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全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是晚期骨关节炎病人行之有效治疗方式[1]。然而，有研究[2]显示，约60%的TKA术后病人会出现中、重度的疼痛，尤其在术后48~72 h最为剧烈。疼痛是影响病人术后康复的主要因素，大约20%的TKA病人经历慢性手术后疼痛[3]。疼痛灾难化定义为一种夸大经历的疼痛，包括3个方面：无助、沉思和对疼痛的放大，已经被证明是疼痛发作时间延长的风险因素[4]。疼痛灾难化是疼痛社会心理决定因素之一，其促进负面情绪的发展并且加剧病人本身的症状[5]。其中，负性情绪、社会支持是疼痛灾难化的影响因素[6-7]，分别与疼痛灾难化之间具有相关性，而三者之间的关系鲜见相关报道。本研究以社会支持理论为基础[8]，该理论包含主效应模型和缓冲作用模型。在本研究中主效应模型是指社会支持对TKA术后病人身心健康有直接普遍增益作用；缓冲作用模型是指社会支持可以调节TKA术后病人内部认知作用，在一定程度上间接减轻压力事件对自身身心状况的消极影响。本研究通过了解TKA术后病人疼痛灾难化、社会支持及医院焦虑抑郁现状，并建立结构方程模型探索疼痛灾难化作为中介变量对TKA术后病人的社会支持与焦虑抑郁的作用机制，以期为减轻病人术后疼痛水平，进而降低其疼痛与焦虑抑郁提供依据。
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采用便利抽样法选取2020年7月至2021年3月陕西省内3所三甲级医院关节外科的234例TKA术后病人进行问卷调查。纳入标准：(1)行TKA后的病人；(2)年龄≤80岁; (3)病人及家属知情同意。排除标准：(1)膝关节翻修病人；(2)有精神疾病不能配合的病人；(3)合并患有严重的心、脑、肾、肺等疾病。
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该调查表用来收集病人基本资料及疾病相关资料，主要包括年龄、性别、教育程度、视觉模拟评分法(VAS)评分、疼痛持续时间、个人月收入等。
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该量表由Sullivan 1995年编制，共13个条目，由沉思(4个条目)、放大(3个条目)和无助(6个条目)3个维度组成[9]。采用Likert 5级评分法，量表得分范围为0~52分，本研究中PCS得分≥30分为疼痛灾难化阳性，得分越高，说明病人疼痛灾难化水平越高。该量表总Cronbach′s α系数0.87~0.93，3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.87~0.91、0.66~0.75、0.78~0.87[10]。本研究中该量表3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.71、0.81、0.94。
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该量表由肖水源1986年编制，由客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和对支持的利用度(3个条目)3个维度组成[11]。10个条目之和为总分，总分越高，表示社会支持水平越高。根据总分将社会支持分为低水平支持(总分≤22分)、一般水平支持(23~44分)和高水平支持(45~66分)。该量表总Cronbach′s α系数0.63~0.90，3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.56~0.83、0.80~0.85、0.80~0.85[12]，广泛用于国内研究，具有良好的信度和效度。本研究中该量表3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.78、0.63、0.80。
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是一种适用于医院的自评量表[13]，共14个条目，每个条目0~3分，分为焦虑(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2个亚量表，评分为0~21分，分数越高表明抑郁或焦虑程度越高。0~7分为无症状，8~10分为症状可疑存在，11~21分为肯定存在[14]。本研究以8分为分界，≥8分均为阳性。焦虑、抑郁量表Cronbach′s α系数分别为0.68~0.93、0.67~0.90[15]。本研究中该量表焦虑、抑郁分量表的Cronbach′s α系数分别为0.68、0.75。
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选取首次进行人工全膝关节置换术术后48 h的病人，在征得研究对象和家属的同意后，由研究者向病人一对一解释本研究的目的、意义和注意要点。该问卷采用匿名方式，保护研究对象的个人资料。问卷当场询问完后收回，共发放问卷250份，回收有效问卷234份，问卷有效回收率为93.6%。
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采用共同方法偏差检验、Pearson相关分析和结构方程模型。
