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完全腹膜外腹腔镜疝修补术在下腹部手术史病人中的可行性研究

罗晔哲 林素琼

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完全腹膜外腹腔镜疝修补术在下腹部手术史病人中的可行性研究

    作者简介: 罗晔哲(1984-), 男, 硕士, 主治医师
  • 中图分类号: R656.2

Feasibile study of laparoscopic totally extra-peritoneal in patients with a history of lower abdominal surgery

  • CLC number: R656.2

  • 摘要: 目的探索完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)在下腹部手术史病人中的可行性。 方法收集2018年1-12月收治的387例接受TEP治疗的择期腹股沟疝病人临床资料,选取有相关下腹部手术史病人64例,分析病人的围手术期情况及术后随访情况。 结果选取64例病人,男53例,女11例,手术时间(50.05±19.28)min,出血量(7.27±5.64)mL。64例中60例病人顺利完成TEP,3例病人中转为开放手术,1例病人中转为经腹腹腔镜下腹膜前疝修补术,4例中转病例均有前列腺癌手术史。病人术后住院时间(1.17±0.68)d,发生血清肿病人1例,脐部切口感染1例,尿潴留5例,无慢性疼痛、补片感染、肠粘连、复发等并发症。 结论大多数有下腹部手术史的腹股沟疝病人选择TEP治疗是安全、可行的。术者术前需要详细评估既往手术对解剖层面和手术视野的影响,熟练掌握腹股沟区解剖和运用腹腔镜技术。
  • 图 1  该病人既往的2个右侧腹手术切口①②不在本次左侧TEP操作术区(浅蓝色区域)

    图 2  5 mm trocar刺入示意图

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出版历程
  • 收稿日期:  2019-11-11
  • 录用日期:  2020-01-03
  • 刊出日期:  2022-11-15

完全腹膜外腹腔镜疝修补术在下腹部手术史病人中的可行性研究

    作者简介: 罗晔哲(1984-), 男, 硕士, 主治医师
  • 厦门大学附属中山医院 普外科, 福建 厦门 361004

摘要:  目的探索完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)在下腹部手术史病人中的可行性。 方法收集2018年1-12月收治的387例接受TEP治疗的择期腹股沟疝病人临床资料,选取有相关下腹部手术史病人64例,分析病人的围手术期情况及术后随访情况。 结果选取64例病人,男53例,女11例,手术时间(50.05±19.28)min,出血量(7.27±5.64)mL。64例中60例病人顺利完成TEP,3例病人中转为开放手术,1例病人中转为经腹腹腔镜下腹膜前疝修补术,4例中转病例均有前列腺癌手术史。病人术后住院时间(1.17±0.68)d,发生血清肿病人1例,脐部切口感染1例,尿潴留5例,无慢性疼痛、补片感染、肠粘连、复发等并发症。 结论大多数有下腹部手术史的腹股沟疝病人选择TEP治疗是安全、可行的。术者术前需要详细评估既往手术对解剖层面和手术视野的影响,熟练掌握腹股沟区解剖和运用腹腔镜技术。

English Abstract

  • 腹股沟疝是临床比较常见的普外科疾病,每年全球有>2 000万例的腹股沟疝手术[1]。目前,腹股沟疝手术以无张力修补为主[2]。随着人民经济水平和对医疗服务要求的升高,腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术正逐步成为主流术式[3],包括完全腹膜外腹腔镜疝修补术(laparoscopic totally extra-peritoneal,TEP),经腹腹腔镜下腹膜前疝修补术(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)和腹腔内补片植入术。TEP无需进入腹腔,几乎无损伤腹腔内脏器和术后腹腔粘连的并发症,无需常规缝合腹膜,手术时间更短、术后疼痛更少,得到了很多手术医师的青睐[4]。我院目前择期手术的腹股沟疝病人,除了因心肺功能等因素无法耐受全身麻醉,其余病人均首选TEP治疗。但有指南[5]认为,对于那些既往有下腹部手术史的病人,推荐直接开放手术。本研究探索TEP在下腹部手术史病人中的可行性。

    • 我院2018年1-12月共有387例择期腹股沟疝病人接受TEP治疗,其中男345例,女42例,年龄17~94岁。从中选取既往有下腹部手术史病人89例。结合TEP手术层次和可能的分离范围,考虑到有些既往手术切口确实远离TEP操作术区,不会造成影响,进一步排除非相关既往手术史25例(见图 1)(皮下肿物切除3例,对侧开放疝16例,非患侧的阑尾切除术6例),最终纳入64例,对其临床资料进行回顾性研究。

