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脓毒症为全身性的炎症反应,主要引起有效循环血容量不足、循环障碍等情况[1],严重时可引起多器官功能衰竭,是临床上危重症病人死亡的重要原因之一[2]。流行病学调查显示其死亡率25%~45%[3],治疗十分棘手。因此,早期预测脓毒症病情变化对病人预后有重要意义。目前临床上常用的监测指标有C反应蛋白、降钙素原、血乳酸(blood lactic acid,LAC)等,能一定程度上反映体内炎症反应程度及病情进展情况,但对体内组织缺血缺氧情况反映较差,容易漏筛部分病人。在李周山等[4]的研究中证实了降钙素原和LAC的异常升高可用于评估脓毒血症病人病情的严重程度和治疗效果,但需要动态监测,且受环境及肝功能等的影响,使得应用受限。APACHE Ⅱ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分,是评价急性疾病严重度的重要指标,广泛应用于危重病病情分类及预后预测,但受评价者主观影响较大,容易导致结果偏差。
动脉-中心静脉血氧含量差[C(a-cv)O2]、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[P(cv-a)CO2]主要通过动静脉血中氧气及二氧化碳的分压差值反映组织供氧和二氧化碳排出的情况[5]。其中,中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉血氧含量差比值[P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2]对于识别无氧代谢有较高的敏感度和特异性[6],能很好地反映出组织灌注情况及机体内缺氧程度[7],且反应速度快、受外界因素影响小,目前在脓毒血症中应用越来越广泛,但因需要专业人员置管,导致操作困难,在评估病情恶化中应用较少。我院观察了169例脓毒症病人的P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2及与病人预后的关系,推断了两者的相关性。现作报道。
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除恶化组APACHEⅡ评分明显高于好转组(P < 0.01)外,2组年龄、性别等其他一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
项目 恶化组
(n=48)好转组
(n=121)t P 年龄/岁 68.39±14.93 72.02±11.14 1.73 >0.05 性别 男 31 79 0.01* >0.05 女 17 42 体温/℃ 37.64±1.13 37.25±1.20 1.94 >0.05 心率/(次/分) 99.43±20.42 97.13±21.02 0.65 >0.05 收缩压/mmHg 85.35±15.82 88.91±14.27 1.42 >0.05 舒张压/mmHg 60.03±10.55 60.59±9.74 0.33 >0.05 合并肝功损伤 6 18 0.16* >0.05 合并肾功能损伤 5 15 0.13* >0.05 APACHEⅡ评分/分 20.37±3.41 17.69±2.85 5.21 < 0.01 感染部位 肺部感染 25 62 腹盆腔感染 12 31 胆道感染 5 12 0.03* >0.05 泌尿系感染 4 11 其他 2 5 治疗情况 抗感染药 48 120 0.40* >0.05 血管活性药物 48 115 2.47* >0.05 机械辅助通气 43 96 3.17* >0.05 *示χ2值 表 1 一般资料在2组间的比较(x±s,n)
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恶化组PCT、LAC、P(cv-a)CO2和P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2均高于好转组(P < 0.01),而C(a-cv)O2低于好转组(P < 0.01),其他指标在2组之间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n WBC/(×109/L) PCT/(ng/mL) CRP/(mg/L) LAC/(mmol/L) PLT/(×109/L) C(a-cv)O2/mL P(cv-a) CO2/mmHg P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2(mmHg/mL) 恶化组 48 17.35±5.42 18.57±5.71 30.65±8.73 7.21±1.72 117.41±30.38 2.84±0.83 6.59±1.32 2.42±0.78 好转组 121 15.86±4.98 14.40±5.00 28.76±9.04 6.06±1.68 110.25±31.27 3.43±0.98 5.46±1.14 1.51±0.50 t — 1.71 4.69 1.24 3.99 1.35 3.68 5.55 9.01 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组实验室指标对比(x±s,n)
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以脓毒症病情恶化为因变量(是=1,否=0),APACHEⅡ评分和表 2中有统计学意义的实验室指标为自变量(自变量赋值为其实际值),进行多因素logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分、LAC、P(cv-a)CO2和P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2是影响脓毒症病情恶化的独立危险因素(OR=1.310、3.787、2.526、12.650,P < 0.01)(见表 3)。
自变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) APACHEⅡ评分 0.270 0.088 9.49 < 0.01 1.310(1.103~1.555) PCT 0.601 0.458 1.72 >0.05 1.823(13.743~23.478) LAC 1.332 0.447 8.86 < 0.01 3.787(6.576~8.098) C(a-cv)O2 -0.528 0.333 2.52 >0.05 0.590(0.307~1.132) P(cv-a)CO2 0.927 0.256 13.06 < 0.01 2.526(1.528~4.176) P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 2.538 0.560 20.50 < 0.01 12.650(4.217~37.945) 表 3 各因素影响脓毒症病情恶化的多因素logistic回归分析
