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经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)为需要长期静脉输液或化疗用药的病人提供了必要的血管通路。美国血管通道学会推荐的PICC操作标准为:在血管超声(US)引导下应用改良赛丁格技术(MST)于上臂行PICC置管术[1-2]。2017年起我科引进了该项技术,此后的临床实际工作及操作中发现存在一些弊端,因我科多是行同步放化疗的肿瘤病人,自身血管条件较差[3],MST在扩皮过程易损伤皮下淋巴管,相较传统盲穿法,术后穿刺点的渗血量以及带管期间穿刺点的渗液量均较明显。本研究针对扩皮送鞘法进一步探索,利用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法应用于PICC置管,旨在优化置管过程,减少PICC置管术中、术后并发症。现作报道。
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选取2019-2020年在我科行PICC置管的同步放化疗肿瘤病人120例。纳入标准:(1)首次行PICC置管的同步放化疗肿瘤病人,出血、凝血功能正常且符合置管要求;(2)能正常交流并可以配合的病人;(3)签署本研究及PICC置管知情同意书。排除标准:(1)血小板减少症及出血、凝血功能异常者;(2)昏迷,无法取得配合的病人;(3)存在以下PICC置管禁忌证的病人:既往有血栓病史,上腔静脉压迫综合征,乳腺癌患侧肢术中改变贵要静脉、头静脉走向,淋巴结压迫的患肢,穿刺部位破溃或感染。按照随机数字表法将病人分为A、B、C 3组,各40例,3组病人性别、年龄、穿刺静脉差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 穿刺静脉 贵要静脉 肱静脉 A组 40 23 17 58.00±9.71 35 5 B组 40 17 23 54.33±8.92 37 3 C组 40 18 22 56.63±8.82 36 4 χ2 — 0.87 1.64△ 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示F值 表 1 3组病人一般资料比较(n)
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3组病人均采用巴德或舒贝康4Fr三向瓣膜硅胶PICC及其套件,便携式B超机、MST组件。由我科熟练掌握置管基本流程且具有PICC置管资质的3名护士,在US引导下找到靶血管,然后辅助穿刺针进入,随后置入导丝,导丝置入成功后使用2%利多卡因0.1~0.3 mL局麻。A组采用常规纵向扩皮法,将扩皮刀的刀刃向上与皮肤垂直,刀尖纵向刺入皮肤2~3 mm进行扩皮,到达真皮后将微插管鞘沿导丝经皮下推进血管。B组采用钝性分离法,在微插管鞘中分离扩张器与导管鞘,将扩张器沿导丝旋转扩张穿刺点后送入血管,分离成功后取出扩张器再套上导管鞘,沿导丝边旋转边推送边将该组件再次推进血管行钝性分离。C组采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法,在微插管鞘中分离扩张器与导管鞘,组装传统盲穿针外鞘与扩张器,用扩皮刀纵行切开1 mm的小切口,将组装好的套件穿过导丝,继而全部推进血管行钝性分离。3组均在扩张器与外鞘成功送入血管后同时退出导丝及扩张器,保留外鞘在血管内,再经外鞘将导管缓慢送入上腔静脉,最后退出外鞘。置管完成后将一块5 cm×5 cm大小的藻酸盐敷料经过对折2次(4层)后,覆盖在穿刺点上,局部按压15 s,使用无菌透明贴膜固定导管,然后弹力绷带加压包扎2 h,同时进行健康宣教,术后避免剧烈活动、拎重物等。
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由经过统一培训的非置管操作的研究人员进行评价。(1)将导管鞘组件一次性送入血管判定为:一次性送鞘成功。将需扩张器或手术刀进行二次扩皮判定为:一次性送鞘失败。一次性送鞘成功率(%)=一次性送鞘的成功例数/穿刺总例数×100%。(2)置管术中疼痛程度评估:采用NRS数字评分法,0分代表无痛,10分代表最剧烈疼痛,1~3分、4~6分、7~10分依次为轻度、中度、重度疼痛。置管操作完毕后以病人的主诉为参照,由病人个人选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。(3)穿刺点渗血情况:穿刺点的渗血量判断参照国内既往研究使用标准[4],观察记录置管后48 h藻酸盐敷料的渗血层数以及7 d内换药次数。48 h为置管病人常规换药时间,若48 h内肉眼发现穿刺点藻酸盐敷料有4层渗血时,则需及时更换敷料,并且将4层藻酸盐敷料累计入渗血层数中, 将本次换药累计入7 d内所需换药次数中。若未发现穿刺点藻酸盐敷料4层有渗血,则按48 h常规换药。7 d内换药次数为4层藻酸盐敷料可见渗血时换药次数加48 h常规换药1次。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和行乘列(R×C)的χ2检验。
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A组及C组病人均一次性扩皮送鞘成功,成功率为100%;B组病人3例钝性扩皮失败后改扩皮刀再次扩皮送鞘成功,成功率为92.5%;3组病人的一次性送鞘成功率差异无统计学意义(χ2=6.15,P>0.05)。
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3组置管疼痛评分比较,差异有统计学意义(P < 0.01),A组评分高于B组和C组,C组高于B组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 疼痛评分 A组 40 2.11±1.01 B组 40 0.74±1.08** C组 40 1.54±1.15*## F — 16.20 P — < 0.01 MS组内 — 1.169 与A组比较,**P < 0.01, *P < 0.05;与B组比较,##P < 0.01 表 2 3组置管疼痛评分比较(x±s)
