-
糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)发病率在4%~10%，是糖尿病最严重的并发症之一[1]，具有截肢(趾)率高、难治愈、复发率高、预后较差等特点[2]。目前主要的治疗有控制血糖、治疗感染、改善血液循环、清创、负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)等方法。其中彻底清创是最主要的步骤之一，清创主要以清除坏死及失活组织，控制感染、促进新鲜肉芽组织及上皮的再生等方面为目的[3]。传统外科清创主要锐性切除为主，损伤较大，对于创面周边有活性的组织也有一定的破坏可能，对创面愈合有所的影响，效果欠满意[4]。超声清创水刀作为一种新型的清创工具，具有清创效果好、控制感染效果佳、改善血液循环、对周围正常组织破坏小、减少病人疼痛等特点[5]，我科2018- 2020年采用超声清创水刀联合封闭负压引流技术进行糖尿病足治疗，取得了较好的治疗效果，现作报道。
-
选择在我科治疗的40例DFU病人为研究对象。纳入标准：(1)血糖稳定, 空腹血糖 < 8 mmol/L；(2)肝肾功能正常；(3)Wagner分级2~4级；(4)无明显的周围神经病变；(5)病人及其家属知晓本研究内容，并签署知情同意书。排除标准：(1)血糖>15 mmol/L；(2)全身基本情况较差，或伴有较严重的基础疾病，不能耐受麻醉及手术；(3)下肢血管闭塞严重，踝肱指数(ABI) < 0.5；(4)恶性晚期病人。纳入病例共40例，随机分为观察组及对照组，各20例。2组病人性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 糖尿病病史/年 DFU病史/d Wagner分级 2~3级 4级 观察组 20 13 7 58.85±6.98 8.08±4.94 23.20±14.03 13 7 对照组 20 15 5 61.00±9.81 10.15±4.52 19.30±10.19 12 8 t — — 0.80 1.38 1.01 — P — > 0.05* > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05* *示Fisher确切概率法 表 1 2组病人一般资料比较(x ± s)
-
超声清创水刀：施乐辉公司，电压100~240 V，电流50/60 Hz，共10个功率档位。1挡转速425 r/min(误差±50 r/min)，最低液体喷射流速76 mL/min(误差±10%)，最低压力2 480/196 psi/bar(误差±25%)；10挡转速1 290 r/min(误差+1 000 r/min)，最高液体喷射流速210 mL/min(误差±10%)，最低压力11 620/801 psi/bar(误差±25%)。负压设备：VSD材料为维斯第SD型；中心负压-125~-450 mmHg。
-
2组病人均在控制血糖的基础上给予抗感染、改善循环功能、调节血压及加强营养神经等治疗，术前2周暂停使用抗凝药物。对于部分Wagner 2级病人在首次清创后，如创面符合要求则一期给予植皮或皮瓣手术修复创面，对于部分伴有足趾坏死的4级病人一期给予截趾+坏死组织清创等处理。
观察组采用超声清创水刀联合封闭负压引流技术：彻底清创，病人创面进行常规消毒、铺巾；去除坏死组织，采用超声水刀对创面进行清创治疗，一般采用0.9%氯化钠溶液进行清洗，超声水刀呈45°角进行操作，可以根据创面的不同情况，选择不同的档位进行清创，冲洗创面直至出现新鲜肉芽组织为止；创面冲洗完毕后放置VSD，VSD敷料一般要大于创面组织约2 cm，确保完全覆盖创面，生物透性薄膜覆盖VSD，接中心负压，6~8 d更换VSD。对照组采用传统外科清创联合封闭负压引流技术，病人创面常规消毒，铺巾；采用手术刀及组织剪进行彻底清创，然后使用聚维酮碘、双氧水、0.9%氯化钠溶液反复清洗创面；同法连接VSD装置，6~8 d更换VSD。
-
治疗前统计首次清创术前的指标；治疗后为首次清创术后6~8 d拆除VSD时的指标。(1)创面疗效比较：观察创面颜色、形状；肉芽组织；四周上皮表面爬行情况、炎性表现及创面大小变化等[6](此观察项目均为第1次清创术后情况对比)。(2)疼痛度评分比较：采用视觉模拟评分表进行评分，分10级，0~2级表示舒适，分值升高表明疼痛程度加重，9~10级表示极度不舒服。(3)ABI：ABI是踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值，ABI越小代表下肢血供越差。(4)并发症发生率比较：包括术后出血、感染、溃疡加重、骨髓炎、植皮或皮瓣术后成活不佳。
-
采用t检验和Fisher确切概率法。
-
第1次清创术后观察组创面表面情况、肉芽组织生长及炎性表现方面均优于对照组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 创面表面 肉芽组织 周边上皮爬行 创面大小 炎性表现 红润、渗液少 湿润、渗液较多 干燥、脓性分泌物 新鲜、生长迅速 较新鲜、生长缓慢 炎性肉芽、无生长 迅速 缓慢 无爬行 愈合 缩小 无变化或扩大 消退 减轻 无变化或加重 观察组 12 7 1 5 14 1 6 11 3 1 15 4 4 14 2 对照组 5 9 6 4 8 8 5 9 6 0 14 6 1 10 9 P < 0.05* < 0.05* > 0.05* > 0.05* < 0.05* *示Fisher确切概率法 表 2 2组糖尿病足创面疗效比较(ni=20)
-
治疗前2组疼痛程度和ABI差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组疼痛程度和ABI均较治疗前减轻(P < 0.05~P < 0.01)，且治疗后观察组疼痛程度和ABI改善均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3~4)。
