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新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人PICC置管中的应用

张明洁 张珍珍 焦姗姗 范丹丹

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新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人PICC置管中的应用

    作者简介: 张明洁(1982-),女,硕士,主管护师,讲师
  • 基金项目:

    蚌埠医学院第一附属医院新技术项目 2019021

  • 中图分类号: R472

  • 摘要: 目的观察一种新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人行超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管中的应用效果。方法将120例同步放化疗行PICC置管的肿瘤病人随机分为A、B、C 3组,各40例。A组采用扩皮刀纵向扩张穿刺点后推进微插管鞘的方法,B组采用扩张器与导管鞘组件扩张穿刺点后送鞘的钝性分离法,C组采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法。比较3组置管病人的一次性送鞘成功率、术中疼痛评分及术后穿刺点渗血情况。结果A组及C组病人均一次性扩皮送鞘成功,成功率为100%;B组病人3例钝性扩皮失败后改扩皮刀再次扩皮送鞘成功,成功率为92.5%;3组病人的一次性送鞘成功率差异无统计学意义(P>0.05)。3组置管疼痛评分比较,差异有统计学意义(P < 0.01),A组评分高于B组和C组,C组高于B组(P < 0.05~P < 0.01)。C组病人穿刺点渗血情况低于A组和B组(P < 0.05)。结论采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法行PICC置管扩皮,不仅一次性送鞘成功率高,而且可减轻置管术中疼痛、减少术后穿刺点局部渗血等并发症的发生率。
  • 表 1  3组病人一般资料比较(n)

    分组 n 年龄/岁 穿刺静脉
    贵要静脉 肱静脉
    A组 40 23 17 58.00±9.71 35 5
    B组 40 17 23 54.33±8.92 37 3
    C组 40 18 22 56.63±8.82 36 4
    χ2 0.87 1.64 0.56
    P > 0.05 > 0.05 > 0.05
    △示F
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    表 2  3组置管疼痛评分比较(x±s)

    分组 n 疼痛评分
    A组 40 2.11±1.01
    B组 40 0.74±1.08**
    C组 40 1.54±1.15*##
    F 16.20
    P < 0.01
    MS组内 1.169
    与A组比较,**P < 0.01, *P < 0.05;与B组比较,##P < 0.01
    下载: 导出CSV

    表 3  3组病人穿刺点渗血情况比较(x±s)

    分组 n 48 h穿刺点渗血藻酸盐层数 7 d内换药次数
    A组 40 3.23±0.70 2.58±0.50
    B组 40 3.13±0.72 2.60±0.50
    C组 40 1.65±0.48*# 1.40±0.50*#
    F 75.56 75.25
    P < 0.01 < 0.01
    MS组内 0.414 0.248
    q检验:与A组比较*P < 0.05;与B组比较#P < 0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-19
  • 录用日期:  2021-08-05
  • 刊出日期:  2022-07-15

新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人PICC置管中的应用

    作者简介: 张明洁(1982-),女,硕士,主管护师,讲师
  • 蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤放疗科, 安徽 蚌埠 233004
基金项目:  蚌埠医学院第一附属医院新技术项目 2019021

摘要: 目的观察一种新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人行超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管中的应用效果。方法将120例同步放化疗行PICC置管的肿瘤病人随机分为A、B、C 3组,各40例。A组采用扩皮刀纵向扩张穿刺点后推进微插管鞘的方法,B组采用扩张器与导管鞘组件扩张穿刺点后送鞘的钝性分离法,C组采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法。比较3组置管病人的一次性送鞘成功率、术中疼痛评分及术后穿刺点渗血情况。结果A组及C组病人均一次性扩皮送鞘成功,成功率为100%;B组病人3例钝性扩皮失败后改扩皮刀再次扩皮送鞘成功,成功率为92.5%;3组病人的一次性送鞘成功率差异无统计学意义(P>0.05)。3组置管疼痛评分比较,差异有统计学意义(P < 0.01),A组评分高于B组和C组,C组高于B组(P < 0.05~P < 0.01)。C组病人穿刺点渗血情况低于A组和B组(P < 0.05)。结论采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法行PICC置管扩皮,不仅一次性送鞘成功率高,而且可减轻置管术中疼痛、减少术后穿刺点局部渗血等并发症的发生率。

  • 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)为需要长期静脉输液或化疗用药的病人提供了必要的血管通路。美国血管通道学会推荐的PICC操作标准为:在血管超声(US)引导下应用改良赛丁格技术(MST)于上臂行PICC置管术[1-2]。2017年起我科引进了该项技术,此后的临床实际工作及操作中发现存在一些弊端,因我科多是行同步放化疗的肿瘤病人,自身血管条件较差[3],MST在扩皮过程易损伤皮下淋巴管,相较传统盲穿法,术后穿刺点的渗血量以及带管期间穿刺点的渗液量均较明显。本研究针对扩皮送鞘法进一步探索,利用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法应用于PICC置管,旨在优化置管过程,减少PICC置管术中、术后并发症。现作报道。

