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突发性耳聋(sudden sensorin eural hearing loss，SSHL)是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dbHL，可伴有耳鸣、耳闷胀感、耳周麻木、眩晕等不适[1]。一般多为一侧耳朵发病，双侧都发病的比较少见。文献[2]报道SSHL发病率为5/10万~160/10万，关于SSHL病因目前有多种学说[3-4]如病毒的感染学说、内耳供血障碍学说、自身免疫学说等，因其病因未明，故治疗方法有不确定性，目前主要包括营养神经、扩血管、糖皮质激素、溶栓抗凝药物、高压氧等，其中糖皮质激素是目前国内外公认的有效的SSHL治疗药物[3, 5]，但是对于糖皮质激素药物不同给药途径的相关研究还较少。本研究中SSHL病人采用静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠，鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠，以及先静脉应用甲泼尼龙琥珀酸钠无效后再用鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠，旨在探讨SSHL更为合适的给药途径。现作报道。
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选择我科2017年1月至2020年10月收治的322例SSHL病人作为研究对象。纳入标准：符合SSHL诊断[1]，经听力检查后并使用耳部CT、MRI检查排除其余疾病确诊，均为初次接受治疗，签署知情同意书。排除标准：有耳聋家族史、中耳炎病史、明确的噪音和耳毒性药物接触史以及伴耳内畸形、耳外伤等。
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根据治疗方法不同分为静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠组(A组)208例，鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠组(B组)114例，静脉用无效后鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠组(C组)67例。3组病人性别、年龄、病程、发病部位、伴随症状差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/d 发病部位 伴随症状 左 右 眩晕 耳鸣 A组 208 101 107 52.37±7.28 4.30±2.98 123 85 20 69 B组 114 58 56 52.46±5.87 4.15±2.34 61 53 12 38 C组 67 28 39 53.79±6.75 5.10±2.56 31 36 8 17 χ2 — 1.44 1.17△ 2.81△ 3.60 0.31 1.58 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示F值 表 1 3组一般资料比较(n)
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A组按照2015年突发性耳聋诊断和治疗指南标准[1]采用甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg/mL)静脉治疗(0.8 mg/kg)，B组通过耳内镜下在鼓膜前下象限或后下象限穿刺，并将甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg/mL)向鼓室内注入1 mL药液，C组则为筛选A组治疗无效病人的基础上加用鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠，注射方法同B组。3组同时均给予改善微循环(银杏叶提取物注射液)、营养神经(弥可保)等。3组用药前作纯音听阈测试，上述治疗10 d为1个疗程，分别于治疗的第5天和第10天复查纯音听力或者出院前复查听力。部分病人因其治疗后听力恢复效果显著，未满1个疗程出院。根据指南标准划分治疗效果，痊愈：平均听阈恢复至正常，或达健耳水平；显效：受损频率平均听阈提高>30 dbHL；有效：受损频率平均听阈提高15~30 dbHL；无效：受损频率平均听阈提高 < 15 dbHL，总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。比较3组的不良反应及是否患有基础疾病病人疗效。
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采用t检验、方差分析、秩和检验和χ2检验。
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治疗前3组听阈差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后听阈均明显低于治疗前(P < 0.01)，且A组、B组听阈均低于C组(P < 0.05)(见表 2)。A组、B组总有效率均高于C组(P < 0.05)，但A组与B组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 治疗前 治疗后 t P A组 208 54.66±4.58 35.96±6.45 49.41 < 0.01 B组 114 53.93±5.07 37.91±5.91 131.21 < 0.01 C组 67 54.12±5.82 52.66±7.92*# 1.91 < 0.01 F — 0.90 79.01 — — P — >0.05 < 0.01 — — MS组内 — 24.58 43.23 — — q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较#P < 0.05 表 2 3组听阈比较(x±s；dbHL)
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 A组 208 33(15.87)* 59(28.37) 49(23.56) 67(32.21) 141(67.79)* B组 114 14(12.28)* 30(26.32) 37(32.46) 33(28.95) 81(71.05)* C组 67 0(0.00) 10(14.93) 22(32.84) 35(52.24) 32(47.76) χ2 — 12.01 4.89 3.95 11.33 11.33 P — < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 与C组比较*P < 0.05 表 3 3组疗效比较[n；百分率(%)]
