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敌草快(diquat,DQ)是一种非选择性、触杀性除草剂,与百草枯(paraquat,PQ) 化学结构相似,均为联吡啶化学分类。由于PQ的人体毒性较大,且无特效解毒药[1],导致的临床病死率较高,已逐渐被毒性较低的DQ取代。尽管DQ毒性较PQ低,但中毒后若不能及时有效干预,仍可造成病人出现多器官功能衰竭甚至死亡。
有研究[2]指出,不同类型的农药尽管在毒性表现上存在着差异,但毒性机制却存在相似之处。其中DQ的致病机制与PQ类似,均为促进线粒体氧化还原循环过程,产生的大量超氧阴离子自由基通过氧化应激和脂质过氧化导致机体细胞和组织损伤[3]。对DQ中毒病人血液、尿液毒物浓度的测定以及中毒剂量的评估可用于指导临床分析中毒病人的预后。而目前毒物浓度的测定多基于高效液相色谱法,因其检测方法较为复杂,临床上很难实现普及。此外,实际临床工作中发现对包括中毒剂量在内的病史信息进行及时准确的采集也存在一定困难。因此寻找可替代的临床或实验室指标对DQ中毒病人的诊疗和预后具有十分重要的意义。对PQ中毒的相关研究发现,外周血白细胞(WBC)增多是氧化应激反应的一部分,急性PQ中毒病人炎症反应早期即可表现出WBC增多、中性粒细胞增多和淋巴细胞减少,且非幸存者的WBC和中性粒细胞计数明显高于幸存者[4]。也有研究[5]指出全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)评分可用于评估DQ中毒病人的预后[5]。而作为临床上最常见的可反映机体应激和炎症反应的WBC、中性粒细胞计数等炎症细胞参数,目前尚无确切证据表明其与DQ中毒病人的生存状况存在显著关联。
本研究通过评估WBC、中性粒细胞计数等参数与DQ中毒病人出院生存状况的关联,为临床早期识别DQ中毒危重症病人以及改善病人的预后提供依据。现作报道。
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41例DQ中毒病人中,男20例(48.78%),女21例(51.22%),年龄13~55岁,平均(31.00±10.64)岁,BMI (21.30±3.71)kg/m2。中毒剂量(115.17±179.11)mL,中毒开始至洗胃时间(1.95±2.38)h,洗胃量(18 280.00±16 989.02)mL,住院时间(13.37±11.65)d。接受洗胃者37例(90.24%), 接受血液灌流者35例(85.37%), 接受CRRT者21例(51.22%),接受机械通气者6例(14.63%)。关于甲泼尼龙和环磷酰胺,41例中接受单一甲泼尼龙治疗者15例,接受甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗者12例,未接受以上任一药物治疗者14例。
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结果显示,死亡组的年龄、BMI及接受机械通气、接受CRRT的病人比例显著高于存活组,住院时间显著低于存活组(P < 0.01),接受血液灌流、洗胃的病人比例,中毒开始至洗胃时间以及洗胃量等因素在2组间的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。DQ中毒病人接受甲泼尼龙、环磷酰胺单一或联合两者治疗情况比较,发现2种药物的不同治疗方案与DQ中毒病人的存活情况无显著关联(见表 2)。中毒后24 h的WBC、中性粒细胞计数、RBC、NT-proBNP、ALT、A/G表现为死亡组病人显著高于存活组(P < 0.05),而TBIL死亡组病人显著低于存活组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 男 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 中毒剂量/mL 住院时间/d 死亡组 11 7 38.27±9.71 24.42±4.37 170.91±144.88 5.82±4.14 存活组 30 13 28.33±9.80 20.38±3.05 94.73±188.14 16.13±12.32 t — 1.33# 2.88* 3.34 1.21 4.01* P — > 0.05 < 0.01 < 0.01 > 0.05 < 0.01 分组 n 接受血液灌流 接受CRRT 接受机械通气 接受洗胃 中毒开始至洗胃时间/h 洗胃量/mL 死亡组 11 9 9 5 11 2.45±2.28 17 428.57±12 434.59 存活组 30 26 12 1 26 1.74±2.43 18 611.11±18 774.63 t — 0.34# 5.63# 8.31# 0.46# 0.83* 0.19* P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t′值;#示χ2值;中毒剂量按20%DQ溶液100 mL等同于20 g的标准 表 1 死亡组和存活组一般资料比较(x±s)
分组 n 未使用甲泼尼龙或环磷酰胺 单一使用甲泼尼龙 联合使用甲泼尼龙和环磷酰胺 χ2 P 死亡组 11 2(14.29) 6(40.00) 3(25.00) 存活组 30 12(85.71) 9(60.00) 9(75.00) 2.46 > 0.05 合计 41 14(34.15) 15(36.59) 12(29.27) 表 2 死亡组和存活组甲泼尼龙、环磷酰胺的使用情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n cTnT/(ng/L) NT-proBNP/(pg/mL) ALT/(U/L) AST/(U/L) TBIL/(mol/L) A/G 尿素氮/(mmol/L) 肌酐/(mol/L) CRP/(mg/L) 死亡组 11 228.38±466.07 5 397.40±6149.28 490.91±575.92 561.19±778.37 7.95±4.35 19.15±2.45 7.32±3.58 150.23±103.45 36.75±37.47 存活组 30 7.28±8.15 82.05±64.05 53.03±88.26 59.26±70.83 16.49±7.13 