分组 治疗前 治疗后 t P 观察组 3.30±1.30 1.70±0.81 4.68 < 0.01 对照组 2.90±1.29 2.35±1.14 1.43 < 0.05 t 0.97 2.09 — — P > 0.05 < 0.05 — — 表 3 2组治疗前后疼痛程度比较(ni=20；x ± s)
分组 治疗前 治疗后 t P 观察组 0.68±0.04 0.77±0.04 6.72 < 0.01 对照组 0.69±0.05 0.73±0.05 2.52 < 0.05 t 0.67 2.48 — — P > 0.05 < 0.05 — — 表 4 2组ABI比较(ni=20；x ± s)
-
观察组在感染、溃疡加重、骨髓炎、植皮或皮瓣术后成活情况方面发生率均小于对照组，其中2组间感染、植皮或皮瓣术后成活情况比较差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 5)。
分组 出血 感染 溃疡加重 骨髓炎 植皮或皮瓣术后成活不佳 观察组 1 2 1 0 1 对照组 1 8 5 2 7 P > 0.05* < 0.05* > 0.05* > 0.05* < 0.05* *示Fisher确切概率法 表 5 2组并发症发生情况比较(ni=20)
-
2017年中国有11.2%成年人患有糖尿病，DFU是糖尿病病人严重的并发症之一[7-8]。外周动脉性疾病是DFU截肢的主要因素[9]，DFU截肢率非常高，与其他原因导致的足溃疡相比，DFU截肢率占到非创伤截肢的40%~70%[10]。本研究40例病人中4级共15例，占总人数37.5%。对存在足趾坏死的病人，行坏死足趾截除(小截肢)+清创术处理。因5级病人大多需要行全足或小腿截肢(大截肢)等处理，会对观察指标统计造成一定影响，故此类病人未纳入本次研究。
DFU病人截肢后5年的病死率39%~68%[11]，对病人的危害非常大。现在治疗的DFU 3项理念基础，即清创术、减压及糖尿病相关知识教育[12]。DFU治疗一直以来是临床上一个比较棘手的问题。VSD技术是现代外科治疗中普遍采用的方法，可以加速溃疡坏死组织自我溶解、促进肉芽组织及上皮组织的生长，加快溃疡创面的湿性愈合；VSD联合双氧水冲洗创面可以有效抑制细菌繁殖，促进肉芽组织生长[13]，在冲洗液中加入表皮生长因子可以有效减轻病人炎症反应、促进创面愈合[14]。DFU病人大多合并有多种较为严重的并发症, 且具有病变组织范围广、位置深、坏死组织分散等特点，传统的外科清创主要以手术刀或组织剪清除为主，存在着损伤大、清创不彻底、容易损伤周边正常组织等情况。超声水刀主要是把无菌0.9%氯化钠溶液通过机器加压到一定的压力后，通过水刀喷头产生高速、高压的水流，利用人体不同组织的韧性及弹性的压力差精准识别和清除坏死组织，且不会对周围组织产生热力损伤[15]，最大程度地保护健康组织；同时可以提高局部血流灌注及氧分压，刺激生长因子及炎性介质的释放，促进新鲜肉芽组织生长，加速创面愈合[16]。在控制创面感染方面，具有明显优势[17]。超声清创水刀联合VSD技术在临床治疗慢性难愈性创面的应用越来越广泛，从本次研究对比来看超声清创水刀有明显的应用优势。本研究结果表明，在治疗创面疗效方面，2组创面表面情况、肉芽组织生长、炎性表现3个方面比较差异有统计学意义，说明使用超声清创水刀联合封闭负压引流技术较传统手术方法，可以大幅提高溃疡创面的愈合速度。病人在患病病程及清创过程中不可避免地会产生疼痛感，观察组可以通过调节水刀档位，控制水流速度减轻病人的疼痛感，对照组只有通过加大麻药剂量进行镇痛。本研究中治疗后观察组疼痛程度改善均优于对照组，说明超声清创水刀不仅可以减轻术中病人的疼痛感，而且对于病人术后的疼痛也有一定的缓解作用。观察组的ABI有1例无明显改善，对照组有1例无明显改善、1例加重的情况出现，治疗后观察组ABI改善优于对照组，说明超声清创水刀联合封闭负压引流技术较传统手术方法对于改善下肢血供效果更佳。在并发症发生率上，感染、植皮或皮瓣术后成活情况2组间比较差异有统计学意义，说明超声清创水刀联合封闭负压引流技术较传统手术方法对于减少并发症的发生，提高手术安全性方面具有一定的优势。而本研究术后出血观察组和对照组均为1例，打开VSD敷料后发现，观察组为创面渗血，对照组为搏动性出血，观察组给予压迫止血，对照组给予结扎止血，均观察2 h后确认无出血，再次给予负压引流。
来我院就诊病人中，一般存在病程较长，就诊时具有病变下肢血供差，坏死组织范围较大、较深，甚至已经发生足趾坏死等特点。我们现在在临床治疗多采用多学科综合诊疗模式，取得了良好的效果。同时关于如何减少糖尿病并发症及改善糖尿病病人血供的基础研究也在进行中。综上所述，超声清创刀联合负压引流应用在糖尿病足溃疡治疗中，可以降低手术风险，增加创面愈合能力，有效减少并发症。
超声清创水刀联合封闭负压引流技术在糖尿病足溃疡中的应用
Application of the ultrasonic waterjet combined with vacuum sealing drainage in diabetic foot ulcer
-
摘要:
目的探讨超声清创水刀联合封闭负压引流技术在治疗慢性糖尿病足溃疡中的临床效果。 方法选取2018-2020年诊疗的40例糖尿病足溃疡病人，随机分为观察组和对照组，各20例。观察组采用超声清创水刀联合封闭负压引流技术治疗，对照组采用传统外科清创联合封闭负压引流技术。对比2组病人的溃疡治疗效果、疼痛度、踝肱指数及并发症发生率。 结果第1次清创术后观察组创面表面情况、肉芽组织生长及炎性表现方面均优于对照组(P < 0.05)。治疗后2组疼痛程度和ABI均较治疗前减轻(P < 0.05~ P < 0.01)，且治疗后观察组疼痛程度和ABI改善均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组治疗后感染、植皮或皮瓣术后成活情况比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论在糖尿病足溃疡治疗过程中应用超声清创水刀联合负压引流技术中，可以增加溃疡创面愈合能力，减少并发症的发生，改善病人的生存质量。