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直肠癌是消化道很常见的一种恶性肿瘤，由于饮食习惯及膳食结构的改变，其发病率呈上升及年轻化趋势，其中60%~75%的为低位或超低位直肠癌，80%左右低位直肠癌病人通过吻合器的使用可实现保肛治疗，但仍有部分病人经需行腹会阴联合切除术(Miles)治疗后永久性结肠造口[1-2]。术后肠内容物、粪便等经造口排出体外，且部分肿瘤病人存在营养不良、组织愈合能力弱，造口黏膜与周围皮肤缝合处愈合不良或缝隙脱落，形成开放性伤口，即为造口皮肤黏膜分离[3]。研究[4-5]示，病人并发造口周围皮肤黏膜分离，会导致造口袋粘贴困难、大便污染伤口等情况发生，不及时的治疗还会导致瘢痕形成和造口狭窄，大大降低病人生活质量。目前，皮肤黏膜分离的一般治疗为凡士林油纱填塞创面治疗，其仍存在愈合耗时长、创面换药疼痛等不足。因此我们尝试伤口评估三角联合湿性愈合敷料的方法，将伤口依据组织类型和健康程度划分为伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤三个区域，利用湿性愈合敷料保持伤口床处于湿润的环境，利于肉芽组织生长，促进伤口快速愈合，减少疤痕组织生成的特性[6]，针对不同区域的特点选择不同类型的湿性愈合敷料进行处理[7]。我们对在本院接受直肠癌Miles手术后肠造口发生皮肤黏膜分离的70例病人进行了伤口评估三角联合湿性愈合敷料方法，以期通过全面评估伤口情况，运用湿性愈合方法，从而获得加快愈合、缩短住院时间的效果。
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纳入蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科、肿瘤外科2019年12月至2021年12月收治的直肠癌Miles术后，由于各种原因导致皮肤黏膜处缝线脱落，形成开放性伤口，即肠造口并发皮肤黏膜分离的病人70例，应用随机数字表法分为观察组34例与对照组36例，对照组男20例，女16例，平均年龄(62.80±9.15)岁；观察组男19例，女15例，平均年龄(61.2±9.52)岁。纳入标准：(1)病人诊断为直肠癌且行Miles手术；(2)病人肠造口发生皮肤黏膜分离；(3)无长期使用免疫抑制剂或激素类药物；(4)病人自愿参与本研究；(5)经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)病人合并其他并发症，如术后腹腔感染、肠瘘等；(2)合并严重肝、肾功能障碍。2组病人在性别、年龄、肿瘤大小、病理类型、肿瘤分期等一般临床资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/(x±s)/岁 肿瘤大小/cm 病理类型 肿瘤分期 < 5 ≥5 腺癌 其他 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 对照组 36 20 16 62.80±9.15 19 17 33 3 8 20 7 1 观察组 34 19 15 61.20±9.52 18 16 32 2 6 19 7 2 χ2 — 0.00 0.72* 0.00 0.16 0.59 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较
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2组病人均给予本科室制定的造口常规护理，具体内容为：(1)针对病人具体情况进行评估，如病人及家属的配合程度文化程度、认知情况、肠造口的类型及造口周围情况等。(2)针对病人具体情况制定个性化护理措施及宣教。(3)床边手把手教病人及家属更换造口袋：去除造口袋-观察造口底盘浸渍情况及粪便的颜色气味-清洗-观察造口黏膜及周围有无并发症-修剪造口袋底盘-处理皮肤及造口上的异常情况-使用造口粉、皮肤保护膜、防漏膏-粘贴造口袋-整理用物并详细记录。(4)根据病人的具体情况进行个性化饮食指导，均衡饮食，禁食辛辣、刺激、不清洁的食物，保持大便通畅，注意饮食卫生。(5)生活指导。服装可以恢复术前穿衣，但要注意两点即不穿紧身衣以及不要让腰带压着造口。运动根据身体健康情况逐渐回复以前的各项活动，但要避免举重物及竞技的活动，要避免腹内压增大的动作等。
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对病人执行造口常规护理，皮肤黏膜分离处创面使用常规的油纱条敷料填塞及时更换造口袋并及时扩肛、饮食指导、心理护理、健康教育等。
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对病人执行造口常规护理，皮肤黏膜分离处创面采取伤口评估三角结合湿性愈合敷料进行处理。伤口评估三角：伤口评估三角包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3个区域，针对不同区域的特点分别进行处理。皮肤黏膜分离处的伤口床是组织坏死和感染区域，需要评估组织类型、渗出液、感染的情况，及时清除坏死失活组织，并对新鲜肉芽肿进行促生长处理，减少因感染等造成的伤口愈合困难。伤口边缘是接近感染区域部位，也是伤口愈合的生发部位，需要评估浸渍、脱水、潜行、卷边等情况。一方面需要预防伤口床对其造成的污染，另一方面需要保持清洁和促进皮肤爬行和生长；伤口周围皮肤是相对健康的组织，需要评估是否存在浸渍、表皮脱落、皮肤干燥、过度角化、胼胝、湿疹等情况，及时清除可能的渗液、大便等污染物，保持皮肤清洁干燥[6]。湿性愈合敷料：保持伤口处于湿润的环境，利于肉芽组织的生长，促进伤口的快速愈合和自我修复，同时还可以减少疤痕组织生成，包含藻酸盐类敷料、含银湿性敷料、薄性水胶体敷料等。