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本研究调查TKA后病人234例，男79例，女155例；年龄34~79岁，平均(63.79±9.48)岁，其中 < 60岁71例，≥60岁163例；教育程度：小学及以下98例，初中80例，高中32例，专科18例，大学及以上6例；婚姻状况：未婚5例，已婚201例，离异2例，丧偶26例；居住情况：和配偶居住148例，和子女居住79例，独居7例；个人月收入： < 1 000元158例，1 000~ < 3 000元33例，3 000~ < 5 000元31例，≥5 000元12例；术前疼痛时间： < 4个月69例，4~ < 6个月15例，6~ < 12个月8例，1~ < 3年33例，≥3年109例；术后24 h VAS评分：无痛0例，轻度疼痛196例，中度疼痛36例，重度疼痛2例；单侧置换214例，双侧置换20例；疼痛灾难化阳性28例(12%)；焦虑48例(20.%)，抑郁88例(37%)。
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采用Harman单因子检验，在进行探索性因素分析时纳入所有变量，未旋转的因子分析结果显示，特征根值>1的因子有9个，且第1个因子解释变异量为28.60%， < 40%的临界值。因此，本研究不存在严重的共同方法偏差。
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TKA后病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁得分具体见表 1。
项目 总分 条目均分 社会支持总分 37.91±6.81 — 客观支持 9.38±1.53 3.13±0.51 主观支持 22.59±4.78 5.65±1.20 支持利用度 5.94±2.02 1.98±0.67 疼痛灾难化总分 18.21±9.23 — 无助 6.72±5.11 1.12±0.85 放大 4.25±2.47 1.42±0.82 沉思 7.24±2.47 1.81±0.62 医院焦虑总分 4.76±3.23 0.68±0.46 医院抑郁总分 6.55±3.18 0.94±0.45 表 1 病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁得分(n=234；x±s；分)
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TKA术后病人疼痛灾难化总分与社会支持总分呈负相关(r=-0.464，P < 0.01)，疼痛灾难化总分与医院焦虑、抑郁总分呈正相关(r=0.311, 0.419，P < 0.01)，社会支持总分与医院焦虑、抑郁总分呈负相关(r=-0.440, -0.548，P < 0.01)(见表 2)。3个量表各维度之间的关系见表 3。
变量 社会支持总分 疼痛灾难化总分 医院焦虑总分 医院抑郁总分 社会支持总分 1 疼痛灾难化总分 -0.464** 1 医院焦虑总分 -0.440** 0.311** 1 医院抑郁总分 -0.548** 0.419** 0.383** 1 注：** P < 0.01 表 2 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁总分的相关分析(r)
变量 无助 放大 沉思 客观支持 主观支持 支持利用度 医院焦虑 医院抑郁 无助 1 放大 0.786** 1 沉思 0.747** 0.674** 1 客观支持 -0.260** -0.214** -0.172** 1 主观支持 -0.485** -0.392** -0.373** 0.579** 1 支持利用度 -0.218** -0.241** -0.266** 0.284** 0.354** 1 医院焦虑 0.308** 0.296** 0.277** -0.397** -0.453** -0.108 1 医院抑郁 0.398** 0.338** 0.405** -0.228** -0.539** -0.397** 0.390** 1 注：** P < 0.01 表 3 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁量表各维度评分的相关分析(r)
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采用结构方程模型分别对疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑和抑郁间的中介作用进行检验。结构方程分析结果显示，社会支持既可以直接影响医院焦虑、抑郁(χ2=-0.47, -0.46，P < 0.01)，也可以通过疼痛灾难化(a=-0.54, -0.52，P < 0.01)间接影响医院焦虑、抑郁(b=0.07, 0.19，P < 0.01)。说明疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑、抑郁之间起到部分中介作用(见图 1)。以焦虑为因变量模型的各项拟合指数分别为χ2=24.310，df=12，CMIN/DF=2.026, RMSEA=0.066, SRMR=0.049, CFI=0.973, TLI=0.968, AGFI=0.938；以抑郁为因变量模型的各项拟合指数分别为χ2=37.340，df=12，CMIN/DF=3.112, RMSEA=0.095, SRMR=0.085, CFI=0.965, TLI=0.938, AGFI= 0.899, 均达到了较好的拟合水平。
