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神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是儿科病人最常见的肿瘤之一,占所有儿科恶性肿瘤的8%~10%[1-2]。NB起源于神经嵴祖细胞,通常位于肾上腺或交感神经节,在组织学上归类为胚胎性神经内分泌肿瘤,主要包括神经母细胞瘤和神经节神经母细胞瘤两种病理亚型[3]。NB的临床表现在不同病例中可能存在差异,其治疗和预后取决于多种因素,包括肿瘤的性质、病人基础病情况和诊断年龄[4-5]。成年后发病的NB较为罕见,发病率约为每百万人年0.2例[6]。成人病人的预后通常比儿童病人差,且伴有反复的复发-缓解以及较高的死亡率[7]。多项报道[7-10]指出成人发病的NB对化疗或放疗不敏感,目前尚缺乏NB治疗的靶向治疗。对成人NB的分子研究[11-12]表明,某些驱动基因突变与发病年龄有关,例如ATRX和TERT突变;成人NB还具有染色体异常特征,这可能也与其危险性和侵袭性有关[13]。迄今为止,成人NB还没有被广泛认可的治疗指南或风险预测工具,而针对这一疾病的临床研究也多见于病例报告或病例系列,缺乏基于大规模人群的队列研究。为了进一步探究成人NB的临床以及流行病学特征,我们使用美国SEER数据库中的肿瘤登记信息对成人NB进行了分析研究,该数据库涵盖美国18个地理区域,覆盖全美30%以上的人口,具有较好的代表性[14]。
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经过纳排标准过滤的4 561例NB病人中,4 368例(95.8%)病人在18岁之前确诊(青少年组),193例(4.2%)在成年后确诊(成人组)。2组OS和CSS对比显示,青少年组的OS优于成人组(P < 0.01),中位生存时间分别为70个月和31个月(见图 1A);青少年组CSS也优于成人(P < 0.01)(见图 1B)。进一步分析肿瘤在生存率中的特异性,采用竞争风险模型来计算NB的累积死亡发生率,并将其他死亡原因视为竞争风险。该模型表明,与青少年相比,成人更容易因NB导致死亡(见图 1C)。
青少年组和成人组性别构成比、人种构成比差异均无统计学意义(P>0.05);2组肿瘤分期最常见的均为Ⅲ期,其中青少年组的Ⅲ级病人比例高于成人(P < 0.01),而Ⅱ期比例为成人组高于青少年组(P < 0.01);2组肿瘤原发部位分布,成人病人最常见的原发部位包括脑、腹膜后、软组织、内分泌系统、鼻咽区和颅神经等,而在青少年病人中最常见的部位为内分泌系统、软组织、腹膜后、呼吸系统,其中成人的中枢神经系统、鼻咽和周围神经系统NB发生率均高于青少年组(P < 0.01),青少年NB于软组织和内分泌器官比例高于成人组(P < 0.01)。在组织学类型方面,成人病人中神经节NB的比例较高(P < 0.01)。2组的手术率差异无统计学意义(P>0.05),但青少年组接受根治手术的比例较高(P < 0.01)。此外,青少年组接受化疗治疗的比例更高(P < 0.01),而接受放射治疗的比例则低于成人(P < 0.01)(见表 1)。
项目 青少年 成人 χ2 P 性别 男性
女性2 292(52.5)
2 076(47.5)99(51.3)
94(48.7)0.10 >0.05 人种 黑人 555(12.7) 29(15.0) 0.70 >0.05 白人 3 429(78.5) 147(76.2) 0.47 >0.05 其他 339(7.8) 16(8.3) 0.02 >0.05 肿瘤分期 Ⅰ 125(2.9) 1(0.5) 2.96 >0.05 Ⅱ 43(1.0) 10(5.2) 24.81 < 0.01 Ⅲ 1 302(29.8) 28(14.5) 20.21 < 0.01 Ⅳ 424(9.7) 16(8.3) 0.28 >0.05 原发灶部位 中枢神经系统 80(1.8) 50(25.9) 378.25 < 0.01 腹膜后 528(12.1) 28(14.5) 0.80 >0.05 软组织 1 088(24.9) 26(13.5) 12.49 < 0.05 内分泌系统 1 923(44.0) 21(10.9) 81.67 < 0.01 鼻咽 4(0.1) 16(8.3) 266.11 < 0.01 周围神经系统 111(2.5) 15(7.8) 16.93 < 0.01 呼吸系统 395(9.0) 6(3.1) 7.40 < 0.05 其他 239(5.5) 31(16.1) 35.35 < 0.01 组织学类型 NB
神经节NB3 658(83.7)
710(16.3)147(76.2)
46(23.8)7.14 < 0.01 手术情况 进行手术治疗
未行手术治疗3 252(74.5)
1 116(25.5)138(71.5)
55(28.5)0.69 >0.05 手术类型 肿瘤根治术
姑息手术/其他2 215(50.7)
2 153(49.3)70(36.3)
123(63.7)14.85 < 0.01 淋巴结情况 淋巴结阳性
淋巴结阴性/未行淋巴清扫970(22.2)
3 398(77.8)12(6.2)
181(93.8)27.03 < 0.01 化疗情况 接受化疗
未接受化疗/其他2 893(66.2)
1 475(33.8)87(45.1)
106(54.9)35.60 < 0.01 放射治疗情况 接受放射治疗
未接受放射治疗/其他840(19.2)