13.08±13.07 5.53±2.68 103.70±74.23 21.98±22.35 t — 1.57* 2.87* 2.51* 2.14* 3.71 2.43* 1.73 1.60 1.23 P — > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.01 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 分组 n WBC/(×109/L) 中性粒细胞计数/(×109/L) RBC/(×1012/L) HGB/(g/L) RDW PLT/(×109/L) MPV/fL 死亡组 11 24.08±10.31 22.47±9.80 4.92±0.62 148.33±18.04 13.16±1.21 193.11±74.20 10.42±0.81 存活组 30 13.68±4.88 11.76±4.84 4.44±0.51 136.52±18.35 12.62±0.78 194.78±68.22 10.19±1.01 t — 4.40 3.47 2.52 1.83 1.68 0.07 0.68 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t′值 表 3 死亡组和存活组中毒后24 h的实验室指标比较(x±s)
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logistic回归分析结果显示,一般资料中年龄、BMI、是否接受机械通气、是否接受CRRT、住院时间,以及中毒后24 h的主要检验指标中WBC、中性粒细胞计数、RBC的回归意义显著(P < 0.05)(见表 4)。考虑到年龄、性别因素可能对相关研究指标回归分析的影响,在加入年龄、性别作为调整变量后再次行logistic回归,结果显示仅住院时间、是否进行机械通气、中毒后24 h的WBC和中性粒细胞计数回归意义显著(P < 0.05)(见表 5)。
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI 年龄/岁 -0.097 0.040 6.02 < 0.05 0.907 0.840~0.981 BMI -0.297 0.151 3.89 < 0.05 0.743 0.553~0.998 中毒剂量/mL -0.002 0.002 1.24 > 0.05 0.998 0.994~1.002 是否接受CRRT -1.910 0.866 4.86 < 0.05 0.148 0.027~0.809 是否接受机械通气 -3.185 1.184 7.24 < 0.01 0.041 0.004~0.421 住院时间/d 0.289 0.109 6.98 < 0.01 1.335 1.077~1.653 中毒后24 h的WBC/(×109/L) -0.176 0.072 5.95 < 0.05 0.839 0.728~0.966 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) -0.203 0.084 5.81 < 0.05 0.816 0.692~0.963 中毒后24 h的RBC/(×1012/L) -1.538 0.782 3.87 < 0.05 0.215 0.046~0.995 表 4 DQ中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的logistic回归分析
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI BMI -0.218 0.202 1.17 > 0.05 0.804 0.542~1.194 中毒剂量/mL 0.001 0.002 0.05 > 0.05 1.000 0.995~1.004 是否接受CRRT -1.313 0.952 1.90 > 0.05 0.269 0.042~1.739 是否接受机械通气 -2.940 1.316 5.00 < 0.05 0.053 0.004~0.696 住院时间/d 0.413 0.171 5.82 < 0.05 1.511 1.080~2.112 中毒后24 h的WBC/(×109/L) -0.171 0.082 4.50 < 0.05 0.840 0.715~0.987 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) -0.193 0.092 4.43 < 0.05 0.824 0.688~0.987 中毒后24 h的RBC/(×1012/L) -2.014 1.091 3.40 > 0.05 0.133 0.016~1.134 表 5 DQ中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的logistic回归分析(加入调整变量)
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结果显示,当中毒后24 h的WBC和中性粒细胞计数分别以29.345×109/L、11.765×109/L作为截断值,其预测DQ中毒病人出院生存状况可获得最大AUC(AUC: 0.783±0.088, 95%CI: 0.611~0.955, P < 0.05和AUC: 0.816±0.080, 95%CI: 0.660~0.973, P < 0.01),且两者获得的AUC显著大于中毒剂量(AUC: 0.771±0.082, 95%CI: 0.611~0.931, P < 0.01)(见图 1~3和表 6)。
特征 n AUC 灵敏度 特异度 约登指数 最佳阈值 中毒后24 h的WBC/(×109/L) 32 0.783 0.444 1.000 0.444 29.345 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) 32 0.816 1.000 0.478 0.478 11.765 中毒剂量/mL 41 0.771 0.727 0.800 0.527 90.000 注:约登指数=灵敏度+特异性-1 表 6 中毒后24 h的WBC、中性粒细胞计数、中毒剂量与DQ病人出院生存状况的ROC曲线分析表
