可以更好地改善青少年精神分裂症的认知功能，精神病症状和用药依从性，值得临床推广应用。 -
关键词:
- 精神分裂症 /
- 药物自我管理技能训练 /
- 认知补偿训练 /
- 青少年
Abstract:ObjectiveTo explore the effects of compensatory cognitive training(CCT) and medication self-management skills training(MSST) combined with staged intervention on cognitive function in adolescent patients with schizophrenia. MethodsA total of 59 cases of adolescent schizophrenia patients were selected as research objects, who were randomly divided into observation group(n=29) and control group(n=30).The control group took routine treatment intervention, and the observation group took MSST+CCT combined staged intervention.The changes of cognitive function, mental symptoms and medication compliance before and after intervention were compared between the two groups. ResultsIn the observation group, 7 patients(24.1%) had poor compliance with cognitive strategy exercise, and 7 patients(24.1%) had poor compliance with drug management.The length of hospital stay was positively correlated with the total number of days of taking medication(r=0.493, P < 0.01).There was a positive correlation between the total number of days of taking medication and the total number of days of CCT practice measurement(r=0.379, P < 0.05).The total number of CCT practice strategies was positively correlated with the total number of practice measurement days(r=0.450, P < 0.05).Before intervention, there were no significant differences in the total score of positive and negative symptom scale(PANSS), total score of each subscale, total score of min-mental state examination(MMSE), and total score of medication compliance between the two groups(P < 0.05).After the course, the total score of PANSS in the observation group was lower than that in the control group(P < 0.05), there were no significant differences in PANSS subscales scores, MMSE total scores and medication compliance total scores(P < 0.05).Three months after intervention, the total scores of PANSS and its subscales, MMSE and medication compliance in the observation group were better than those in the control group(P < 0.05 to P < 0.01).There were statistically significant differences between the two groups at each time point before and after intervention(P < 0.05 to P < 0.01), the PANSS total positive symptom scores of the observation group at 3 months after intervention were lower than those before intervention(P < 0.05 to P < 0.01), PANSS total positive symptom scores of the control group at 3 months of intervention were lower than those before intervention and after the end of the course(P < 0.01);the negative symptoms in the observation group were lower 3 months after intervention than before and after the course(P < 0.01), the negative symptoms in the control group were lower than those before intervention 3 months after intervention(P < 0.01);general psychiatric symptoms in both groups were lower 3 months after intervention than before and after the course(P < 0.05 to P < 0.01), MMSE total scores increased compared with those before and after intervention(P < 0.01);the scores of medication compliance in both groups at 3 months after intervention were lower than those before intervention(P < 0.01), 3 months after intervention, the compliance score of the observation group continued to decrease compared with that after the course(P < 0.01), and the amplitude of decrease and increase in observation group was higher than that in control group(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe combined intervention of CCT and MSST can better improve the cognitive function, psychotic symptoms and medication compliance of adolescent schizophrenia, which is worthy of clinical application. -
表 1 2组患儿一般情况比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 受教育年限/年 住院时间/d 观察组 29 16 13 16.48±1.33 10.10±1.66 53.28±22.73 对照组 30 17 13 16.47±1.74 9.87±1.96 52.93±21.98 t — 0.01* 0.04 0.50 0.06 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 观察组病人练习依从性现状
项目 n x±s 百分位数 P25 P50 P75 认知策略练习总次数/次 29 297.62±46.86 249.50 300.00 317.00 设置提醒事项次数/次 29 55.55±17.01 38.00 58.00 68.50 注意策略次数/次 29 49.86±11.52 45.00 55.00 56.50 自我对话策略次数/次 29 50.10±7.87 45.00 48.00 56.00 记忆策略次数/次 29 55.62±8.07 46.50 56.00 60.00 头脑风暴次数/次 29 21.10±9.13 12.00 21.00 28.50 6步问题解决法次数/次 29 17.76±7.51 15.00 16.00 20.50 计划目标设定次数/次 29 47.62±8.97 43.00 45.00 55.50 认知策略练习总时间/次 29 53.55±4.52 50.50 54.00 57.00 按时服药总时间/次 29 55.45±2.89 53.50 55.00 58.00
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表 3 2组病人干预前后PANSS、MMSE、服药依从性比较(x±s；分)
维度 分组 n 干预前 课程学习结束后 干预后3个月 F P MS组内 PANSS总分 观察组 29 73.48±7.93 64.20±8.32** 47.24±5.59**## 94.29 < 0.01 54.451 对照组 30 72.17±7.94 68.83±6.75 57.90±6.58**## 33.01 < 0.01 50.634 t — 0.64 2.35 6.69 — — — P — >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — 阳性症状 观察组 29 20.52±5.09 17.69±4.96* 13.14±3.89**## 18.37 < 0.01 21.880 对照组 30 19.23±3.88 18.43±3.84 15.76±3.76**## 6.76 < 0.01 14.645 t — 1.09 0.64 2.64 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.05 — — — 阴性症状 观察组 29 17.52±4.87 16.73±4.70 10.28±2.99**## 25.07 < 0.01 18.249 对照组 30 17.60±5.14 15.69±4.69 13.87±4.09** 4.81 < 0.05 21.714 t — 0.06 0.85 3.83 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 一般精神症状 观察组 29 35.44±7.99 31.83±8.63 23.83±5.99**## 17.63 < 0.01 58.065 对照组 30 35.33±8.36 32.67±8.37 28.26±7.79**# 5.72 < 0.01 66.876 t — 0.05 1.37 2.44 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.05 — — — MMSE总分 观察组 29 25.58±1.21 26.10±0.97 28.31±0.89**## 61.19 < 0.01 0.995 对照组 30 25.60±1.27 25.73±1.17 26.87±1.04**## 10.45 < 0.01 1.355 t — 0.04 1.57 5.71 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 服药依从性 观察组 29 7.28±0.79 6.37±0.49** 5.08±0.47**## 101.36 < 0.01 0.361 对照组 30 7.17±0.69 6.33±0.66** 6.03±0.68** 22.87 < 0.01 0.458 t — 0.56 0.30 6.22 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验：与干预前比较*P < 0.05，**P < 0.01；与课程学习结束后比较#P < 0.05，##P < 0.01
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