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ROC曲线显示P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2预测脓毒症病人病情恶化的诊断效能明显高于APACHEⅡ评分、LAC和P(cv-a)CO2的预测价值(P < 0.05),其最佳截点:>2.05 mmHg/mL,此时诊断的敏感性为72.93%、特异性为82.64%(见图 1、表 4)。
变量 AUC SE 95%CI APACHE Ⅱ评分 0.728 0.047 2 0.654~0.793 LAC 0.742 0.041 1 0.669~0.806 P(cv-a)CO2 0.748 0.038 9 0.676~0.812 P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 0.851*△# 0.035 3 0.788~0.901 Z检验:与APACHEⅡ评分比较Z=2.01,*P < 0.05;与LAC比较Z=2.04,△P < 0.05;与P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2比较Z=1.94,#P < 0.05 表 4 各因素预测脓毒症病人病情恶化的AUC
中心静脉-动脉血二氧化碳分压差/动脉-中心静脉血氧含量差与脓毒症发生病情恶化风险的相关性
Correlation between central vene-arterial partial pressure of carbon dioxide/artery-central venous oxygen content and the risk of sepsis
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摘要:
目的分析中心静脉-动脉血二氧化碳分压差/动脉-中心静脉血氧含量差[P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2]与脓毒症发生病情恶化风险的相关性。 方法将脓毒症病人169例根据治疗后的病情转归分好转组(n=121)和恶化组(n=48)。比较2组的一般资料、实验室指标等。应用多因素logistic回归分析各因素对脓毒症病人病情恶化的影响,应用ROC曲线分析P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2等因素预测脓毒症病人病情恶化的价值。 结果2组年龄、性别、WBC、CRP等临床资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)。恶化组APACHEⅡ评分、PCT、LAC、P(cv-a)CO2和P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2均高于好转组(P < 0.01),C(a-cv)O2低于好转组(P < 0.01)。多因素logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分、LAC、P(cv-a)CO2和P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2是影响脓毒症病人病情恶化的独立危险因素(P < 0.01)。ROC曲线显示,P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2预测脓毒症病人病情恶化的诊断效能高于APACHEⅡ评分、LAC和P(cv-a)CO2的预测价值(P < 0.05),其最佳截点为>2.05 mmHg/mL,此时诊断的敏感性为72.93%、特异性为82.64%。 结论P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2能有效预测脓毒症病人发生病情恶化的风险。 -
关键词:
- 脓毒症 /
- 动脉-中心静脉血氧含量差 /
- 中心静脉-动脉血二氧化碳分压差 /
- 血气分析
Abstract:ObjectiveTo analyze the correlation between the central venous-arterial partial pressure of carbon dioxide/artery-central venous blood oxygen content [P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2] and the risk of sepsis. MethodsA total of 169 sepsis patients were divided into the improved group(n=121) and deteriorated group(n=48) according to the outcome of treatment.The general data and laboratory indicators of the two groups were compared.Multivariate logistic regression was used to analyze the effect of various factors on the deterioration of sepsis patients, and ROC curve was used to analyze the value of P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 and other factors in predicting the deterioration of sepsis patients. ResultsThere was no significant difference in age, gender, WBC, CRP and other clinical data between the two groups(P>0.05).But the APACHEⅡ score, PCT, LAC, P(cv-a)CO2 and P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 in the deteriorated group were higher than those in improved group(P < 0.01), and C(a-cv)O2 was lower than that in the improved group(P < 0.01).Multiariable logistic regression analysis showed that the APACHEⅡ score, LAC, P(cv-a)CO2 