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结果显示,存活组病人中毒后72 h的WBC、中性粒细胞计数水平较中毒后24 h显著减低(P < 0.05),而死亡组病人中毒后72 h的两指标平均水平虽也表现出低于24 h, 但差异无统计学意义(P>0.05)(见表 7)。
出院生存状况 n WBC/(×109/L) t P 中性粒细胞计数/(×109/L) t P 中毒后24 h 中毒后72 h 中毒后24~72 h差值 中毒后24 h 中毒后72 h 中毒后24~72 h差值 存活组 30 13.68±4.99 11.28±4.38 2.40±5.40 2.13 < 0.05 11.76±4.95 9.15±4.07 2.62±5.10 2.46 < 0.05 死亡组 11 22.53±12.17 19.17±7.51 3.37±5.86 1.41 > 0.05 21.17±11.87 17.62±7.99 3.55±5.61 1.55 > 0.05 表 7 不同生存状况组病人WBC、中性粒细胞计数随时间变化的比较分析(x±s)
白细胞和中性粒细胞计数对敌草快中毒病人出院生存状况的预测价值
Predictive value of white blood cell and neutrophil count on the survival status of patients with diquat poisoning after discharge
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摘要:
目的探讨敌草快(DQ)中毒病人临床特点及预后的影响因素,评估白细胞(WBC)、中性粒细胞计数对DQ中毒病人出院生存状况的预测价值。 方法收集DQ中毒病人41例,按出院生存状况分为存活组30例和死亡组11例,分析2组病人的临床和实验室指标,采用logistic回归分析病人预后的影响因素,利用ROC曲线评价中毒后24 h的WBC以及中性粒细胞计数水平对DQ中毒病人出院生存状况的预测价值。此外,分析2组病人中毒后24 h、72 h的WBC和中性粒细胞计数水平,以评估WBC、中性粒细胞计数的动态变化与DQ中毒病人出院生存状况可能存在的关联。 结果死亡组病人的年龄、体质量指数(BMI)、中毒剂量以及接受机械通气的比例显著高于存活组,而接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)的比例、住院时间均显著低于存活组(P < 0.01)。死亡组中毒后24 h的WBC、中性粒细胞计数显著高于存活组(P < 0.05)。logistic回归分析显示,除中毒剂量外,分组比较存在显著差异的各变量回归意义明显(P < 0.05)。在加入性别、年龄作为调整变量后再行回归分析,结果显示仅住院时间、是否进行机械通气、中毒后24 h的WBC和中性粒细胞计数有统计学意义(P < 0.05)。ROC曲线分析显示,当中毒后24 h的中性粒细胞计数、WBC分别以11.765×109/L和29.345×109/L作为cut-off值,可获得最大曲线下面积(AUC:0.816±0.080,95%CI:0.660~0.973,P < 0.01和AUC:0.783±0.088,95%CI:0.611~0.955,P < 0.05)。存活组病人中毒后72 h的WBC、中性粒细胞计数均显著低于中毒后24 h(P < 0.05),而死亡组病人中毒后72 h的WBC、中性粒细胞计数虽然平均水平也低于中毒后24 h,但差异无统计学意义(P>0.05)。 结论DQ中毒病人中毒后24 h的WBC和中性粒细胞计数水平可以作为预测其出院生存状况的有效因子,对WBC、中性粒细胞计数水平的动态监测有助于判定DQ中毒病人的不良预后。 Abstract:ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognostic factors of diquat (DQ) poisoning patients, and evaluate the predictive value of white blood cell (WBC) and neutrophil count on the survival status of DQ poisoning patients after discharge. MethodsAccording to the survival status after discharge, 41 patients with DQ poisoning were divided into survival group (n=30) and death group (n=11).The clinical and laboratory index of the two groups were analyzed.The influencing factors of patients' prognosis were analyzed by logistic regression.ROC curve was used to evaluate the predictive value of WBC and neutrophil count 24 h after poisoning on the survival status of patients with DQ poisoning.In addition, the levels of WBC and neutrophil count at 24 h and 72 h after poisoning in the two groups were analyzed to evaluate the possible correlation between the dynamic changes of WBC and neutrophil count and the discharge survival status of DQ poisoning patients. ResultsThe age, body mass index, toxic dose and the proportion of mechanical ventilation in the death group