      图  1  该病人既往的2个右侧腹手术切口①②不在本次左侧TEP操作术区(浅蓝色区域)

    • 病人全身麻醉,取头低脚高10°平卧位,使用中线位法建立Trocar[6]。具体操作:在脐下0.5 cm纵行切开1.2 cm切开皮肤(如该处有陈旧性手术切口,可沿原有手术瘢痕切开),皮下斜向患侧分离,拉钩拉开皮下组织及皮肤,显露患侧腹直肌前鞘,分离腹直肌显露后鞘,置入10 mm Trocar,气腹压力维持在12 mmHg,30°镜头经腹直肌后方、腹直肌后鞘前方进入腹膜前间隙,镜推法扩大空间,但避开原有手术区域,在中线脐部与耻骨联合中间3等分点,分别切开5 mm切口,如正中有陈旧性切口,在切口切开皮肤,Trocar在皮下向患侧偏移1 cm,直视下刺入5 mm Trocar(见图 2),游离出耻骨膀胱间隙和髂窝间隙,先将远离手术切口的区域游离,再游离陈旧手术切口粘连区。如有腹膜撕裂,使用5 mm钛夹夹闭或者3-0可吸收线缝合,分离范围外侧达髂前上棘,内侧达耻骨联合,内下超过耻骨梳韧带2 cm,辨认疝囊后分离保护输精管和精索血管,常规完整剥离,如阴囊疝则在疝囊颈横断疝囊近端结扎,进一步精索腹壁化达6 cm,充分显露肌耻骨孔,置入3D-MAX聚丙烯补片(巴德公司,美国)将其充分覆盖,解除气腹。

      图  2  5 mm trocar刺入示意图

    • 有相关下腹部手术并接受TEP治疗的择期腹股沟疝病人64例,男53例,女11例,年龄23~86岁,手术时间(50.05±19.28)min,出血量(7.27±5.64)mL。单侧疝51例(左侧12例,右侧39例),平均手术时间(46.5±19.36)min(16~94 min);双侧疝13例,手术时间(67.54±16.24)min(49~106 min)。疝的类型包括:斜疝52例,直疝5例,股疝3例,马鞍疝3例,复发疝14例。

      根据既往手术切口的部位和长度,将既往下腹部手术分为:(1)中部切口的开放手术17例(前列腺切除术5例,子宫全/次全切除术4例,剖宫产3例,坏死小肠切除术2例,单侧卵巢切除1例,输卵管结扎术1例,乙状结肠癌根治术1例);(2)非中部切口的开放手术29例(阑尾切除术15例,开放疝修补术14例);(3)腔镜手术25例(对侧TEP 12例,腔镜阑尾切除术4例,腔镜直肠癌切除术3例,对侧TAPP 1例,腔镜输卵管切除2例,腔镜前列腺切除1例,腔镜子宫肌瘤切除术1例,腔镜右半结肠癌切除术1例)。

      64例病人共有60例(93.75%)顺利完成TEP治疗,3例中转为开放手术(3例均有前列腺癌手术史,其中2例接受开放前列腺切除手术,1例接受开放前列腺切除+阑尾切除手术史),1例中转为TAPP(该病人既往行腔镜前列腺癌切除术+同侧开放李金斯坦疝修补术)。中转原因均为耻骨膀胱间隙术后粘连改变,TEP难以显露耻骨,为避免进一步损伤膀胱及髂血管而中转。术后住院时间(1.17±0.68)d,发生血清肿1例(未特殊处理,术后2个月自行消失),脐部切口感染1例(换药2周后痊愈),尿潴留5例(经留置尿管和药物治疗后痊愈),无慢性疼痛、补片感染、肠粘连等并发症,无术后复发。

    • 对于成人腹股沟疝治疗来说,与开放式无张力疝修补术对比,TEP具有恢复快、并发症少、手术时间短等优点[7],目前得到越来越多的医师和病人的青睐。但对于既往有下腹部手术史的病人,有些学者认为不推荐选择腔镜治疗[8],因为既往手术对术野创面地分离、缝合,原手术区域瘢痕形成,解剖层面不清,再次手术难度极大。但回顾我们的资料发现,93.75%(60/64)既往有下腹部手术史的病人,仍可顺利进行TEP治疗,下腹部手术史并不是腹股沟疝病人TEP治疗的绝对禁忌证。