and P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 was the independent risk factors affecting the progression of sepsis patients(P < 0.01).ROC curve showed that the effectiveness of P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 predicting the progression of the disease in the diagnosis of sepsis patients was significantly higher than the APACHEⅡ score, LAC and the predictive value of P(cv-a)CO2(P < 0.05), the best cutoff value was >2.05 mmHg/mL with the combined diagnostic sensitivity of 72.93%, specificity of 82.64%. ConclusionsP(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 can effectively predict the risk of disease deterioration in patients with sepsis. -
表 1 一般资料在2组间的比较(x±s,n)
项目 恶化组
(n=48)好转组
(n=121)t P 年龄/岁 68.39±14.93 72.02±11.14 1.73 >0.05 性别 男 31 79 0.01* >0.05 女 17 42 体温/℃ 37.64±1.13 37.25±1.20 1.94 >0.05 心率/(次/分) 99.43±20.42 97.13±21.02 0.65 >0.05 收缩压/mmHg 85.35±15.82 88.91±14.27 1.42 >0.05 舒张压/mmHg 60.03±10.55 60.59±9.74 0.33 >0.05 合并肝功损伤 6 18 0.16* >0.05 合并肾功能损伤 5 15 0.13* >0.05 APACHEⅡ评分/分 20.37±3.41 17.69±2.85 5.21 < 0.01 感染部位 肺部感染 25 62 腹盆腔感染 12 31 胆道感染 5 12 0.03* >0.05 泌尿系感染 4 11 其他 2 5 治疗情况 抗感染药 48 120 0.40* >0.05 血管活性药物 48 115 2.47* >0.05 机械辅助通气 43 96 3.17* >0.05 *示χ2值 表 2 2组实验室指标对比(x±s,n)
分组 n WBC/(×109/L) PCT/(ng/mL) CRP/(mg/L) LAC/(mmol/L) PLT/(×109/L) C(a-cv)O2/mL P(cv-a) CO2/mmHg P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2(mmHg/mL) 恶化组 48 17.35±5.42 18.57±5.71 30.65±8.73 7.21±1.72 117.41±30.38 2.84±0.83 6.59±1.32 2.42±0.78 好转组 121 15.86±4.98 14.40±5.00 28.76±9.04 6.06±1.68 110.25±31.27 3.43±0.98 5.46±1.14 1.51±0.50 t — 1.71 4.69 1.24 3.99 1.35 3.68 5.55 9.01 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 各因素影响脓毒症病情恶化的多因素logistic回归分析
自变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) APACHEⅡ评分 0.270 0.088 9.49 < 0.01 1.310(1.103~1.555) PCT 0.601 0.458 1.72 >0.05 1.823(13.743~23.478) LAC 1.332 0.447 8.86 < 0.01 3.787(6.576~8.098) C(a-cv)O2 -0.528 0.333 2.52 >0.05 0.590(0.307~1.132) P(cv-a)CO2 0.927 0.256 13.06 < 0.01 2.526(1.528~4.176) P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 2.538 0.560 20.50 < 0.01 12.650(4.217~37.945) 表 4 各因素预测脓毒症病人病情恶化的AUC
变量 AUC SE 95%CI APACHE Ⅱ评分 0.728 0.047 2 0.654~0.793 LAC 0.742 0.041 1 0.669~0.806 P(cv-a)CO2 0.748 0.038 9 0.676~0.812 P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 0.851*△# 0.035 3 0.788~0.901 Z检验:与APACHEⅡ评分比较Z=2.01,*P < 0.05;与LAC比较Z=2.04,△P < 0.05;与P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2比较Z=1.94,#P < 0.05 -
[1] 宋迎春, 任国庆. 降钙素原、动脉血乳酸水平及中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)在脓毒症患者预后评估中的临床意义[J]. 吉林医学, 2018, 39(9): 1621. doi: 10.3969/j.issn.1004-0412.2018.09.008 [2] WIRZ Y, MEIER MA, BOUADMA L, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsis patients: a patient-level meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care, 2018, 22(1): 191. doi: 10.1186/s13054-018-2125-7 [3] MESQUIDA J, SALUDES P, GRUARTMONER G, et al. Central venous-toarterial carbon dioxide difference combined with arterial-to-venous oxygen content difference is associated with lactate evolution in early septic shock[J]. Crit Care, 2015, 19: 126. doi: 10.1186/s13054-015-0858-0 [4] 李洲山, 程丹. 