    • 选取2019-2020年在我科行PICC置管的同步放化疗肿瘤病人120例。纳入标准:(1)首次行PICC置管的同步放化疗肿瘤病人,出血、凝血功能正常且符合置管要求;(2)能正常交流并可以配合的病人;(3)签署本研究及PICC置管知情同意书。排除标准:(1)血小板减少症及出血、凝血功能异常者;(2)昏迷,无法取得配合的病人;(3)存在以下PICC置管禁忌证的病人:既往有血栓病史,上腔静脉压迫综合征,乳腺癌患侧肢术中改变贵要静脉、头静脉走向,淋巴结压迫的患肢,穿刺部位破溃或感染。按照随机数字表法将病人分为A、B、C 3组,各40例,3组病人性别、年龄、穿刺静脉差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。

      分组 n 年龄/岁 穿刺静脉
      贵要静脉 肱静脉
      A组 40 23 17 58.00±9.71 35 5
      B组 40 17 23 54.33±8.92 37 3
      C组 40 18 22 56.63±8.82 36 4
      χ2 0.87 1.64 0.56
      P > 0.05 > 0.05 > 0.05
      △示F

      表 1  3组病人一般资料比较(n)

    • 3组病人均采用巴德或舒贝康4Fr三向瓣膜硅胶PICC及其套件,便携式B超机、MST组件。由我科熟练掌握置管基本流程且具有PICC置管资质的3名护士,在US引导下找到靶血管,然后辅助穿刺针进入,随后置入导丝,导丝置入成功后使用2%利多卡因0.1~0.3 mL局麻。A组采用常规纵向扩皮法,将扩皮刀的刀刃向上与皮肤垂直,刀尖纵向刺入皮肤2~3 mm进行扩皮,到达真皮后将微插管鞘沿导丝经皮下推进血管。B组采用钝性分离法,在微插管鞘中分离扩张器与导管鞘,将扩张器沿导丝旋转扩张穿刺点后送入血管,分离成功后取出扩张器再套上导管鞘,沿导丝边旋转边推送边将该组件再次推进血管行钝性分离。C组采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法,在微插管鞘中分离扩张器与导管鞘,组装传统盲穿针外鞘与扩张器,用扩皮刀纵行切开1 mm的小切口,将组装好的套件穿过导丝,继而全部推进血管行钝性分离。3组均在扩张器与外鞘成功送入血管后同时退出导丝及扩张器,保留外鞘在血管内,再经外鞘将导管缓慢送入上腔静脉,最后退出外鞘。置管完成后将一块5 cm×5 cm大小的藻酸盐敷料经过对折2次(4层)后,覆盖在穿刺点上,局部按压15 s,使用无菌透明贴膜固定导管,然后弹力绷带加压包扎2 h,同时进行健康宣教,术后避免剧烈活动、拎重物等。

    • 由经过统一培训的非置管操作的研究人员进行评价。(1)将导管鞘组件一次性送入血管判定为:一次性送鞘成功。将需扩张器或手术刀进行二次扩皮判定为:一次性送鞘失败。一次性送鞘成功率(%)=一次性送鞘的成功例数/穿刺总例数×100%。(2)置管术中疼痛程度评估:采用NRS数字评分法,0分代表无痛,10分代表最剧烈疼痛,1~3分、4~6分、7~10分依次为轻度、中度、重度疼痛。置管操作完毕后以病人的主诉为参照,由病人个人选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。(3)穿刺点渗血情况:穿刺点的渗血量判断参照国内既往研究使用标准[4],观察记录置管后48 h藻酸盐敷料的渗血层数以及7 d内换药次数。48 h为置管病人常规换药时间,若48 h内肉眼发现穿刺点藻酸盐敷料有4层渗血时,则需及时更换敷料,并且将4层藻酸盐敷料累计入渗血层数中, 将本次换药累计入7 d内所需换药次数中。若未发现穿刺点藻酸盐敷料4层有渗血,则按48 h常规换药。7 d内换药次数为4层藻酸盐敷料可见渗血时换药次数加48 h常规换药1次。

    • 采用方差分析、q检验、χ2检验和行乘列(R×C)的χ2检验。

    • A组及C组病人均一次性扩皮送鞘成功,成功率为100%;B组病人3例钝性扩皮失败后改扩皮刀再次扩皮送鞘成功,成功率为92.5%;3组病人的一次性送鞘成功率差异无统计学意义(χ2=6.15,P>0.05)。