were significantly higher than those in the survival group, while the proportion of CRRT and the length of hospital stay were significantly lower than those in the survival group (P < 0.01).The levels of WBC and neutrophil count 24 h after poisoning in the death group were significantly higher than the survival group (P < 0.01).Logistic regression analysis showed that except for the poisoning dose, the value of variables with significant differences in group comparison was obvious (P < 0.05).After adding gender and age as adjustment variables, the results of logistic regression analysis showed that only the length of hospital stay, mechanical ventilation or not, WBC and neutrophil count 24 h after poisoning were significant (P < 0.05).The ROC curve analysis showed that when 11.765×109/L and 29.345×109/L were used as cutoff values of the neutrophil count and WBC 24 h after poisoning respectively, the maximum area under the curve can be obtained (AUC: 0.816±0.080, 95%CI: 0.660-0.973, P < 0.01 and AUC: 0.783±0.088, 95%CI: 0.611-0.955, P < 0.05).The levels of WBC and neutrophil counts in the survival group at 72 hours after poisoning were significantly lower than those at 24 h after poisoning (P < 0.05).By contrast, the average levels of WBC and neutrophil count in the death group at 72 hours after poisoning were also lower than that at 24 h after poisoning, but the difference was not significant. ConclusionsWBC and neutrophil count in patients with DQ poisoning 24 hours after poisoning can be used as effective factors to predict their survival after discharge, and the dynamic monitoring of WBC and neutrophil count is helpful to determine the adverse prognosis of patients with DQ poisoning. -
Key words:
- diquat poisoning /
- white blood cell count /
- neutrophil count /
- survival status /
- prediction
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表 1 死亡组和存活组一般资料比较(x±s)
分组 n 男 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 中毒剂量/mL 住院时间/d 死亡组 11 7 38.27±9.71 24.42±4.37 170.91±144.88 5.82±4.14 存活组 30 13 28.33±9.80 20.38±3.05 94.73±188.14 16.13±12.32 t — 1.33# 2.88* 3.34 1.21 4.01* P — > 0.05 < 0.01 < 0.01 > 0.05 < 0.01 分组 n 接受血液灌流 接受CRRT 接受机械通气 接受洗胃 中毒开始至洗胃时间/h 洗胃量/mL 死亡组 11 9 9 5 11 2.45±2.28 17 428.57±12 434.59 存活组 30 26 12 1 26 1.74±2.43 18 611.11±18 774.63 t — 0.34# 5.63# 8.31# 0.46# 0.83* 0.19* P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t′值;#示χ2值;中毒剂量按20%DQ溶液100 mL等同于20 g的标准 表 2 死亡组和存活组甲泼尼龙、环磷酰胺的使用情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n 未使用甲泼尼龙或环磷酰胺 单一使用甲泼尼龙 联合使用甲泼尼龙和环磷酰胺 χ2 P 死亡组 11 2(14.29) 6(40.00) 3(25.00) 存活组 30 12(85.71) 9(60.00) 9(75.00) 2.46 > 0.05 合计 41 14(34.15) 15(36.59) 12(29.27) 表 3 死亡组和存活组中毒后24 h的实验室指标比较(x±s)