3 528(80.8)73(37.8)
120(62.3)38.76 < 0.01 表 1 成人和青少年NB病人的临床特征的比较[n;百分率(%)]
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Cox比例风险回归模型分析结果显示,性别、人种、肿瘤分期、原发灶部位、组织学类型、手术类型、淋巴结情况、化疗和放射治疗情况与OS预后情况的相关性无统计学意义(P>0.05),成人病人中50岁后发病的病人中死亡风险升高(HR=1.763,P < 0.01),接受手术治疗后可显低病人的死亡率(HR=0.397,P < 0.01)。Cox比例风险回归模型分析结果显示,不同原发灶部位对CSS影响具有统计学意义,其中鼻咽部位(HR=0.255, P < 0.05)、周围神经系统(HR=0.264,P < 0.05)原发肿瘤预后较好;CSS分析中,手术治疗仍然与预后改善相关(HR=0.351,P < 0.01),接受肿瘤根治手术的病人预后则更好(HR=0.356,P < 0.05);组织学类型中,经典NB对应着较差的预后(HR=1.979,P < 0.05);接受化疗的病人普遍预后情况较差(HR=1.572,P < 0.05)(见表 2)。Kaplan-Meier曲线图显示,Cox模型中具有显著性的预后因素对于成人NB病人均具有较好的危险分层效果(见图 2)。
项目 OS CSS 风险比9 5%CI P 风险比95% CI P 性别 男性 1.000 1.000 女性 0.945 0.689~1.296 >0.05 0.944 0.618~1.442 >0.05 人种 黑人 1.000 1.000 白人 0.947 0.609~1.471 >0.05 0.920 0.517~1.636 >0.05 其他 0.754 0.414~1.374 >0.05 0.707 0.284~1.760 >0.05 年龄/岁 20~29 1.000 1.000 30~39 1.212 0.794~1.849 >0.05 1.409 0.803~2.471 >0.05 40~49 1.579 0.912~2.734 >0.05 1.537 0.747~3.159 >0.05 ≥50 1.763 1.194~2.608 < 0.01 1.550 0.915~2.625 >0.05 肿瘤分期 Ⅰ 1.000 1.000 Ⅱ 0.896 0.393~2.042 >0.05 0.527 0.129~2.155 >0.05 Ⅲ 1.445 0.903~2.314 >0.05 1.137 0.598~2.159 >0.05 Ⅳ 1.245 0.714~2.173 >0.05 1.467 0.753~2.858 >0.05 原发灶部位 其他 1.000 1.000 中枢神经系统 0.788 0.478~1.298 >0.05 0.638 0.342~1.191 >0.05 周围神经系统 0.778 0.409~1.480 >0.05 0.264 0.089~0.780 < 0.05 鼻咽 0.612 0.293~1.279 >0.05 0.255 0.075~0.866 < 0.05 内分泌系统 0.921 0.499~1.698 >0.05 0.596 0.274~1.293 >0.05 腹膜后 1.173 0.667~2.060 >0.05 0.865 0.435~1.719 >0.05 软组织 1.003 0.564~1.783 >0.05 0.689 0.332~1.431 >0.05 呼吸系统 0.619 0.236~1.621 >0.05 0.617 0.182~2.100 >0.05 组织学类型 神经节NB 1.000 NB 1.206 0.842~1.725 >0.05 1.979 1.116~3.510 < 0.05 手术情况 未行手术治疗 1.000 进行手术治疗 0.397 0.269~0.585 >0.05 0.351 0.219~0.564 < 0.01 手术类型 姑息手术/其他 1.000 肿瘤根治术 0.616 0.348~1.090 >0.05 0.356 0.160~0.793 < 0.05 淋巴结情况 淋巴结阴性/未行淋巴清扫 1.000 淋巴结阳性 2.359 0.634~8.777 >0.05 — — — 化疗情况 未接受化疗/其他 1.000 接受化疗 1.228 0.893~1.687 >0.05 1.572 1.028~2.404 < 0.05 放射治疗情况 未接受放射治疗/其他 1.000 接受放射治疗 0.899 0.650~1.243 >0.05 0.984 0.641~1.512 >0.05 表 2 成人发病神经母细胞瘤病人预后因素的单因素分析
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对单变量分析中有统计学意义的影响因素进行了多变量Cox回归分析。OS分析表明,在校正混杂后,确诊年龄仍然是一项危险因素(P < 0.05),接受手术治疗则与更好的生存率相关(HR=0.297,P < 0.01)。CSS分析与OS分析结果类似,确诊年龄与高预后风险相关,其中40~49岁诊断的病人的风险比最高(HR=2.187,P < 0.05),手术治疗是改善预后的最重要因素(HR=0.341,P < 0.01);原发灶部位也与CSS表现出了相关性,原发于外周神经系统和鼻咽部位的NB病人具有相对较好的预后情况(HR=0.264、0.272,P < 0.05)。组织学表现与CSS也具有相关性,其中组织学类型为经典NB的病人预后较组织学类型为神经节NB病人更差。