图 1 疼痛灾难化对社会支持与医院焦虑、抑郁关系的中介作用标准化参数估计(**P <0.01)
分别以焦虑、抑郁为因变量，采用Bootstrap法对疼痛灾难化的中介效应进行检验，自取样本量设置为5 000。疼痛灾难化对焦虑和抑郁的中介效应分别为0.037 8、0.098 8，分别占总体效应的7.5%、17.7%，且95%CI不包含0, 说明社会支持的中介效应具有可信度(见表 4)。
模型路径 中介效应 中介效应占比/% 95% CI 社会支持→疼痛灾难化→焦虑 0.037 8 7.5 -0.51~-0.25 社会支持→疼痛灾难化→抑郁 0.098 8 17.7 -0.57~-0.33 表 4 疼痛灾难化的中介效应及95%CI
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本研究TKA后病人社会支持评分处于一般水平，与谢海艳等[16]对在院TKA后病人社会支持研究相近(39.51±6.40)分，高于马春洋等[17]的研究结果(35.78±7.12)分。可能原因是本次调查97%的病人与家人生活，并且此次调查研究为在院期间，病人家属的照护和医护人员的关怀使得病人得到了精神上与物质上的支持，对术后病人恢复起到了很大的帮助。因而，家属及护理人员要关注病人的内心情感体验，营造和谐院内气氛，及时发现病人身体或心理不适，适度关心，排解病人的压力[18]。本研究结果显示，TKA后病人疼痛灾难化评分高于王坤等[19]的研究结果(13.80±7.17)分，徐培培等[20]研究中也证明了TKA术后病人疼痛控制不佳。可能原因为：(1)术后镇痛方式的不同。目前用于术后镇痛方法有口服用药、全身应用药物、静脉自控镇痛、冷冻疗法、多模式镇痛等[21]，病人根据自身的状况和术后的情况选择合适的镇痛方式。(2)术后活动时间。随着医疗理念的发展，手术技术的进步，加速康复外科在多个学科中广泛应用。其中，术后早期下床就是加速康复外科的一项优化措施[21]。一般情况下，TKA术后24 h要求病人下床活动，但是本次研究中，病人年龄偏大，手术部位肿胀、伤口疼痛，在活动中会引起不同程度的疼痛。因此，医护人员在术后应及时对病人进行疼痛评估，根据病人疼痛评估等级做好相应的护理措施，做到个性化护理。本研究TKA术后病人医院焦虑、抑郁得分分别为(4.76±3.23)分、(6.55±3.18)分，焦虑、抑郁症状低于王婷婷[22]的研究结果(11.8±1.8)分、(11.1±1.8)分，可能原因是随着医学发展模式的转变，对病人的心理因素日益重视，加速康复外科对TKA术后病人的焦虑抑郁也有缓解作用[23]，提示医护人员需进一步优化加速康复外科过程，提高病人的满意度，加强护理人员的术后宣教。本研究结果TKA术后病人抑郁症状较焦虑症状突出，可能的原因为本次调查的时间是TKA术后24 h的病人，处于术后恢复期，TKA病人大多数经历了术前较长时间疼痛的经历，病人会担心术后恢复情况，害怕再次经历疼痛，进而之前有抑郁心理问题的病人会延续这种情绪。
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本研究结果显示，TKA后病人的社会支持与疼痛灾难化呈负相关(P < 0.01)，疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁呈正相关(P < 0.01)，社会支持与医院焦虑、抑郁呈负相关(P < 0.01)，与RAYAHIN等[24]研究结果一致。社会支持是术后病人在院焦虑抑郁的重要影响因素，社会支持度越高，病人术后焦虑抑郁程度越低[25]，可能与病人对手术后的担心与不确定性，以及术后需要长时间的康复，需要家人的照护、理解有关。本研究发现社会支持水平越高，病人疼痛灾难化水平越小，分析可能原因为：社会支持中的客观支持、主观支持、社会支持利用度与个体的适应能力有关，对帮助个体面对自身疾病有重要作用，TKA术后病人在术前都会经历疾病的困扰，当社会支持水平越高时，个体越能接受疾病的变化，心理压力也越小。此外，疼痛灾难化越大，病人出现焦虑抑郁的情况就越多，原因是疼痛本身就给病人造成躯体和心理的伤害，因为疼痛，病人生活需要家人照护，甚至生活不能自理，严重时需要药物减轻疼痛，长时间导致自我损耗[26]，更容易出现焦虑抑郁。因此，医护人员因关注TKA术后疼痛及心理问题，提高社会支持度，促进其心理健康。
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本研究结果显示，社会支持对医院焦虑、抑郁有直接预测作用(χ2=-0.47, -0.46，P < 0.01)，疼痛灾难化在TKA病人社会支持、医院焦虑、抑郁间发挥着部分中介作用(b=0.07, 0.19，P < 0.01)，提示社会支持不仅对TKA病人焦虑、抑郁有着直接影响，还以疼痛灾难化为中介变量间接正向预测焦虑抑郁，中介效应占比为7.5%、17.7%。究其原因：(1)社会支持水平高的在院病人通常得到来自家人、朋友、同事等更多的照顾与关怀，对心理和身体健康产生有益的影响，减轻心理负担[27]，作为一种保护性因素，积极的社会支持有助于病人术后康复过程，帮助其进行疼痛管理，提高病人参与度，减少术后恐动症的发生率[28]，进而降低焦虑、抑郁的产生，给病人带来更好的术后效果[29]。(2)疼痛灾难化对医院焦虑、抑郁有直接正向预测作用，还可以作为社会支持影响医院焦虑、抑郁的中介变量，即社会支持对焦虑、抑郁所起到的负向预测作用包括了疼痛灾难化的调节作用。有研究[30]表明，社会支持可以改善疼痛病人对疼痛的应对方式和疼痛结果，社会支持越高，病人越能应对疼痛，能够调节、运用情绪，积极、正确地处理自己的消极情绪。