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of the ultrasonic waterjet combined with vacuum sealing drainage(VSD) in the treatment of chronic diabetic foot ulcer. MethodsA total of 40 diabetic foot ulcer patients from January 2018 to December 2020 were selected, and randomly divided into observation group and control group(20 cases in each group).The observation group was treated with ultrasonic waterjet combined with VSD, and the control group was treated with traditional surgical debridement combined with VSD.The treatment effects, pain degree, ankle-brachial index and complication rate between two groups were compared. ResultsAfter the first debridement, the wound surface, granulation tissue growth and inflammatory manifestations in observation group were better than those in control group(P < 0.05).After treatment, the pain degree and ABI in two groups were reduced compared with those before treatment(P < 0.05 to P < 0.01), and the improvement of pain degree and ABI in observation group were better than those in control group after treatment(P < 0.05).The differences of the infection and survival of skin grafting or flap between two groups after treatment were statistically significant(P < 0.05). ConclusionsThe application of ultrasonic waterjet combined with VSD in the treatment of diabetic foot ulcer can increase the healing ability of ulcer wound, reduce the occurrence of complications, and improve the quality of life of patients. -
Key words:
- diabetic foot ulcer /
- ultrasonic waterjet /
- vacuum sealing drainage
-
表 1 2组病人一般资料比较(x ± s)
分组 n 男 女 年龄/岁 糖尿病病史/年 DFU病史/d Wagner分级 2~3级 4级 观察组 20 13 7 58.85±6.98 8.08±4.94 23.20±14.03 13 7 对照组 20 15 5 61.00±9.81 10.15±4.52 19.30±10.19 12 8 t — — 0.80 1.38 1.01 — P — > 0.05* > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05* *示Fisher确切概率法 
下载: 导出CSV
表 2 2组糖尿病足创面疗效比较(ni=20)
分组 创面表面 肉芽组织 周边上皮爬行 创面大小 炎性表现 红润、渗液少 湿润、渗液较多 干燥、脓性分泌物 新鲜、生长迅速 较新鲜、生长缓慢 炎性肉芽、无生长 迅速 缓慢 无爬行 愈合 缩小 无变化或扩大 消退 减轻 无变化或加重 观察组 12 7 1 5 14 1 6 11 3 1 15 4 4 14 2 对照组 5 9 6 4 8 8 5 9 6 0 14 6 1 10 9 P < 0.05* < 0.05* > 0.05* > 0.05* < 0.05* *示Fisher确切概率法
下载: 导出CSV
表 3 2组治疗前后疼痛程度比较(ni=20；x ± s)
分组 治疗前 治疗后 t P 观察组 3.30±1.30 1.70±0.81 4.68 < 0.01 对照组 2.90±1.29 2.35±1.14 1.43 < 0.05 t 0.97 2.09 — — P > 0.05 < 0.05 — —
下载: 导出CSV
表 4 2组ABI比较(ni=20；x ± s)
分组 治疗前 治疗后 t P 观察组 0.68±0.04 0.77±0.04 6.72 < 0.01 对照组 0.69±0.05 0.73±0.05 2.52 < 0.05 t 0.67 2.48 — — P > 0.05 < 0.05 — —
下载: 导出CSV
表 5 2组并发症发生情况比较(ni=20)
分组 出血 感染 溃疡加重 骨髓炎 植皮或皮瓣术后成活不佳 观察组 1 2 1 0 1 对照组 1 8 5 2 7 P > 0.05* < 0.05* > 0.05* > 0.05* < 0.05* *示Fisher确切概率法
下载: 导出CSV
-