    • 3组置管疼痛评分比较,差异有统计学意义(P < 0.01),A组评分高于B组和C组,C组高于B组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n 疼痛评分
      A组 40 2.11±1.01
      B组 40 0.74±1.08**
      C组 40 1.54±1.15*##
      F 16.20
      P < 0.01
      MS组内 1.169
      与A组比较,**P < 0.01, *P < 0.05;与B组比较,##P < 0.01

      表 2  3组置管疼痛评分比较(x±s)

    • C组病人48 h穿刺点渗血藻酸盐敷料层数及置管后7 d内换药次数均低于A组和B组(P < 0.05)(见表 3)。

      分组 n 48 h穿刺点渗血藻酸盐层数 7 d内换药次数
      A组 40 3.23±0.70 2.58±0.50
      B组 40 3.13±0.72 2.60±0.50
      C组 40 1.65±0.48*# 1.40±0.50*#
      F 75.56 75.25
      P < 0.01 < 0.01
      MS组内 0.414 0.248
      q检验:与A组比较*P < 0.05;与B组比较#P < 0.05

      表 3  3组病人穿刺点渗血情况比较(x±s)

    • 一般而言,传统的PICC置管术通常采用纵切法扩皮,术者使用扩皮刀纵向扩皮2~3 mm,扩皮范围较大,需切开皮肤的表皮层、真皮层甚至皮下组织层,较多的弹力纤维、组织及毛细血管遭到破坏,造成伤口不易愈合、穿刺点渗血量较多[5]。若病人皮肤组织疏松,此类现象更甚,从而容易引发病人依从性差,难以配合操作。

    • 钝性分离法相比于传统的解剖刀破皮法,其采用直接扩张穿刺点而不需使用扩皮刀,沿着皮纹方向将已组装好的导管鞘组件直接推进表皮、真皮及皮下组织,不会对周围血管、神经等组织造成切割性损伤,且无关乎操作者手法及经验[6]。本研究结果显示,钝性分离法(B组)与小切口联合钝性分离法(C组)相比较于传统扩皮送鞘方法(A组),均可减少PICC置管后穿刺点渗血量,使得穿刺点局部皮肤损伤小。

    • 在临床实践中大部分病人穿刺点的皮肤存在角质层厚,而操作者发现,用扩张器与导管鞘组件直接钝性分离过程中,进针和送鞘阻力较大,需大气力将外鞘、扩张器在左右旋转配合下加以推进,外鞘变形在所难免,增加了置管的操作风险与难度系数。若操作者首次钝性分离不能完成,用扩皮刀纵向切开1 mm后,则再行之,这样带来的结果就是皮下组织、血管损伤较大,扩张器退出后,穿刺位置存在不同程度的出血。阮玉华等[7]研究发现,利用小切口联合扩张器钝性分离技术一次置管成功率较高,出血量少,减少置管后维护次数。但是该技术存在的弊端即是对皮下组织产生二次创伤,是因为在使用扩张器与导管鞘组件进行钝性分离时,要先使用扩张器扩张穿刺点,继而两者组装后再推进。在皮肤钝性分离时,通常使用两种组装器,第一种是盲穿针外鞘与扩张器组装,第二种是可撕裂鞘与扩张器组装。盲穿针外鞘的特点是:长度约为3.2 cm,管壁较薄且柔软,与扩张器的贴合度高,鞘前端与鞘身过渡段约2 mm,在推进过程中可减小皮肤阻力。而可撕裂鞘长度达5.1 cm,进入血管部分相对较长,势必对血管的损伤范围较大,相较于盲穿针管壁,质地也略坚硬,鞘前端与鞘身过渡段仅为0.5 mm,进穿刺点时推进阻力瞬间增大造成送入困难或外鞘变形。本研究显示,新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法(C组),不仅能提高PICC置管术中一次性送鞘成功率,而且可降低术中疼痛及术后渗血等相关并发症的发生率。

    • 在本研究中,A组和C组的病人一次性扩皮送鞘成功率均为100%,B组有3例病人在第一次置管操作时出现送鞘失败。分析失败原因如下:3例病人均为男性,皮肤表皮层过于厚实,扩张器均能顺利推进血管,拔出扩张器套上导管鞘后,再次去推进血管,但不能成功扩张穿刺点。B组3例病人改用新型小切口联合钝性分离法后,再次送鞘均为一次性送鞘成功。本研究中传统穿刺针在巴德4Fr三向瓣膜硅胶PICC及其套件包内均有配备,临床上采取此种钝性分离法不额外增加成本耗材支出[8]

      综上,该项新技术值得推广,为后续临床工作中肿瘤病人PICC置管提供了新的实践思路。但受样本量大小、研究时间等限制,此结论仍需要通过更大的样本量、更长久的临床观察验证,以进一步改进、优化PICC置管操作流程。

参考文献 (8)

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