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(1) 使用无菌0.9%氯化钠溶液清洗造口周围皮肤及伤口，再用聚维酮碘消毒伤口周围正常皮肤；(2)根据伤口评估三角以及皮肤黏膜分离处具体情况选择合适的敷料。如部分、浅层分离，伤口处洒护肤粉；如完全、深层分离，用藻酸盐敷料充填伤口，松紧适宜，并使其与伤口的各个面充分接触；如有坏死组织，则须先使用无菌剪刀行机械清创(见图 1~4)。
图 1 病人造口皮肤粘膜分离处理前
图 2 清除坏死组织
图 3 伤口评估三角评估病人伤口
图 4 藻酸盐敷料填充伤口
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使用防漏膏、薄性水胶体敷料保护伤口不被粪便污染。伤口填充藻酸盐银离子后，用防漏膏涂抹在造口周围，将修剪后的薄性水胶体敷料固定于造口周围皮肤，最后再次于造口周围涂抹防漏膏。防漏膏封闭伤口可大大减少大便污染伤口的机会，也使得造口袋粘贴更牢固、使用时间更长(见图 5~6)。
图 5 造口周围涂抹防漏膏
图 6 固定薄性水胶体辅料
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皮肤黏膜分离病人造口周围创面较大，愈合过程中通常有瘢痕形成，造口有发生狭窄的可能。若病人皮肤黏膜分离严重，则指导病人及时正确扩肛。
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比较2组病人皮肤黏膜分离处伤口愈合时间、平均换药次数、造口狭窄、周围皮炎的发生率，以及2组病人的满意度及生活质量。其中，以造口周径小于或等于病人本人小指前段且出现排便困难者诊断为造口狭窄[8]。生活质量采用中文版健康调查简表(SF-36)评估病人生理、社会、躯体疼痛、精神健康4个方面的情况。
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采用t检验和χ2检验。
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总体治疗情良好，未出现严重感染或伤口经久不愈情况。观察组病人伤口愈合时间显著短于对照组(P < 0.01)，平均伤口换药次数少于对照组(P < 0.01)，造口狭窄及造口周围皮炎发生率均低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 愈合时间/d 换药次数 造口狭窄发生 造口周围皮炎发生 观察组 34 17.6±3.5 6.9±1.6 2 2 对照组 36 21.8±4.6 8.5±2.1 12 11 t — 4.30 3.28 8.24* 7.04* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2值 表 2 2组伤口愈合时间、平均换药次数、造口狭窄、皮炎发生率比较(x±s)
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观察组总体满意率97.06%高于对照组的80.56%(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 满意 基本满意 不满意 总满意度 χ2 P 对照组 36 24 5 7 80.56 观察组 34 31 2 1 97.06 6.63 < 0.05 合计 70 55 7 8 88.57 表 3 2组病人满意度比较
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病人在治疗前生活质量评分的总体、心理功能、社会关系、生理领域差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组生活质量明显高于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 心理功能 社会关系 生理领域 QUL总分 治疗前 36 对照组 34 37.42±8.73 38.25±8.03 40.25±8.84 38.64±8.07 观察组 — 37.47±8.50 37.53±7.67 39.24±8.93 38.08±8.06 t — 0.06 0.38 0.48 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 对照组 36 47.89±10.05 49.78±9.96 48.22±8.63 48.63±9.26 观察组 34 56.03±9.70 58.59±10.42 57.74±8.69 57.46±8.81 t — 3.45 3.62 4.60 4.08 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 2组病人治疗前后生活质量比较(x±s；分)
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造口皮肤黏膜分离是造口病人术后常见并发症，其发生原因较多，如造口处局部缺血导致的愈合不良、造口周围缝线过早脱落、造口周围发生皮肤软组织感染、糖尿病及营养不良导致的组织愈合能力弱等。造口皮肤黏膜脱离的发生使渗漏增加，不利于造口袋的粘贴，增加造口袋更换频率且易导致粪便污染伤口或衣物，大大降低了病人的生活质量[9]。此外，造口皮肤黏膜分离产生一个开放性、污染伤口，这使得在处理上较一般伤口难度大，且不及时处理，可能会导致造口局部持续慢性炎症，使分离处伤口出现愈合慢、瘢痕增生以及造口狭窄等造口并发症等[8]。