项目 OS CSS 风险比 95%CI P 风险比 95%CI P 性别 男性 1.000 1.000 女性 1.000 0.651~1.535 >0.05 0.982 0.624~1.545 >0.05 年龄/岁 20~29 1.000 1.000 30~39 2.055 1.136~3.716 < 0.05 2.013 1.050~3.860 < 0.05 40~49 1.645 0.796~3.397 >0.05 2.187 1.023~4.674 < 0.05 ≥50 1.821 1.067~3.107 < 0.05 1.900 1.106~3.261 < 0.05 手术情况 未行手术治疗 1.000 1.000 进行手术治疗 0.297 0.180~0.490 < 0.01 0.341 0.195~0.597 < 0.01 原发灶部位 其他 — — — 1.000 中枢神经系统 — — — 0.819 0.421~1.593 >0.05 周围神经系统 — — — 0.264 0.087~0.800 < 0.05 鼻咽 — — — 0.272 0.077~0.960 < 0.05 内分泌系统 — — — 1.199 0.523~2.749 >0.05 腹膜后 — — — 0.904 0.433~1.886 >0.05 软组织 — — — 0.888 0.411~1.916 >0.05 呼吸系统 — — — 0.687 0.186~2.532 >0.05 组织学类型 神经节NB — — — 1.000 NB — — — 2.035 1.061~3.901 < 0.05 表 3 成人发病NB病人调整预后因素的多因素分析
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利用CSS的Cox回归结果构建了生存预测列线图(见图 3)。通过将不同预后因素产生的积分相加,并通过垂线读出列线图中的参考生存率,可以为某个病人生成预后信息。通过ROC-AUC值对原始数据集和抽样产生的测试集分别进行测试列线图的预测效能。在原始数据集中,5年生存率预测的AUC为0.726,3年生存率预测为0.701;在测试集中,列线图也具有较好的预测效能,其中5年生存率预测的AUC为0.698,3年生存率预测为0.724(见图 4A~4B)。校准折线图显示出了列线图预测结果与实际观察结果之间具有良好的一致性(见图 4C~4D)。对列线图预测模型进行了DCA曲线分析以确定列线图是否能够在临床决策中提供收益,3年和5年生存预测结果均表明,列线图模型具有净收益增加的特征且阈值概率范围较大,可见其具有良好的临床适用性(见图 4E~4F)。
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在列线图预测模型的基础上,进一步实现高危-低危病人的危险分层,通过约登指数结果显示列线图分数的最佳cut-off值为178.3。根据该cut-off值对病人进行分类以及Kaplan-Meier图分析显示,该划分指标可以显著区分出具有明显预后差异的2组病人(见图 5)。
基于SEER数据库的成人神经母细胞瘤临床特征及预后因素研究
Clinical character and prognostic factors in adult neuroblastoma based on SEER database
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摘要:
目的利用来自SEER数据库中收纳的肿瘤流行病学数据,分析成年发病神经母细胞瘤(NB)的疾病特征和预后因素。 方法通过访问SEER数据库提取了其中1975-2016年病理确诊原发性NB病人的人群特征与疾病特征数据。根据确诊年龄将病人分为成人和青少年,通过竞争风险模型和Kaplan-Meier图对2组病人的生存率进行比较,并利用Cox回归模型识别成年病人特异的预后因素。依据多元回归模型绘制列线图辅助临床诊疗。 结果与青少年相比,成年病人预后较差(P < 0.01)。成年NB病人的单变量回归提示确诊年龄≥50岁、行手术治疗、肿瘤原发灶部位为鼻咽部位、周围神经系统、组织学亚型、化疗情况均为预后相关因素(P < 0.05~P < 0.01)。校正后的多变量分析表明,年龄、手术、肿瘤原发灶部位对于病人生存率的影响均具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。建立的列线图用于预测成年NB病人3年和5年生存率,列线图的内部验证表明该预测方式可以区分高危与低危病人。 结论成年NB病人预后影响因素复杂多样,早期确诊和及时手术治疗可提高其生存率。 