[1] WUKICH DK, RASPOVIC KM. Assessing health-related quality of life in patientic with diabetic foot disease: Why is it important and how can we imporve? The 2017 Roger E. Pecoraro Award Lecture[J]. Diabets Care, 2018, 41(3): 391. doi: 10.2337/dci17-0029 [2] ARMSTRONG DG, BOULTON A, BUS SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence[J]. N Engl J Med, 2017, 376(24): 2367. doi: 10.1056/NEJMra1615439 [3] EVERETT E, MATHIOUDAKIS N. Update on management of diabetic foot ulcer[J]. Ann N Y Acad Sci, 2018, 1411(1): 153. doi: 10.1111/nyas.13569 [4] 陈丽, 周浩, 吴道爱, 等. 自体富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡的临床疗效观察[J]. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(11): 1478. [5] 李丙蓉, 侯丽梅, 刘瑶丽, 等. 超声水刀清创系统联合封闭式负压引流冲洗在慢性糖尿病足创面治疗中的应用[J]. 解放军医药杂志, 2020, 32(9): 30. doi: 10.3969/j.issn.2095-140X.2020.09.008 [6] SINGER AJ, BOYCE ST. Burn wound healing and tissue engineering[J]. J Burn Care Res, 2017, 38(3): e605. doi: 10.1097/BCR.0000000000000538 [7] LI Y, TENG D, SHI X, et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland Chian using 2018 diagnostic criteria form the American Diabetes Association: national cross sectional study[J]. BMJ, 2020, 369: m997. [8] WAGNER FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment[J]. Foot Ankle, 1981, 2(2): 65. [9] 中华医学会糖尿病分会, 中华医学会感染病学分会, 中华医学会组织修复与再生分会. 中国糖尿病足防治指南(2019版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(3): 161. [10] SHABHAY A, HORUMPENDE P, SHABHAY Z, et al. Clinical profiles of diabetic foot ulcer patients undergoing major limb amputation at a tertiary care center in North-eastern Tanzania[J]. BMC Surg, 2021, 21(1): 34. doi: 10.1186/s12893-021-01051-3 [11] WEGRZYNOWSKI A, KAMINSKI M, LISZKOWSKI P, et al. Long-term negative pressure wound therapy decreases diabetic foot's risk of amputation assessed in the university of Texas classification[J]. Wound Med, 2019, 24(1): 33. doi: 10.1016/j.wndm.2019.02.004 [12] NAVES CC. The diabetic foot: a historical overview and gaps in current treatment[J]. Adv Wound Care(New Rochelle), 2016, 5(5): 191. doi: 10.1089/wound.2013.0518 [13] 张仲传, 朱勋兵, 徐洋洋, 等. VSD联合臭氧水治疗骨科感染性创面的临床研究[J]. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(8): 1044. [14] 王林, 刘君, 李天成. 负压封闭引流技术结合表皮生长因子治疗深度烧伤病人效果[J]. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(2): 223. [15] 洪武, 李少峰. 清创水刀联合封闭式负压引流治疗皮肤撕脱伤[J]. 中国医药科学, 2020, 10(11): 244. [16] GAME FL, APELQVIST J, ATTINGER C, et al. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review[J]. Diabetes Matab Res Rev, 2016, 5(Suppl 1): 154. [17] 林双, 袁丽, 杨小玲, 等. 超声水刀联合负压滴灌治疗在慢性难愈性糖尿病足中的应用效果[J]. 四川医学, 2019, 40(7): 718. -
