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结直肠癌是我国常见恶性肿瘤疾病，近年来该病的发病率与死亡率呈现显著上升趋势[1]。研究[2]指出，结直肠癌早期若及时发现，病人可得到良好预后，5年内生存率超过90.00%。所以，早期的诊断是提高病人生命质量的关键。结直肠癌的治疗需要术前对病人疾病进行精准分期。目前临床中多采用超声内镜进行判断，其能够清楚地显示消化道管壁层次，准确判断病变处浸润深度[3]。研究[4]指出，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)应用于结直肠癌病人具有较高的治疗价值。本研究选取120例早期结直肠癌病人作为研究对象，旨在分析超声内镜及ESD对早期结直肠癌病人诊断及治疗的价值，以期为病人诊断及治疗提供数据及理论支持。现作报道。
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回顾性分析我院2018年10月至2019年12月收治的早期结直肠癌病人120例临床资料，其中男68例，女52例，年龄38~55岁。纳入标准：(1)符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017)年版》中结直肠癌诊断标准[5]；(2)临床资料完整，无缺失；(3)均经病理诊断确诊为早期结直肠癌。排除标准：(1)患有其他严重慢性疾病如自身免疫性疾病、精神抑郁类疾病；(2)合并其他肿瘤；(3)存在严重的脏器功能异常及功能障碍；(4)曾有过肛肠部手术史。
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病人于检查前签署内镜检查知情同意书。采用超声内镜进行早期诊断，病人于检查前8 h禁食，肠道准备采用常规复方聚乙二醇电解质散[生产厂家：舒泰神(北京)生物制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20040034]，病人服用后直至肠道排出水样清便为止。常规插镜后进行观察，确定病变部位后，采用直接接触法、水囊法、水充盈法进行检查。
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术前准备：病人术前均已进行肠镜与活检病理组织学检查，同时排除淋巴结及远处脏器转移者，胸片CT、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查无异常。肠道准备与检查方法相同。手术操作：病人全身麻醉后按照ESD标准程序依次完成标记、黏膜下注射、环形预切开、剥离切除病灶及创面等操作后，观察侧切缘与基底有无肿瘤组织残留，是否有淋巴管、血管浸润等情况，明确病灶是否完全切除。
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术后给予禁食、止血补液、预防性感染等治疗，根据病情逐步恢复饮食，对病人胸、腹部体征进行密切观察。术后对病人随访1年，采用电话或是门诊随访方式，病人复诊，复查内镜及腹部CT及胸部平片，以判断病人是否有淋巴结及远处脏器转移。
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根据Sano分型标准[6]，将病理标准分为3型，其中Ⅰ型为病变网状毛细血管不可见。Ⅱ型为腺管周围可见均一的毛细血管，病变局限于黏膜内(Tm期)。Ⅲ型为具有封闭端，不规则分支与中断的毛细血管，Ⅲ型又分为ⅢA型与ⅢB型，ⅢA型表示有不规则高密度毛细血管，且肿瘤浸润深度 < 1 000 μm，病变只局限于黏膜下浅层(Tsm1期)；ⅢB型为无血管或松散的微小血管，肿瘤浸润深度>1 000 μm(Tsm2期)，对应浸润性癌。
根据病人金标准分期结果，对病人进行分组，观察不同分期病人手术时间、病变直径，并对术后出血、穿孔、吻合口瘘、感染等并发症发生情况进行记录。对病人随访情况进行记录，观察随访1年后病人创面愈合情况、复发情况、有无淋巴结及远处脏器转移。
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采用单因素方差分析、LSD-t检验和采用χ2检验。
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病理结果显示：共检出53例Tm期，42例Tsm1期，25例Tsm2期；超声内镜共检出结果显示：共检出Tm期51例，Tsm1期41例，Tsm2期28例。超声内镜对Tm期诊断敏感度90.57%，特异度95.52%，诊断符合率93.33%；Tsm1期诊断敏感度78.57%，特异度89.74%，诊断符合率85.83%；Tsm2期敏感度88.00%，特异度93.68%，敏感度92.50%；经Kappa一致性检验显示：超声内镜的Kappa系数达0.780(见表 1、2)。
超声内镜 病理结果 Tm Tsm1 Tsm2 Tm 48 3 — Tsm1 5 33 3 Tsm2 — 6 22 表 1 病理结果与超声内镜结果对不同结直肠癌的分期情况
分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 假阳性率 假阴性率 诊断符合率 Tm 90.57 95.52 94.12 92.75 4.48 9.43 93.33 Tsm1 78.57 89.74 80.49 88.61 10.26 21.43 85.83 Tsm2 88.00 93.68 78.57 96.74 6.32 12.00 92.50 表 2 超声内镜对早期结直肠癌分期的诊断价值(%)
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根据病人病理分期进行分组，其中手术时间：Tm期 < Tsm1期 < Tsm2期(P < 0.01)；病变直径在Tm期、Tsm1期、Tsm2期组间差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 手术时间/min 病变直径 < 2 cm 病变直径≥2 cm Tm 53 41.33±8.55 48(90.57) 5(9.43) Tsm1 42 52.58±9.27** 26(61.90) 16(38.10) Tsm2 25 60.59±11.50**## 12(28.57) 13(71.43) F — 39.03 18.19△ P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 89.731 — q检验：与Tm比较，**P < 0.01，与Tsm1比较##P < 0.01；△示χ2值 表 3 3组病人手术时间、病变直径情况(x±s，n，%)