Abstract:ObjectiveTo analyze the disease characteristics and prognostic factors of adult neuroblastoma (NB) using tumor epidemiological data collected from the SEER database. MethodsWe extracted data of primary NB patients diagnosed by positive histology during 1975-2016 from the SEER database.Patients were grouped into adults and adolescents according to the age of diagnosis.The competing-risk model and Kaplan-Meier plot were used to compare survival rates.Cox regression model was used to identify prognostic factors in adult patients.According to the multivariate model, a nomogram was developed to assist clinical diagnosis and treatment. ResultsThe prognosis of adult patients was worse than that of adolescents (P < 0.01).Univariate analysis of adult NB revealed that age ≥ 50 years old, surgical treatment, the primary tumor site of nasopharynx, peripheral nervous system, histological subtypes, and chemotherapy were all prognostic factors (P < 0.05 to P < 0.01).The adjusted multivariable analysis showed that age, surgery, and the location of the primary tumor had statistically significant effects on the survival rate of patients (P < 0.05 to P < 0.01).The established nomogram was used to predict the 3-year and 5-year survival rates of adult NB patients.The internal validation of the nomogram showed that the prediction method could distinguish high-risk patients from low-risk patients. ConclusionsThe prognostic factors of adult patients with NB are complex and diverse.Early diagnosis and timely surgical treatment can improve their survival rate. -
Key words:
- neuroblastoma /
- adult /
- SEER database /
- prognostic factors /
- nomogram
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表 1 成人和青少年NB病人的临床特征的比较[n;百分率(%)]
项目 青少年 成人 χ2 P 性别 男性
女性2 292(52.5)
2 076(47.5)99(51.3)
94(48.7)0.10 >0.05 人种 黑人 555(12.7) 29(15.0) 0.70 >0.05 白人 3 429(78.5) 147(76.2) 0.47 >0.05 其他 339(7.8) 16(8.3) 0.02 >0.05 肿瘤分期 Ⅰ 125(2.9) 1(0.5) 2.96 >0.05 Ⅱ 43(1.0) 10(5.2) 24.81 < 0.01 Ⅲ 1 302(29.8) 28(14.5) 20.21 < 0.01 Ⅳ 424(9.7) 16(8.3) 0.28 >0.05 原发灶部位 中枢神经系统 80(1.8) 50(25.9) 378.25 < 0.01 腹膜后 528(12.1) 28(14.5) 0.80 >0.05 软组织 1 088(24.9) 26(13.5) 12.49 < 0.05 内分泌系统 1 923(44.0) 21(10.9) 81.67 < 0.01 鼻咽 4(0.1) 16(8.3) 266.11 < 0.01 周围神经系统 111(2.5) 15(7.8) 16.93 < 0.01 呼吸系统 395(9.0) 6(3.1) 7.40 < 0.05 其他 239(5.5) 31(16.1) 35.35 < 0.01 组织学类型 NB
神经节NB3 658(83.7)
710(16.3)147(76.2)
46(23.8)7.14 < 0.01 手术情况 进行手术治疗
未行手术治疗3 252(74.5)
1 116(25.5)138(71.5)
55(28.5)0.69 >0.05 手术类型 肿瘤根治术
姑息手术/其他2 215(50.7)
2 153(49.3)70(36.3)
123(63.7)14.85 < 0.01 淋巴结情况 淋巴结阳性
淋巴结阴性/未行淋巴清扫970(22.2)
3 398(77.8)12(6.2)
181(93.8)27.03 < 0.01 化疗情况 接受化疗