      除了前列腺癌手术,大部分的下腹部正中切口均取道白线,直接进入腹腔,这虽破坏腹膜前间隙形成中线粘连,但属于线状的破坏,侧方和耻骨后的腹膜前间隙均保存良好。而我们TEP腹膜前空间的建立是从腹直肌后方进入,运用镜推法在腹直肌后方完成,因此单侧TEP几乎不会受到既往手术后中线粘连的影响。对于双侧腹股沟疝,中线粘连就有影响,术者无法像处理无下腹部正中手术史病人一样,直接经腹膜前间隙接跨过中线治疗对侧腹股沟缺损。因此双侧腹股沟疝病人在完成一侧修补后,会退出Trocar,取原有手术切口,经对侧腹直肌后方重新建立操作空间并分离,相当于重新完成一次独立的单侧TEP治疗。

      不管开放还是腔镜前列腺癌手术,和TEP手术一样,均需分离并使用膀胱前间隙来完成操作[9],如果既往有前列腺癌手术史,再行TEP重新分离膀胱前间隙难度很大,常需要中转。但我们还是在2例既往有开放前列腺手术史的病人成功实施了TEP,这2例均因前列腺增生行开放性耻骨上前列腺切除手术治疗,既往手术虽打开白线到腹膜前间隙,但是在耻骨上切开转进入膀胱内行前列腺手术[10],保留了耻骨后膀胱间隙,因此前列腺手术史也非TEP绝对禁忌,如果耻骨后膀胱前间隙在既往手术未受影响,仍可完成TEP。

      对于开放前入路修补术后的复发性腹股沟疝,后入路的腔镜手术具有明显的优势[11]。曾有文献报道[12],TEP很难保持腹膜完整和维持满意的操作空间,不适合大部分复发疝的治疗。但我们实践中发现大部分前入路修补(疝囊高位结扎、单纯缝合修补、李金斯坦术)仅在原疝囊处有少许粘连,腹膜前间隙容易常规分离,可先将精索和精索血管去腹膜化后再松解粘连;如遇到网塞等腹膜前修补,因原补片挛缩,粘连范围多不大,可沿原补片边缘主动切开腹膜,充分游离腹膜前间隙再重新缝合关闭腹膜即可完成TEP操作。国内有学者[13]亦总结了TEP治疗腹股沟复发疝的技术要点,证实TEP治疗复发疝确实安全、可行。

      只要熟悉腹壁和腹股沟区解剖,掌握有关技术要点,TEP不是既往有下腹部手术史病人的绝对禁忌。我们运用TEP治疗有相关下腹部手术史病人的手术体会包括:(1)Trocar位置的选择和置入。将Trocar成功的置入腹膜前间隙,对TEP至关重要。为了不增加太多病人新的手术瘢痕,Trocar可以取原有手术切口位置,但需要在皮下向患侧偏移至少1 cm,避开原手术瘢痕区进入腹膜前间隙。(2)腹膜前间隙的游离。需要结合原有手术切口,先易后难,先在远离手术切口处游离,并灵活运用30°腹腔镜增大手术视野,绕开瘢痕粘连,游离其后方无粘连区,注意优先保护输精管和睾丸血管,待手术操作空间分离充分后再处理原有手术瘢痕粘连。(3)手术瘢痕粘连的处理。有些切口(如阑尾麦氏切口,正中切口)不影响补片放置,可尽量绕开不去分离;既往腹腔镜手术Trocar切口和腹腔引流管切口,均会在腹膜形成的点状粘连,应尽可能保留腹膜,紧贴腹横筋膜用剪刀将其锐性分离下来;如既往手术切口形成的瘢痕粘连确实影响操作,难以从腹横筋膜上分离下来,可沿着瘢痕粘连周围主动切开腹膜,再将腹膜重新缝合关闭。处理瘢痕粘连时,要熟悉局部解剖,采用“推”“剥”“钩”等钝锐性结合方式分离,保护周围脏器,避免盲目切割。(4)补片的处理。补片应充分展开并覆盖耻骨肌孔,一般补片无需固定。如局部的瘢痕粘连限制补片的展开,在不影响覆盖耻骨肌孔的前提下,可对补片局部适当的裁剪,然后用疝钉枪固定补片。钉枪固定区要避免危险三角和疼痛三角,同时应避免将疝钉固定在原有手术瘢痕处,减少脏器损伤风险。

      综上所述,大多数有下腹部手术史的腹股沟疝病人选择TEP治疗是安全、可行的。但TEP对术者要求更高,术前需要详细评估既往手术对解剖层面和手术视野的影响,熟悉腹股沟区解剖,熟练掌握腹腔镜技术,才能发挥TEP治疗优势,使病人获益。

参考文献 (13)

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