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不同分期病人各种并发症发生率及总发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。发生并发症病人给予相应对症处理后均得到改善，未因此造成死亡等严重后果。
分组 n 术后出血 穿孔 感染 吻合口瘘 总发生率 Tm 53 3(5.66) 1(1.89) 1(1.89) 2(3.77) 7(13.21) Tsm1 42 2(4.76) 1(2.38) 1(2.38) 1(2.38) 5(11.9) Tsm2 25 1(4.00) 2(8.00) 1(4.00) 0(0.00) 4(16.00) χ2 — 0.11 2.15 0.32 1.00 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 4 3组病人术后并发症发生情况[n；百分率(%)]
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120例病人均得到随访，无失访病人。随访结束后复查内镜结果，创面均预后良好，无局部复发病人。经腹部CT及胸平片检查，病人无淋巴结转移及远处脏器转移。
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近年来，结直肠癌发病率在各国家均呈现上升趋势，因结直肠癌早期无特异性症状，病人确诊时大多已错过手术治疗最佳时机，预后较差[7-8]。因此，做到早期诊断是提高病人预后的关键。超声内镜是将微型高频超声探头安置于内镜顶端，当内镜进入人体后，通过内镜对腔内形态进行观察，还具有对靶组织进行细胞学检查等多种优势[9]。超声内镜经过30多年的临床实践，技术越来越成熟，应用范围也不断扩大。本研究采用超声内镜对120例早期结直肠癌病人进行诊断发现，超声内镜对不同分期结直肠癌具有较高的诊断敏感度、特异度及诊断符合率。这与多研究[10-11]结果基本一致。但本文中超声内镜对Tsm1期的诊断价值稍低于Tm期、Tsm2期。分析原因：病人可能正处于从一个分期到另一个分期的过渡期中，病变组织表现存在两种分期共同征象，故而造成诊断结果出现一定偏差；同时病变区域因炎症细胞浸润，纤维化淋巴滤泡在超声内镜下表现为低回声，可能会影响判断。但超声内镜对于诊断结直肠癌的价值，远高于临床其他检查方法。研究[12-13]指出，与CT、核磁共振成像等检查相比超声内镜优势更加明显，其能够更好的显示肿瘤浸润深度、范围、有无淋巴结转移等情况，为制定具有针对性的手术方案及新辅助放化疗方案提供帮助。同时，超声内镜技术不断出现各种衍生技术，如细针抽取吸活检术等，这有助与提高术前分期的准确率，从而更加精确诊断疾病，为病人治疗制定更佳的方案。
目前，临床中采用ESD治疗早期结直肠癌在临床中应用较为广泛。ESD手术最大优点是能够确切的完整切除目标范围内病变组织，一次性切除可以得到足够样本进行病理诊断，同时还能够减少治疗后局部复发率[14-15]。本研究对病人结束随访后，无病人发生局部复发与淋巴结及远处脏器转移。但根据病人临床病理分期显示：分期越高病人手术时间越长，病变部位也越大。这表明病变病灶体积越大，内镜手术操作难度越高。这主要是ESD对病灶剥离具有较高难度所造成，其对手术操作者具有较高要求，且结直肠壁较薄、褶皱较多，走向变异大，同时分期较高病人，因其肿瘤浸润程度与深度均较高，另外所以在手术时，需耗费更多时间进行深层次的切除。研究[16]指出，ESD手术对对结直肠癌病人病灶整块切除及完全切除率较高，但病人术后并发症发生率较高。本研究中120例病人共出现16例并发症，术后出血、感染、穿孔、吻合口瘘均有发生，上述并发症中，感染与吻合口瘘是临床中导致病人术后死亡的常见原因，但本研究不同临床分期病人并发症总发生率比较差异无统计学意义。这可能与研究的样本量差异有关，在今后工作中可加大样本量，进一步探讨。
综上所述，超声内镜检查对早期结直肠癌病人临床疾病分期具有较高诊断价值，可为临床中早期结直肠癌病人疾病分期提供相应指导。采用ESD治疗的早期结肠癌病人术后恢复均较好，但临床分期越高病人手术时间越长及病灶病变范围越大，病人术后存在一定并发症发生率。临床需加强对病人术后监控，避免因术后并发症导致病人死亡。
早期结直肠癌超声内镜检查及内镜黏膜下剥离术的临床价值
Clinical value of endoscopic ultrasonography and endoscopic submucosal dissection in early colorectal cancer
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摘要:
目的分析采用超声内镜检查对早期结直肠癌病人的诊断价值及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的临床治疗效果。 方法回顾性分析2018年10月至2019年12月收治的早期结直肠癌病人120例临床资料，病人均接受超声内镜检查及ESD。以术后病理结果作为诊断金标准，分析超声内镜检查在早期结直肠癌病人中的诊断价值，并对ESD手术时间、病灶、病变直径及并发症发生情况随访情况进行记录。 结果病理结果显示：Tm期53例，Tsm1期42例，Tsm2期25例；超声内镜检出结果显示：Tm期51例，Tsm1期41例，Tsm2期28例。超声内镜对Tm期诊断敏感度90.57%，特异度95.52%，诊断符合率93.33%；Tsm1期诊断敏感度78.57%，特异度89.74%，诊断符合率85.83%；Tsm2期敏感度88.00%，特异度93.68%，符合率92.50%；经Kappa一致性检验显示：超声内镜的Kappa系数达0.780。根据病人病理分期进行分组，手术时间：Tm期 < Tsm1期 < Tsm2期(P < 0.01)；病变直径在Tm期、Tsm1期、Tsm2期组间差异有统计学意义(P < 0.01)。不同分期病人各种并发症发生率及总发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论超声内镜检查对早期结直肠癌病人临床疾病分期具有较高诊断价值。采用ESD治疗的早期结肠癌病人术后恢复均较好，但临床分期越高病人手术时间越长及病灶病变范围也越大。 