造口皮肤黏膜一般治疗中，采用传统伤口评估方法，将伤口看作一个整体，忽视了伤口不同区域的组织类型不同，伤口评估三角是将伤口分为伤口床、伤口边缘和周围皮肤三个区域，针对不同区域的特点分别进行处理。依据伤口评估三角评估伤口的具体情况，选择使用合适的湿性愈合敷料，如藻酸盐银离子是海藻中提出的生物纤维，其吸收渗液能力强大，同时持续释放银离子，不仅可以促进肉芽组织的增生，还可以起到抗感染的作用，促进伤口的快速愈合[6-10]；水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠可以促进伤口愈合，透气防水顺应性比较好，为伤口提供湿性愈合的环境，保护伤口防止粪便的污染，同时为造口黏贴提供支撑面[11-12]。
在皮肤黏膜分离处伤口愈合的过程中，瘢痕的形成往往会导致造口狭窄并发症发生[13]。湿性愈合敷料可以即加速皮肤粘膜分离处伤口的愈合、同时也可以减少瘢痕形成[14]。有研究显示，伤口创面的愈合速度在湿性愈合环境下可以比干性愈合环境下快一倍，湿性愈合敷料能维持伤口的微环境低氧状态，从而加速微血管的形成，使成纤维细胞迅速的生长[6]。本研究采用了最先进的伤口评估方法结合湿性愈合敷料处理皮肤黏膜分离处的伤口，加速了伤口愈合的速度，减少了瘢痕组织的形成，降低造口狭窄的发生率。伤口评估三角不仅关注伤口本身，还关注伤口周围皮肤，这使得造口周围皮炎的发生率也大大降低，观察组34例仅有2例发生了皮炎(P < 0.01)。
本研究结果显示观察组生活质量评价表的总分及心理功能、社会关系、生理领域均显著高于对照组，原因为伤口评估三角结合湿性愈合敷料对造口皮肤黏膜分离的病人进行护理，相比临床常规使用油纱条填塞相比，不仅使得伤口愈合时间缩短，大大减少换药次数给病人带来的痛苦，换药时间间隔增大，减少造口袋渗漏、很好地收集粪便，减少异味，从而改善病人的心理、生理及社会关系，提高病人的生活质量。病人粪便收集的好、换药次数少、疼痛小、皮肤黏膜分离处愈合的快，异味轻，所以病人对医护人员的满意度也得到大幅提升，病人造口恢复时间大大缩短，显著提高了其生活质量(t=4.08，P < 0.01)。
综上，本研究以永久性腹壁造口术后皮肤黏膜分离病人为研究对象，采用伤口评估三角区分伤口区域，并针对性采用湿性愈合敷料用于伤口处理，结果显示该方法较常规护理方法可缩短伤口愈合时间、减少换药次数以及减少造口狭窄和造口周围皮炎发生率等，提高病人生活质量及护理满意度。
湿性愈合敷料联合伤口评估三角在肠造口皮肤黏膜分离中的应用效果
Application effects of the wet healing dressing combined with wound assessment triangulation in skin and mucosa separation of enterostomy
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摘要:
目的探讨伤口评估三角联合湿性敷料治疗结肠造口病人皮肤黏膜分离的临床效果。 方法选取Miles术后并发肠造口皮肤黏膜分离的病人70例，采用随机数字表法将其分为观察组34，对照组36例。对照组病人采取造口常规护理并且皮肤黏膜分离创面使用油纱条敷料填塞，观察组病人应用伤口评估三角联合湿性愈合敷料处理分离处伤口。比较2组病人的伤口愈合时间、平均换药次数、造口狭窄和造口周围皮炎的发生率，以及2组病人生活质量评分和对护理满意度的影响。 结果观察组病人伤口愈合时间显著短于对照组病人(P < 0.01)；伤口平均换药次数少于对照组(P < 0.01)；造口狭窄发生率低于对照组(P < 0.01)；造口周围皮炎发生率低于对照组(P < 0.01)；生活质量评分高于对照组(P < 0.01)；护理满意度高于对照组(P < 0.05)。 结论伤口评估三角联合湿性愈合敷料可以加速肠造口皮肤黏膜分离处创面的愈合，减少换药次数、减少医护工作量，减少造口狭窄和周围皮炎发生率，提高病人生活质量及满意度。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of wound assessment triangulation combined with wet dressing on skin and mucosa separation in patients treated with colostomy. MethodsSeventy patients with enterostomy skin complicated with mucosa separation after Miles operation were selected, and divided into the observation group(n=34) and control group(n=36) by random number table method.The control group was treated with the routine stoma nursing, and the skin and mucosa separation wound was filled with oilgauze dressing.The observation group was treated with the wound assessment triangle combined with wet healing dressing.The wound healing time, average number of dressing changes, incidence of stoma stenosis and peristoma dermatitis were compared between two groups.The effects of the scores