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在妊娠期间首次发现或者首次发生的糖耐量异常或者糖尿病被称为妊娠期糖尿病[1]。孕妇在怀孕期间会发生生理性的胰岛素抵抗，如果孕妇的胰岛功能不足代偿这种胰岛素抵抗时，就会发生妊娠期糖尿病[2]。根据相关报道，目前妊娠期糖尿病具有较高的发病率，达17.8%[3]。妊娠期糖尿病能够引起围生期的不良结局，病人及其子代也是2型糖尿病的高危人群，也会增加孕妇在产后发生各种代谢性相关疾病的风险[4]。随着生育政策的改革，经产妇的增多，有妊娠期糖尿病史者再次妊娠时糖代谢异常的问题也越来越突出。但是目前国内外对于妊娠期糖尿病的妇女再次妊娠时的血糖状况及危险因素的研究比较少见。本研究旨在探讨妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时妊娠期糖尿病的发生状况及相关危险因素，以更好地识别高危人群，进行个性化管理，进而改善有妊娠期糖尿病史者再次妊娠时的血糖水平及围生期结局。现作报道。
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采用回顾性研究法，从2014年1月至2020年10月在我院连续两次分娩，且前次妊娠为妊娠期糖尿病的245例产妇中，使用简单抽样方法抽取100例作为研究对象。纳入标准[5]：(1)孕妇初次妊娠符合妊娠期糖尿病的诊断标准；(2)孕妇初次妊娠及再次妊娠均在我院建档住院分娩，且临床病历资料完整；(3)所有孕妇对本研究知情同意。排除标准：(1)孕妇怀孕前就已经被诊断患有糖尿病；(2)孕妇的相关临床资料不完整，缺失相应的研究数据；(3)孕妇患有其他的代谢性疾病；(4)多胎妊娠；(5)使用糖皮质激素治疗者。入选的100例孕妇，年龄22~38岁。
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孕期任何时间行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT), 空腹血糖≥5.1 mmol/L，但 < 7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10 mmol/L，OGTT 2 h血糖8.5 ~ < 11.1 mmol/L，上述血糖值之一超标，就可以诊断妊娠期糖尿病。
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根据研究对象再次妊娠时的OGTT结果，血糖异常的孕妇作为血糖异常组，血糖正常的孕妇作为血糖正常组。
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再次妊娠前体质量指数、年龄、再次妊娠前体质量、初次妊娠时胰岛功能、初次妊娠时血糖水平、初次妊娠时是否使用胰岛素、两次妊娠的间隔时间、初次妊娠时胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。
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采用t检验、χ2检验和二元logistic回归分析。
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100例产妇中初次妊娠时均诊断为妊娠期糖尿病。再次妊娠时，血糖异常的发生率为72.00%(72/100)。
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血糖异常组和血糖正常组孕妇在再次妊娠年龄及两次妊娠间隔、初次妊娠时餐后2 h胰岛素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);血糖异常组再次妊娠前体质量、再次妊娠前体质量指数、初次妊娠时空腹胰岛素水平、初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平、初次妊娠时HOMA-IR、初次妊娠时采用胰岛素治疗率均高于血糖正常组，差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 再次妊娠前体质量/kg 再次妊娠前体质量指数/(kg/m2) 初次妊娠空腹胰岛素/(mIU/L) 初次妊娠餐后1 h胰岛素/(mIU/L) 初次妊娠餐后2 h胰岛素/(mIU/L) HOMA-IR 两次妊娠间隔/月 初次妊娠使用胰岛素 血糖异常组 72 32.11±10.13 60.91±14.12 25.52±8.42 7.23±1.87 70.94±15.22 87.23±17.45 1.95±0.65 35.21±13.21 22 血糖正常组 28 31.88±11.27 54.22±10.34 21.11±6.75 5.74±1.01 53.78±14.23 80.21±14.25 1.42±0.38 34.89±12.89 3 t — 0.10 2.28 2.48 3.99 4.99 1.89 4.05 0.11 4.23* P — >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.05 *示χ2值 表 1 妊娠糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的单因素分析(x±s)
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再次妊娠前体质量>55 kg、再次妊娠前体质量指数>24 kg/m2、初次妊娠时采用胰岛素治疗、初次妊娠时HOMA-IR>2.7是妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的危险因素(OR=2.184，12.147，7.767，7.448，P < 0.05~P < 0.01)(见表 2、3)。