Abstract:ObjectiveTo analyze the diagnostic value of endoscopic ultrasonography in patients with early colorectal cancer and the clinical therapeutic effect of endoscopic submucosal dissection(ESD). MethodsThe clinical data of 120 patients with early-stage colorectal cancer admitted from October 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed.All patients received endoscopic ultrasonography and ESD.Taking postoperative pathological results as the diagnostic gold standard, the diagnostic value of endoscopic ultrasonography in patients with early colorectal cancer was analyzed, and the ESD operation time, lesion, lesion diameter and complication follow-up were recorded. ResultsThe pathological results showed that 53 cases were in Tm stage, 42 cases were in Tsm1 stage, and 25 cases were in Tsm2 stage.The diagnostic sensitivity of endoscopic ultrasonography for Tm stage was 90.57%, the specificity was 95.52%, and the diagnostic coincidence rate was 93.33%;the diagnostic sensitivity of Tsm1 stage was 78.57%, the specificity was 89.74%, and the diagnostic coincidence rate was 85.83%;the sensitivity of Tsm2 stage was 88.00%, the specificity was 93.68%, and the coincidence rate was 92.50%, the Kappa consistency test showed that the Kappa coefficient of endoscopic ultrasonography was 0.780.The patients were grouped according to the pathological stage, and the operation time was as follows: Tm stage < Tsm1 stage < Tsm2 stage(P < 0.01);there were statistically significant differences in the diameter of lesions between the groups in Tm, Tsm1, and Tsm2 stages(P < 0.01).There was no significant difference in the incidence and total incidence of various complications in patients of different stages(P>0.05). ConclusionsEndoscopic ultrasonography has a high diagnostic value in the clinical stage of early colorectal cancer.Patients with early colon cancer treated with ESD have good postoperative recovery.However, the patients with a higher clinical stage have a longer operation time and a more extensive range of lesions. -
表 2 超声内镜对早期结直肠癌分期的诊断价值(%)
分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 假阳性率 假阴性率 诊断符合率 Tm 90.57 95.52 94.12 92.75 4.48 9.43 93.33 Tsm1 78.57 89.74 80.49 88.61 10.26 21.43 85.83 Tsm2 88.00 93.68 78.57 96.74 6.32 12.00 92.50 
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表 3 3组病人手术时间、病变直径情况(x±s，n，%)
分组 n 手术时间/min 病变直径 < 2 cm 病变直径≥2 cm Tm 53 41.33±8.55 48(90.57) 5(9.43) Tsm1 42 52.58±9.27** 26(61.90) 16(38.10) Tsm2 25 60.59±11.50**## 12(28.57) 13(71.43) F — 39.03 18.19△ P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 89.731 — q检验：与Tm比较，**P < 0.01，与Tsm1比较##P < 0.01；△示χ2值
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表 4 3组病人术后并发症发生情况[n；百分率(%)]
分组 n 术后出血 穿孔 感染 吻合口瘘 总发生率 Tm 53 3(5.66) 1(1.89) 1(1.89) 2(3.77) 7(13.21) Tsm1 42 2(4.76) 1(2.38) 1(2.38) 1(2.38) 5(11.9) Tsm2 25 1(4.00) 2(8.00) 1(4.00) 0(0.00) 4(16.00) χ2 — 0.11 2.15 0.32 1.00 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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