降钙素原异常升高预警早期脓毒血症的临床诊治分析[J]. 内科急危重症杂志, 2021, 27(1): 86. [5] CHOL JJ, MCARTHY MW. Novel applications for serum procalcitonin testing in clinical practice[J]. Expert Rev Mol Diagn, 2018, 18(1): 27. doi: 10.1080/14737159.2018.1407244 [6] 王中华, 温剑艺, 李汉彪, 等. 中心静脉-动脉血二氧化碳分压差对老年脓毒症患者预后的评估价值[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(8): 727. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.003 [7] YANG S, QI H, KAN K, et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis[J]. Shock, 2017, 47(2): 132. doi: 10.1097/SHK.0000000000000741 [8] 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J]. 感染、炎症、修复, 2019, 20(1): 3. doi: 10.3969/j.issn.1672-8521.2019.01.001 [9] 温莉玲, 陈家佳, 梁红丽. 尿NGAL、KIM-1联合APACHEⅡ评分对脓毒症急性肾损伤诊断及预后的价值[J]. 临床急诊杂志, 2019, 20(2): 110. [10] HASAN GM, AL-EYADHY AA, TEMSAH MA, et al. Feasibility and efficacy of sepsis management guidelines in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: a quality improvement initiative[J]. Int J Qual Health Care, 2018, 30(8): 587. doi: 10.1093/intqhc/mzy077 [11] ONG DSY, FRENCKEN JF, KLEIN KLOUWENBERG PMC, et al. Short-course adjunctive gentamicin as empirical therapy in patients with severe sepsis and septic shock: A prospective observational cohort study[J]. Clin Infect Dis, 2017, 64(12): 1731. doi: 10.1093/cid/cix186 [12] LUKAS P, DURILA M, JONAS J, et al. Evaluation of thromboelastometry in sepsis in correlation with bleeding during invasive procedures[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2018, 24(6): 993. doi: 10.1177/1076029617731624 [13] OFOMA UR, DAHDAH J, KETHIREDDY S, et al. Case volume-outcomes associations among patients with severe sepsis who underwent interhospital transfer[J]. Crit Care Med, 2017, 45(4): 615. doi: 10.1097/CCM.0000000000002254 [14] 陈静波. C-反应蛋白、降钙素原对脓毒症患者早期诊断及病情评估的应用价值[J]. 国际检验医学杂志, 2020, 41(2): 242. doi: 10.3969/j.issn.1673-4130.2020.02.029 [15] MOUSTAFA AA, ANTONIOS MA, ABDELLATIF EM, et al. Association of lactate/albumin ratio level to organ failure and mortality in severe sepsis in a pediatric intensive care unit in Egypt[J]. Turk J Pediatr, 2018, 60(6): 691. doi: 10.24953/turkjped.2018.06.010 [16] 孟祥海, 章宏伟, 张淑兰. 重症肺炎患者预后和APACHEⅡ评分及降钙素原PCT水平变化的关系[J/CD]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2018, 2(1): 30. [17] 张运君, 卓小岸, 周小曼, 等. 血清降钙素原、C-反应蛋白及乳酸对老年脓毒症患者的预后评估[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2018, 17(1): 47. [18] 石玉娜, 周晓燕, 王庆海, 等. 脓毒症患者血清降钙素原表达及其对预后的影响分析[J]. 国际检验医学杂志, 2018, 39(9): 1059. doi: 10.3969/j.issn.1673-4130.2018.09.010 [19] HE H, LONG Y, LIU D, et al. The prognostic value of central venousto-arterial CO2 difference/arterial-central venous O2 difference ratio in septic shock patients with central venous O2 saturation ≥ 80[J]. Shock, 2017, 48(5): 551. doi: 10.1097/SHK.0000000000000893 [20] 王雪婷, 高雪花, 曹雯, 等. 血乳酸联合中心静脉-动脉血二氧化碳分压差与动脉-中心静脉血氧含量差比值预测脓毒性休克患者预后的应用价值[J]. 中华危重病急救医学, 2020(1): 39.