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A组出现胃肠道反应23例，水肿31例，失眠55例；B组出现眩晕4例，耳痛51例，鼓膜穿孔2例；C组；出现眩晕2例，耳痛20例，鼓膜穿孔1例，胃肠道反应12例，水肿9例，失眠14例。A组总不良反应率为52.40%，B组总不良反应率为50%，C组总不良反应率为86.57%，B组总不良反应发生率明显低于其余2组(χ2=30.49，P < 0.01)。
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不伴有基础疾病组的总有效率明显高于伴有基础疾病组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% uc P 伴基础疾病组 173 18 43 66 46 73.41 不伴基础疾病组 149 29 56 42 22 85.23 3.96 < 0.01 合计 322 47 99 108 68 — 表 4 基础疾病对治疗效果的影响(n)
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在临床耳鼻喉科，SSHL属于常见病、多发病。对于该病症，多数研究[6-7]认为其与免疫介导的内耳组织受损、耳蜗动脉闭塞、细菌或病毒感染等有关，由于其发病机制复杂，病因仍尚未明确，因此疗效不十分理想[4]。SSHL病人对SSHL的认识不足，有些病人住院数天无效果，放弃治疗，希望听力自行改善，或者直接失去听力改善的希望，这些病人可能会出现永久性的听力下降。激素治疗是目前公认有效的治疗方法，主要机制是由于它有较强的抗炎、消肿作用，可以有效改善内耳微血管内皮细胞的水肿状态，进而增加内耳小血管的血流量，从而改善内耳毛细胞的缺血缺氧状态[8-9]。所以激素在治疗内耳疾病中具有重要地位。目前治疗SSHL最常用的激素是地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠，大量研究[10-12]表明，地塞米松进入人体后可以迅速与耳蜗靶细胞中细胞质受体结合，形成激素-受体的复合物，缓解血管内皮细胞水肿的情况，可以使耳内微循环得到改善，从而提升病人的听力水平。但是地塞米松的应用效果通常有限，病人用药后的预后效果难以达到满意状态，并且它的药物不良反应较多，因此在临床上应用越来越少。甲泼尼龙琥珀酸钠局部、口服用药及静脉用药，都可绕过通过血—迷路屏障到达内耳，但是局部用药到达内耳的浓度是最高的，甲泼尼龙琥珀酸钠在内淋巴液中的分布浓度是最高的，而且持续作用的时间是最长的，因此本研究采用甲泼尼龙琥珀酸钠。PARNE等[13]鼓室内注射注地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠，内外淋巴中的药物浓度均高于全身给药并且甲泼尼龙在内淋巴液的浓度高于地塞米松。甲泼尼龙琥珀酸钠除了局部浓度高和持续时间长等外，还有保护脑细胞的功能。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠生物半衰期较地塞米松注射液短，可以防止药物蓄积引起的不良反应；对蜗窗膜的通透性而言，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠通透性更好。
在给药方式上，静脉用药缺乏一定的靶向性，比较难越过血迷路屏障，要想达到有效药物浓度，需要较大的激素用量，但是大量的激素用药的不良反应较大，而且对于有消化道溃疡、孕妇、糖尿病等特殊人群不适合。经鼓室注射给药能快速到达靶点，小剂量就可以达到有效药物浓度，带来的全身性不良反应也比较少。但是部分病人可能存在一定的局部不良反应，如眩晕、迷路炎、中耳炎等。HAN等[14]在114例病人在口服激素、鼓室内注射激素、静脉激素等治疗方法下疗效没有差异性。大量的研究表明鼓室内注射激素对内耳没有损害，组织学及耳蜗功能无明显改变，鼓室内注射在研究中表明是一项安全的治疗方法[9, 15-16]，没有出现重大的并发症。本研究回顾性分析的病人也是没有出现重大的并发症，在鼓室内注射前与病人详细沟通后，嘱其注意保持耳内干燥，减少上呼吸道感染，并采取抗感染治疗，后续随访发现鼓膜穿孔均愈合，只要详细地向病人说明鼓室内注射的注意事项以及选择选择合适的穿刺点以及针头，很多的并发症完全是可以避免出现的[17-19]。在临床上很多SSHL的病人患有糖尿病，全身应用激素会导致血糖升高以及可能带来不良反应，需要密切监测血糖以及及时应用降糖药物治疗，如果使用鼓室内注射激素治疗，可以有效避免血糖升高以及它带来的不良反应。
本研究中A、B、C组在治疗后病人的平均听阈均较治疗前改善。A组与B组治疗有效率差异无统计学意义，说明鼓室内注射激素治疗SSHL与静脉注射激素一样是非常有效的治疗方法，而且鼓室内注射组总体有效率高于静脉注射组，静脉组治疗无效的67例经鼓室内注射治疗后有32例治疗有效，进一步说明鼓室内注射治疗可以作为挽救性治疗SSHL，在不良反应中可以看出，鼓室内注射组是少于静脉注射组的。C组的病人在治疗前后病人的平均听阈未见明显改善，说明该治疗方法不可以替代静脉用激素组。
本回顾性研究存在一定的缺陷，例如部分病史有可能不是很完整，不能随机的分组以及无安慰剂组作为对照等，病人在接受治疗的时候容易受多因素影响，应该设立空白对照组以及进行前瞻性的研究，更有助于探索SSHL的相关病因、发病的机制和自然转归等，为SSHL的治疗提供更为有效的治疗方案。
综上，在治疗SSHL时应全面考虑到影响病人听力恢复的诸多因素，可采用有效的针对性的病人的病因，采用综合的治疗方法。鼓室内注射治疗是一种有效的治疗方法，在无法静脉用激素治疗的时候可以代替静脉用药，而且在部分病人静脉用激素无效的时候，采用鼓室内注射激素治疗仍有病人有一定的治疗效果，而且不良反应较少。
甲泼尼龙琥珀酸钠不同给药方式治疗突发性耳聋临床疗效分析
Clinical efficacy of methylprednisolone sodium succinate with different administration modes in the treatment of sudden sensorin eural hearing loss
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摘要:
目的探讨甲泼尼龙琥珀酸钠不同给药方式对突发性耳聋的治疗效果。 方法选取突发性耳聋病人322例，根据治疗方法不同分为静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠组（A组）208例，鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠组（B组）114例，静脉用无效后鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠组（C组）67例。比较3组听阈、治疗效果和不良反应发生率，并分析基础疾病对疗效的影响。 结果治疗前3组听阈差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后听阈均明显低于治疗前（P < 0.01），且A组、B组听阈均低于C组（P < 0.05）。A组、B组总有效率均高于C组（P < 0.05），但A组与B组间总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。