手术本身也是一种应激，会导致病人出现紧张情绪，激活交感神经，常常会表现出坐立不安、烦躁情绪等焦虑症状[31]。在这种特殊情况下病人会放大当下的感觉，尤其是对疼痛的感觉，而放大是疼痛灾难化的维度之一。对于有焦虑症状的病人可以采用“阅读疗法”、正念减压法和音乐疗法等[32-33]缓解病人焦虑情绪。抑郁是长时间形成的心理问题，遇事悲观、他人的不理解、不愿向他人倾诉、疾病的压力等都会产生抑郁。而无助和沉思是疼痛灾难化的2个重要维度，无助和沉思评分低的在院病人能够保持乐观的心态，给自己积极的心理暗示，善于与医护人员、家人沟通，主动与家人、同伴分享内心的想法，表现出对康复的信心，故能减少抑郁的症状。因此，医护人员应高度重视在院病人社会支持、疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁之间的相互关系，重视社会支持在提升医院焦虑、抑郁中的重要作用。焦虑和抑郁本身亦存在一定的相关性。在院期间护理人员可以通过叙事护理、回忆疗法等[34]提升病人社会支持，进而降低焦虑、抑郁的发生。此外，重视疼痛灾难化的间接作用，通过持续的被动运动、术前锻炼、电疗、针灸等[35]干预措施与心理护理，针对个体化进行多模式镇痛，了解病人对疼痛的耐受，充分评估疼痛的等级，调动病人自身积极的心理潜能，借助社会支持以减轻术后疼痛的压力，减少TKA术后病人住院期间焦虑抑郁的发生率，促进病人康复。
综上所述，本研究结果显示，TKA术后病人医院焦虑抑郁处于较高水平，疼痛灾难化、社会支持处于一般水平，疼痛灾难化是TKA术后病人社会支持、医院焦虑抑郁的中介变量。医护人员应重视TKA术后病人的疼痛水平，了解入院TKA病人社会支持度，帮助病人顺利渡过围手术期。但本研究仅对陕西省3所三甲医院的TKA术后病人进行调查，样本量偏少，同时受地域、医疗保健水平、教育程度等因素影响，该研究样本代表性局限。今后将增加样本量，进行多中心研究，并且对术后病人在院期间不同时间段进行调查，进一步验证研究结果。
疼痛灾难化在全膝关节置换术后病人在院期间社会支持与焦虑抑郁的中介作用
Mediating effects of the pain catastrophization on social support and anxiety, depression in hospitalized patients after total knee arthroplasty
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摘要:
目的了解全膝关节置换术后病人疼痛灾难化、社会支持及医院焦虑抑郁现状，探讨疼痛灾难化在全膝关节置换术后病人社会支持及医院焦虑抑郁的作用机制，为减少术后病人在院期间焦虑抑郁提供参考。 方法采用一般资料调查表、疼痛灾难化问卷、社会支持量表及医院焦虑抑郁量表，对234例全膝关节置换术后48 h的病人进行问卷调查。采用描述性分析进行数据处理，应用Pearson相关分析检验变量之间的相关性，使用AMOS21.0建立研究变量间的结构方程模型，验证疼痛灾难化的中介效应。 结果全膝关节置换术后病人疼痛灾难化总分（18.21±9.23）分，社会支持总分（37.91±6.81）分，医院焦虑总分（4.76±3.23）分，抑郁总分（6.55±3.18）分。疼痛灾难化与社会支持呈负相关（r=-0.464，P < 0.01），疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁呈正相关（r=0.311，0.419，P < 0.01），社会支持总分与医院焦虑、抑郁呈负相关（r=-0.440，-0.548，P < 0.01）；疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑中介效应为0.037 8，中介效应所占比为7.5%；疼痛灾难化在社会支持与医院抑郁中介效应为0.098 8，中介效应所占比为17.7%。 结论全膝关节置换术后病人医院焦虑抑郁处于较高水平，疼痛灾难化、社会支持均处于一般水平，社会支持水平可通过疼痛灾难化影响病人术后医院焦虑抑郁。 Abstract:ObjectiveTo understand the current situation of pain catastrophization, social support and hospital anxiety and depression in patients after total knee arthroplasty, explore the mechanism of pain catastrophization in social support and hospital anxiety and depression of patients, and provide the reference for reducing anxiety and depression in postoperative patients during hospitalization. MethodsTwo hundred and thirty-four patients with total knee arthroplasty were investigated using the general data questionnaire, pain catastrophization questionnaire, social support scale and hospital anxiety and depression scale after 48 hours of total