变量 变量名 赋值说明 再次妊娠血糖情况 Y 正常=0，异常=1 再次妊娠前体质量 X1 ≤55 kg =0，>55 kg=1 再次妊娠前体质量指数 X2 ≤24 kg/m2=0，>24 kg/m2=1 初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平 X3 ≤70 mIU/L=0，>70 mIU/L=1 初次妊娠治疗情况 X4 未使用胰岛素=0，使用胰岛素=1 初次妊娠时空腹胰岛素 X5 ≤25 pmol/mL=0，>25 pmol/mL=1 初次妊娠时HOMA-IR X6 ≤2.7=0，>2.7=1 表 2 妊娠期糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的logistic回归分析赋值
变量 B SE Waldχ2 Ρ OR 95%CI 再次妊娠前体质量 0.186 0.159 11.35 < 0.05 2.184 1.881~3.645 再次妊娠前体质量指数 0.778 0.176 18.26 < 0.01 12.147 5.539~23.087 初次妊娠时采用胰岛素治疗 2.498 0.784 12.16 < 0.01 7.767 3.808~12.653 初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平 2.042 0.854 5.81 >0.05 8.233 0.466~8.978 初次妊娠时空腹胰岛素 3.045 0.774 6.23 >0.05 6.244 0.578~7.114 初次妊娠时HOMA-IR 3.897 0.789 17.25 < 0.01 7.448 2.689~12.214 表 3 妊娠期糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的二元logistic回归分析结果
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近年来随着人们生活水平的普遍提高，饮食习惯发生了极大的改变，再加上针对妊娠期糖尿病的筛查越来越普遍，目前妊娠期糖尿病的发生率呈现逐年上升的趋势[6]。近年来我国二胎、三胎政策开放，高龄孕妇增加，再次妊娠时妊娠期糖尿病的发生率及复发率明显增加。妊娠期糖尿病对于孕妇及胎儿都具有极大的危害[7-8]：产妇流产的概率会明显增加，而且容易引起妊娠期高血压疾病，若血糖控制不好容易诱发感染，甚至诱发酮症酸中毒，出现羊水过多、难产、产道损伤、剖宫产的概率增加。胎儿畸形概率是正常妊娠的7~10倍，容易导致胎儿流产、早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、巨大儿发生概率明显增加。新生儿出生后脱离母体高血糖环境易导致新生儿低血糖，严重时危及新生儿生命。
妊娠期糖尿病是由于各种原因导致的胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌的相对不足所引起，其中胰岛素抵抗可能在孕妇怀孕前就已经存在相当长的时间[9]。妊娠期糖尿病的产妇在生产以后出现糖代谢异常的风险要比普通产妇高很多，且再次妊娠时发生糖代谢异常的风险明显增高[10]。相关研究[11]指出，妊娠期糖尿病的女性是2型糖尿病的高危人群，远期发展为糖尿病的概率达17%~63%，妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的复发率达到30%~84%[12]。本研究结果显示，100例初次妊娠糖尿病妇女再次妊娠时，血糖异常的发生率为72.00%，与相关研究结果相符，表明妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的风险很高。因此，发现复发性妊娠期糖尿病的危险因素, 并对相关高危人群在孕前及孕期中实施规范化管理极其重要。
在本研究中，经单因素分析及多因素logistic回归分析显示，再次妊娠前体质量>55 kg、再次妊娠前体质量指数>24 kg/m2、初次妊娠时采用胰岛素治疗、初次妊娠HOMA-IR>2.7是妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的危险因素。可能的原因为肥胖病人体内脂肪含量高, 脂肪因子干扰胰岛素信号通路、抑制胰岛素释放[13]，导致胰岛素抵抗及糖代谢异常。目前国际上普遍认为妊娠前体质量指数可显著影响糖代谢, 同时也是妊娠期糖尿病的高危因素[14]。孕妇妊娠前体质量指数偏高，会使胰岛β细胞受到过多刺激而代偿性地增加胰岛素分泌量，降低了靶细胞对胰岛素敏感性，从而出现胰岛素抵抗，造成血糖升高，其血压、血脂增高风险也随之增高。因此对于初次怀孕就已经出现妊娠期糖尿病的妇女，在其再次妊娠前，在日常生活中应加强运动和锻炼，改变生活及饮食习惯，应该积极控制体质量，降低再次妊娠糖代谢异常的风险[15]。初次妊娠时已采用胰岛素治疗的孕妇往往其胰岛功能较差，糖代谢异常较严重，在妊娠期间仅仅依靠运动及饮食控制不能很好地控制血糖，需要使用胰岛素治疗，因此在其再次妊娠时更加容易出现血糖的异常。
胰岛素抵抗是一种胰岛素效应缺陷状态，是妊娠期糖尿病的基础病理之一[16-17]，往往与体质量超重、肥胖、脂肪因子异常、细胞因子、炎症反应、氧化应激等因素有关。HOMA-IR能有效地反映胰岛素的敏感性和β细胞的功能，对于妊娠期糖尿病的诊断具有重要的意义[18]，对于妊娠期糖尿病史妇女在其再次妊娠前要监测血糖处于正常状态，同时增强锻炼增强胰岛素敏感性，从而在再次妊娠时减少和降低由于妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿造成的危害。
综上所述，妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时妊娠期糖尿病发生率较高，妊娠前体质量过重、体质量指数过高、初次妊娠时胰岛素抵抗、初次妊娠时采用胰岛素治疗是再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的危险因素。为了减少产妇再次妊娠时妊娠期糖尿病的发生率，针对有再次妊娠计划且有妊娠期糖尿病病史的妇女，应进行严格的孕前、孕中及产后的管理，提高产妇风险意识，进行血糖状况的随访，同时改善生活方式、严格合理营养、加强运动、积极控制体质量，以减少再次妊娠时血糖异常及围生期母儿不良结局的发生。
妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时糖尿病的发生状况及相关危险因素分析
Analysis of the occurrence and related risk factors of gestational diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus during re-pregnancy
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摘要:
目的探讨妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时妊娠期糖尿病的发生状况及相关危险因素。 方法选择两次分娩，且前次妊娠为妊娠期糖尿病的产妇中，随机抽取100例作为研究对象。根据研究对象再次妊娠时的75 g口服葡萄糖耐量试验结果，血糖异常的孕妇作为血糖异常组，血糖正常的孕妇作为血糖正常组。采用单因素分析法比较2组孕妇的体质量指数、年龄、孕前体质量、胰岛功能、初次妊娠时血糖水平、初次妊娠时是否使用胰岛素、两次妊娠的间隔时间、初次妊娠时胰岛素抵抗指数。采用多因素logistic回归分析法分析妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时妊娠期糖尿病发生的危险因素。 结果妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时血糖异常的发生率为72.00%，单因素分析结果显示，血糖异常组再次妊娠前体质量、再次妊娠前体质量指数、初次妊娠时空腹胰岛素水平、初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平、初次妊娠时胰岛素抵抗指数、初次妊娠时采用胰岛素治疗率均高于血糖正常组（P < 0.05~P < 0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，再次妊娠前体质量>55 kg、再次妊娠前体质量指数>24 kg/m2、初次妊娠时采用胰岛素治疗、初次妊娠时胰岛素抵抗指数>2.7可能是妊娠糖尿病妇女再次妊娠时发生妊娠糖尿病的危险因素（OR=2.184，12.147，7.767，7.448，P < 0.05~P < 0.01）。 结论妊娠期糖尿病妇女再次妊娠时妊娠期糖尿病发生率较高，妊娠前体质量过重、体质量指数过高、胰岛素抵抗、初次妊娠时采用胰岛素治疗是再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的危险因素。 Abstract:ObjectiveTo investigate the occurrence and related risk factors of gestational diabetes mellitus in women with gestational diabetes during re-pregnancy. MethodsA total of 100 cases were randomly selected as the study subjects from women who had two consecutive deliveries, and had gestational diabetes mellitus in the first pregnancy.According to the results of 75 g oral glucose tolerance test at the time of the second pregnancy of the study subjects, pregnant women with abnormal blood glucose were set as the abnormal blood glucose group and those with normal blood glucose were set as the normal blood glucose group.Univariate analysis was used to compare body mass index, age, pre-pregnancy body mass, islet function, blood glucose level at first pregnancy, whether insulin was used at first pregnancy, interval between pregnancies, and insulin resistance index at first pregnancy between the two groups of pregnant women.Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for the development of gestational diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus when they became pregnant again. ResultsThe prevalence of abnormal glucose in women with gestational diabetes mellitus at the time of second pregnancy was 72.00%.Univariate analysis showed that body mass before second pregnancy, body mass index before second pregnancy, fasting insulin level at first pregnancy, insulin level 