B组总不良反应发生率明显低于其余2组（P < 0.01）。不伴有基础疾病组的总有效率明显高于伴有基础疾病组（P < 0.01）。 结论鼓室内注射治疗优于静脉治疗，听力损失类型和程度及基础性疾病等均对预后有较大影响。制定治疗方法时，要详细评估病人的病情，采取合理的治疗方法。 Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of methylprednisolone sodium succinate on sudden sensorin eural hearing loss. MethodsA total of 322 patients with sudden sensorin eural hearing loss were divided into intravenous methylprednisolone sodium succinate group(group A, n=208), intratympanic injection of methylprednisolone sodium succinate group(group B, n=114) and intratympanic injection of methylprednisolone sodium succinate group(group C, n=67).The hearing threshold, therapeutic effect and adverse reaction rate among the three groups were compared, and the influence of basic disease on the therapeutic effect was analyzed. ResultsThere was no significant difference in hearing threshold among the three groups before treatment(P>0.05).After treatment, the hearing threshold was significantly lower than that before treatment(P < 0.01), and the hearing threshold in group A and group B was lower than that in group C(P < 0.05).The total effective rate in group A and group B was higher than that in group C(P < 0.05), but there was no significant difference between group A and group B(P>0.05).The total adverse reaction rate in group B was significantly lower than that in group A and group C(P < 0.01).The total effective rate in group without basic disease was significantly higher than that in group with basic disease(P < 0.01). ConclusionsIntratympanic injection therapy is better than intravenous therapy.The type and degree of hearing loss and basic disease have great impacts on the prognosis.Therefore, it is necessary to evaluate the patient's condition in detail for taking reasonable treatment method. -
表 1 3组一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/d 发病部位 伴随症状 左 右 眩晕 耳鸣 A组 208 101 107 52.37±7.28 4.30±2.98 123 85 20 69 B组 114 58 56 52.46±5.87 4.15±2.34 61 53 12 38 C组 67 28 39 53.79±6.75 5.10±2.56 31 36 8 17 χ2 — 1.44 1.17△ 2.81△ 3.60 0.31 1.58 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示F值 
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表 2 3组听阈比较(x±s；dbHL)
分组 n 治疗前 治疗后 t P A组 208 54.66±4.58 35.96±6.45 49.41 < 0.01 B组 114 53.93±5.07 37.91±5.91 131.21 < 0.01 C组 67 54.12±5.82 52.66±7.92*# 1.91 < 0.01 F — 0.90 79.01 — — P — >0.05 < 0.01 — — MS组内 — 24.58 43.23 — — q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较#P < 0.05
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表 3 3组疗效比较[n；百分率(%)]
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 A组 208 33(15.87)* 59(28.37) 49(23.56) 67(32.21) 141(67.79)* B组 114 14(12.28)* 30(26.32) 37(32.46) 33(28.95) 81(71.05)* C组 67 0(0.00) 10(14.93) 22(32.84) 35(52.24) 32(47.76) χ2 — 12.01 4.89 3.95 11.33 11.33 P — < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 与C组比较*P < 0.05
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表 4 基础疾病对治疗效果的影响(n)
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% uc P 伴基础疾病组 173 18 43 66 46 73.41 不伴基础疾病组 149 29 56 42 22 85.23 3.96 < 0.01 合计 322 47 99 108 68 —
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