未接受化疗/其他2 893(66.2)
1 475(33.8)87(45.1)
106(54.9)35.60 < 0.01 放射治疗情况 接受放射治疗
未接受放射治疗/其他840(19.2)
3 528(80.8)73(37.8)
120(62.3)38.76 < 0.01 表 2 成人发病神经母细胞瘤病人预后因素的单因素分析
项目 OS CSS 风险比9 5%CI P 风险比95% CI P 性别 男性 1.000 1.000 女性 0.945 0.689~1.296 >0.05 0.944 0.618~1.442 >0.05 人种 黑人 1.000 1.000 白人 0.947 0.609~1.471 >0.05 0.920 0.517~1.636 >0.05 其他 0.754 0.414~1.374 >0.05 0.707 0.284~1.760 >0.05 年龄/岁 20~29 1.000 1.000 30~39 1.212 0.794~1.849 >0.05 1.409 0.803~2.471 >0.05 40~49 1.579 0.912~2.734 >0.05 1.537 0.747~3.159 >0.05 ≥50 1.763 1.194~2.608 < 0.01 1.550 0.915~2.625 >0.05 肿瘤分期 Ⅰ 1.000 1.000 Ⅱ 0.896 0.393~2.042 >0.05 0.527 0.129~2.155 >0.05 Ⅲ 1.445 0.903~2.314 >0.05 1.137 0.598~2.159 >0.05 Ⅳ 1.245 0.714~2.173 >0.05 1.467 0.753~2.858 >0.05 原发灶部位 其他 1.000 1.000 中枢神经系统 0.788 0.478~1.298 >0.05 0.638 0.342~1.191 >0.05 周围神经系统 0.778 0.409~1.480 >0.05 0.264 0.089~0.780 < 0.05 鼻咽 0.612 0.293~1.279 >0.05 0.255 0.075~0.866 < 0.05 内分泌系统 0.921 0.499~1.698 >0.05 0.596 0.274~1.293 >0.05 腹膜后 1.173 0.667~2.060 >0.05 0.865 0.435~1.719 >0.05 软组织 1.003 0.564~1.783 >0.05 0.689 0.332~1.431 >0.05 呼吸系统 0.619 0.236~1.621 >0.05 0.617 0.182~2.100 >0.05 组织学类型 神经节NB 1.000 NB 1.206 0.842~1.725 >0.05 1.979 1.116~3.510 < 0.05 手术情况 未行手术治疗 1.000 进行手术治疗 0.397 0.269~0.585 >0.05 0.351 0.219~0.564 < 0.01 手术类型 姑息手术/其他 1.000 肿瘤根治术 0.616 0.348~1.090 >0.05 0.356 0.160~0.793 < 0.05 淋巴结情况 淋巴结阴性/未行淋巴清扫 1.000 淋巴结阳性 2.359 0.634~8.777 >0.05 — — — 化疗情况 未接受化疗/其他 1.000 接受化疗 1.228 0.893~1.687 >0.05 1.572 1.028~2.404 < 0.05 放射治疗情况 未接受放射治疗/其他 1.000 接受放射治疗 0.899 0.650~1.243 >0.05 0.984 0.641~1.512 >0.05 表 3 成人发病NB病人调整预后因素的多因素分析
项目 OS CSS 风险比 95%CI P 风险比 95%CI P 性别 男性 1.000 1.000 女性 1.000 0.651~1.535 >0.05 0.982 0.624~1.545 >0.05 年龄/岁 20~29 1.000 1.000 30~39 2.055 1.136~3.716 < 0.05 2.013 1.050~3.860 < 0.05 40~49 1.645 0.796~3.397 >0.05 2.187 1.023~4.674 < 0.05 ≥50 1.821 1.067~3.107 < 0.05 1.900 1.106~3.261 < 0.05 手术情况 未行手术治疗 1.000 1.000 进行手术治疗 0.297 0.180~0.490 < 0.01 0.341 0.195~0.597 < 0.01 原发灶部位 其他 — — — 1.000 中枢神经系统 — — — 0.819 0.421~1.593 >0.05 周围神经系统 — — — 0.264 0.087~0.800 < 0.05 鼻咽 — — — 0.272 0.077~0.960 < 0.05 内分泌系统 — — — 1.199 0.523~2.749 >0.05 腹膜后 — — — 0.904 0.433~1.886 >0.05 软组织 — — — 0.888 0.411~1.916 >0.05 呼吸系统 — — — 0.687 0.186~2.532 >0.05 组织学类型 神经节NB — — — 1.000 NB — — — 2.035 1.061~3.901 < 0.05 -
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