1 h after meal at first pregnancy, insulin resistance index at first pregnancy and rate of insulin treatment at first pregnancy were higher in the abnormal glucose group than those in the normal glucose group, ant the differences were all statistically significant (P < 0.05 to P < 0.01).Multivariate logistic regression analysis showed that body mass >55 kg before re-pregnancy, body mass index >24 kg/m2 before re-pregnancy, insulin therapy at first pregnancy, and insulin resistance index >2.7 at first pregnancy might be risk factors for the development of gestational diabetes mellitus at re-pregnancy in women with gestational diabetes mellitus(OR=2.184, 12.147, 7.767, 7.448, P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe incidence of gestational diabetes mellitus is higher in women with gestational diabetes mellitus who become pregnant again.Excess body mass before pregnancy, high body mass index, insulin resistance, and use of insulin therapy in the first pregnancy are risk factors for the development of gestational diabetes mellitus during re-pregnancy. -
Key words:
- gestational diabetes mellitus /
- re-pregnancy /
- risk factors
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表 1 妊娠糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的单因素分析(x±s)
分组 n 年龄/岁 再次妊娠前体质量/kg 再次妊娠前体质量指数/(kg/m2) 初次妊娠空腹胰岛素/(mIU/L) 初次妊娠餐后1 h胰岛素/(mIU/L) 初次妊娠餐后2 h胰岛素/(mIU/L) HOMA-IR 两次妊娠间隔/月 初次妊娠使用胰岛素 血糖异常组 72 32.11±10.13 60.91±14.12 25.52±8.42 7.23±1.87 70.94±15.22 87.23±17.45 1.95±0.65 35.21±13.21 22 血糖正常组 28 31.88±11.27 54.22±10.34 21.11±6.75 5.74±1.01 53.78±14.23 80.21±14.25 1.42±0.38 34.89±12.89 3 t — 0.10 2.28 2.48 3.99 4.99 1.89 4.05 0.11 4.23* P — >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.05 *示χ2值 
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表 2 妊娠期糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的logistic回归分析赋值
变量 变量名 赋值说明 再次妊娠血糖情况 Y 正常=0，异常=1 再次妊娠前体质量 X1 ≤55 kg =0，>55 kg=1 再次妊娠前体质量指数 X2 ≤24 kg/m2=0，>24 kg/m2=1 初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平 X3 ≤70 mIU/L=0，>70 mIU/L=1 初次妊娠治疗情况 X4 未使用胰岛素=0，使用胰岛素=1 初次妊娠时空腹胰岛素 X5 ≤25 pmol/mL=0，>25 pmol/mL=1 初次妊娠时HOMA-IR X6 ≤2.7=0，>2.7=1
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表 3 妊娠期糖尿病妇女再次妊娠血糖异常的二元logistic回归分析结果
变量 B SE Waldχ2 Ρ OR 95%CI 再次妊娠前体质量 0.186 0.159 11.35 < 0.05 2.184 1.881~3.645 再次妊娠前体质量指数 0.778 0.176 18.26 < 0.01 12.147 5.539~23.087 初次妊娠时采用胰岛素治疗 2.498 0.784 12.16 < 0.01 7.767 3.808~12.653 初次妊娠时餐后1 h胰岛素水平 2.042 0.854 5.81 >0.05 8.233 0.466~8.978 初次妊娠时空腹胰岛素 3.045 0.774 6.23 >0.05 6.244 0.578~7.114 初次妊娠时HOMA-IR 3.897 0.789 17.25 < 0.01 7.448 2.689~12.214
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