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C组病人48 h穿刺点渗血藻酸盐敷料层数及置管后7 d内换药次数均低于A组和B组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 48 h穿刺点渗血藻酸盐层数 7 d内换药次数 A组 40 3.23±0.70 2.58±0.50 B组 40 3.13±0.72 2.60±0.50 C组 40 1.65±0.48*# 1.40±0.50*# F — 75.56 75.25 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.414 0.248 q检验:与A组比较*P < 0.05;与B组比较#P < 0.05 表 3 3组病人穿刺点渗血情况比较(x±s)
新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人PICC置管中的应用
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摘要:
目的观察一种新型扩皮送鞘法在同步放化疗肿瘤病人行超声引导下改良赛丁格技术经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管中的应用效果。 方法将120例同步放化疗行PICC置管的肿瘤病人随机分为A、B、C 3组,各40例。A组采用扩皮刀纵向扩张穿刺点后推进微插管鞘的方法,B组采用扩张器与导管鞘组件扩张穿刺点后送鞘的钝性分离法,C组采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法。比较3组置管病人的一次性送鞘成功率、术中疼痛评分及术后穿刺点渗血情况。 结果A组及C组病人均一次性扩皮送鞘成功,成功率为100%;B组病人3例钝性扩皮失败后改扩皮刀再次扩皮送鞘成功,成功率为92.5%;3组病人的一次性送鞘成功率差异无统计学意义(P>0.05)。3组置管疼痛评分比较,差异有统计学意义(P < 0.01),A组评分高于B组和C组,C组高于B组(P < 0.05~P < 0.01)。C组病人穿刺点渗血情况低于A组和B组(P < 0.05)。 结论采用新型小切口联合盲穿针外鞘、扩张器组装钝性分离法行PICC置管扩皮,不仅一次性送鞘成功率高,而且可减轻置管术中疼痛、减少术后穿刺点局部渗血等并发症的发生率。 -
关键词:
- 经外周静脉置入中心静脉导管 /
- 扩皮送鞘法 /
- 钝性分离法
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表 1 3组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 穿刺静脉 贵要静脉 肱静脉 A组 40 23 17 58.00±9.71 35 5 B组 40 17 23 54.33±8.92 37 3 C组 40 18 22 56.63±8.82 36 4 χ2 — 0.87 1.64△ 0.56 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示F值 表 2 3组置管疼痛评分比较(x±s)
分组 n 疼痛评分 A组 40 2.11±1.01 B组 40 0.74±1.08** C组 40 1.54±1.15*## F — 16.20 P — < 0.01 MS组内 — 1.169 与A组比较,**P < 0.01, *P < 0.05;与B组比较,##P < 0.01 表 3 3组病人穿刺点渗血情况比较(x±s)
分组 n 48 h穿刺点渗血藻酸盐层数 7 d内换药次数 A组 40 3.23±0.70 2.58±0.50 B组 40 3.13±0.72 2.60±0.50 C组 40 1.65±0.48*# 1.40±0.50*# F — 75.56 75.25 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.414 0.248 q检验:与A组比较*P < 0.05;与B组比较#P < 0.05 -
[1] LI X, WANG H, CHEN Y, et al. Multifactor analysis of malposition of peripherally inserted central catheters in patients with cancer[J]. Clin J Oncol Nurs, 2015, 19(4): E70. doi: 10.1188/15.CJON.E70-E73 [2] LEUNG TK, LEE CM, TAI CJ, et al. A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J]. Cancer Nurs, 2011, 34(1): 25. doi: 10.1097/NCC.0b013e3181f1ad6f [3] 刘佳, 裴佳欣, 谭雅丽. 鼻咽癌同步放化疗PICC置管患者的循证护理干预分析[J]. 黑龙江医学, 2020, 44(6): 831. [4] 陈立姣, 朱薇, 钦晓英, 等. 两种不同钝性分离法在超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉导管置管的效果评价[J]. 解放军护理杂志, 2018, 35(24): 56. [5] 居晨霞, 庄美华, 王晓雯, 等. 30度角扩皮潜行固定器控制PICC扩皮出血的效果评价[J]. 天津医药, 2018, 46(10): 1063. [6] 李蓉梅, 袁玲, 周玉洁. 钝性分离法在改良赛丁格技术PICC置管中的应用[J]. 护理学杂志, 2016, 31(9): 63. [7] 阮玉华, 王红梅, 李云霞. 应用小切口联合扩张器钝性分离技术置入PICC的效果观察[J]. 护理学报, 2018, 25(8): 66. [8] 周玉洁, 李蓉梅, 袁玲, 等. 三种扩皮送鞘法在肿瘤患者PICC置管中的应用效果观察[J]. 护理学杂志, 2020, 35(6): 43.