分组 n cTnT/(ng/L) NT-proBNP/(pg/mL) ALT/(U/L) AST/(U/L) TBIL/(mol/L) A/G 尿素氮/(mmol/L) 肌酐/(mol/L) CRP/(mg/L) 死亡组 11 228.38±466.07 5 397.40±6149.28 490.91±575.92 561.19±778.37 7.95±4.35 19.15±2.45 7.32±3.58 150.23±103.45 36.75±37.47 存活组 30 7.28±8.15 82.05±64.05 53.03±88.26 59.26±70.83 16.49±7.13 13.08±13.07 5.53±2.68 103.70±74.23 21.98±22.35 t — 1.57* 2.87* 2.51* 2.14* 3.71 2.43* 1.73 1.60 1.23 P — > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.01 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 分组 n WBC/(×109/L) 中性粒细胞计数/(×109/L) RBC/(×1012/L) HGB/(g/L) RDW PLT/(×109/L) MPV/fL 死亡组 11 24.08±10.31 22.47±9.80 4.92±0.62 148.33±18.04 13.16±1.21 193.11±74.20 10.42±0.81 存活组 30 13.68±4.88 11.76±4.84 4.44±0.51 136.52±18.35 12.62±0.78 194.78±68.22 10.19±1.01 t — 4.40 3.47 2.52 1.83 1.68 0.07 0.68 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t′值 表 4 DQ中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的logistic回归分析
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI 年龄/岁 -0.097 0.040 6.02 < 0.05 0.907 0.840~0.981 BMI -0.297 0.151 3.89 < 0.05 0.743 0.553~0.998 中毒剂量/mL -0.002 0.002 1.24 > 0.05 0.998 0.994~1.002 是否接受CRRT -1.910 0.866 4.86 < 0.05 0.148 0.027~0.809 是否接受机械通气 -3.185 1.184 7.24 < 0.01 0.041 0.004~0.421 住院时间/d 0.289 0.109 6.98 < 0.01 1.335 1.077~1.653 中毒后24 h的WBC/(×109/L) -0.176 0.072 5.95 < 0.05 0.839 0.728~0.966 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) -0.203 0.084 5.81 < 0.05 0.816 0.692~0.963 中毒后24 h的RBC/(×1012/L) -1.538 0.782 3.87 < 0.05 0.215 0.046~0.995 表 5 DQ中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的logistic回归分析(加入调整变量)
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI BMI -0.218 0.202 1.17 > 0.05 0.804 0.542~1.194 中毒剂量/mL 0.001 0.002 0.05 > 0.05 1.000 0.995~1.004 是否接受CRRT -1.313 0.952 1.90 > 0.05 0.269 0.042~1.739 是否接受机械通气 -2.940 1.316 5.00 < 0.05 0.053 0.004~0.696 住院时间/d 0.413 0.171 5.82 < 0.05 1.511 1.080~2.112 中毒后24 h的WBC/(×109/L) -0.171 0.082 4.50 < 0.05 0.840 0.715~0.987 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) -0.193 0.092 4.43 < 0.05 0.824 0.688~0.987 中毒后24 h的RBC/(×1012/L) -2.014 1.091 3.40 > 0.05 0.133 0.016~1.134 表 6 中毒后24 h的WBC、中性粒细胞计数、中毒剂量与DQ病人出院生存状况的ROC曲线分析表
特征 n AUC 灵敏度 特异度 约登指数 最佳阈值 中毒后24 h的WBC/(×109/L) 32 0.783 0.444 1.000 0.444 29.345 中毒后24 h的中性粒细胞计数/(×109/L) 32 0.816 1.000 0.478 0.478 11.765 中毒剂量/mL 41 0.771 0.727 0.800 0.527 90.000 注:约登指数=灵敏度+特异性-1 表 7 不同生存状况组病人WBC、中性粒细胞计数随时间变化的比较分析(x±s)
出院生存状况 n WBC/(×109/L) t P 中性粒细胞计数/(×109/L) t P 中毒后24 h 中毒后72 h 中毒后24~72 h差值 中毒后24 h 中毒后72 h 中毒后24~72 h差值 存活组 30 13.68±4.99 11.28±4.38 2.40±5.40 2.13 < 0.05 11.76±4.95 9.15±4.07 2.62±5.10 2.46 < 0.05 死亡组 11 22.53±12.17 19.17±7.51 3.37±5.86 1.41 > 0.05 21.17±11.87 17.62±7.99 3.55±5.61 1.55 > 0.05 -
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