of life quality in two groups on the nursing satisfaction were compared between two groups. ResultsThe wound healing time in observation group was significantly shorter than that in control group(P < 0.01).The average number of dressing changes in observation group was less than that in control group(P < 0.01).The incidence rate of stoma stenosis in observation group was lower than that in control group(P < 0.01).The incidence rate of peristomal dermatitis in observation group was lower than that in control group(P < 0.01).The quality of life score in observation group was higher than that in control group(P < 0.01).The nursing satisfaction in observation group was higher than that in control group(P < 0.05). ConclusionsThe wound evaluation triangulation combined with wet healing dressing can promote the wound healing at the separation of skin and mucosa of enterostomy, reduce the dressing times, reduce the workload of medical care, reduce the incidence rates of stenosis and peripheral dermatitis, and improve the quality of life and improve nursing satisfaction of patients. -
Key words:
- enterostomy /
- wound assessment triangulation /
- wet dressing /
- mucocutaneous separation
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表 1 2组病人一般资料比较
分组 n 男 女 年龄/(x±s)/岁 肿瘤大小/cm 病理类型 肿瘤分期 < 5 ≥5 腺癌 其他 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 对照组 36 20 16 62.80±9.15 19 17 33 3 8 20 7 1 观察组 34 19 15 61.20±9.52 18 16 32 2 6 19 7 2 χ2 — 0.00 0.72* 0.00 0.16 0.59 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组伤口愈合时间、平均换药次数、造口狭窄、皮炎发生率比较(x±s)
分组 n 愈合时间/d 换药次数 造口狭窄发生 造口周围皮炎发生 观察组 34 17.6±3.5 6.9±1.6 2 2 对照组 36 21.8±4.6 8.5±2.1 12 11 t — 4.30 3.28 8.24* 7.04* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2值
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表 3 2组病人满意度比较
分组 n 满意 基本满意 不满意 总满意度 χ2 P 对照组 36 24 5 7 80.56 观察组 34 31 2 1 97.06 6.63 < 0.05 合计 70 55 7 8 88.57
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表 4 2组病人治疗前后生活质量比较(x±s；分)
分组 n 心理功能 社会关系 生理领域 QUL总分 治疗前 36 对照组 34 37.42±8.73 38.25±8.03 40.25±8.84 38.64±8.07 观察组 — 37.47±8.50 37.53±7.67 39.24±8.93 38.08±8.06 t — 0.06 0.38 0.48 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 对照组 36 47.89±10.05 49.78±9.96 48.22±8.63 48.63±9.26 观察组 34 56.03±9.70 58.59±10.42 57.74±8.69 57.46±8.81 t — 3.45 3.62 4.60 4.08 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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图(6)表(4)
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