knee arthroplasty.The descriptive analysis was used for the data processing, the Pearson correlation analysis was used to test the correlation between variables, and the AMOS21.0 was used to establish a structural equation model to verify the mediating effects of pain catastrophization. ResultsThe total pain catastrophization score, total social support score, total hospital anxiety score and total depression score in patients after total knee arthroplasty were(18.21±9.23), (37.91±6.81), (4.76±3.23) and(6.55±3.18) points, respectively.The pain catastrophitization was negatively correlated with social support(r=-0.464, P < 0.01), and positively correlated with hospital anxiety and depression(r=0.311, 0.419, P < 0.01).The total social support was negatively correlated with hospital anxiety and depression(r=-0.440, -0.548, P < 0.01).The mediating effect of pain catastrophization on social support and hospital anxiety was 0.037 8, which accounted for 7.5%.The mediating effect of pain catastrophization on social support and hospital depression was 0.098 8, which accounted for 17.7%. ConclusionsThe hospital anxiety and depression of patients after total knee arthroplasty are at a high level, and the pain catastrophization and social support are at an average level.The level of social support can influence the hospital anxiety and depression of patients after surgery through the pain catastrophizing. -
表 1 病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁得分(n=234；x±s；分)
项目 总分 条目均分 社会支持总分 37.91±6.81 — 客观支持 9.38±1.53 3.13±0.51 主观支持 22.59±4.78 5.65±1.20 支持利用度 5.94±2.02 1.98±0.67 疼痛灾难化总分 18.21±9.23 — 无助 6.72±5.11 1.12±0.85 放大 4.25±2.47 1.42±0.82 沉思 7.24±2.47 1.81±0.62 医院焦虑总分 4.76±3.23 0.68±0.46 医院抑郁总分 6.55±3.18 0.94±0.45 
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表 2 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁总分的相关分析(r)
变量 社会支持总分 疼痛灾难化总分 医院焦虑总分 医院抑郁总分 社会支持总分 1 疼痛灾难化总分 -0.464** 1 医院焦虑总分 -0.440** 0.311** 1 医院抑郁总分 -0.548** 0.419** 0.383** 1 注：** P < 0.01
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表 3 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁量表各维度评分的相关分析(r)
变量 无助 放大 沉思 客观支持 主观支持 支持利用度 医院焦虑 医院抑郁 无助 1 放大 0.786** 1 沉思 0.747** 0.674** 1 客观支持 -0.260** -0.214** -0.172** 1 主观支持 -0.485** -0.392** -0.373** 0.579** 1 支持利用度 -0.218** -0.241** -0.266** 0.284** 0.354** 1 医院焦虑 0.308** 0.296** 0.277** -0.397** -0.453** -0.108 1 医院抑郁 0.398** 0.338** 0.405** -0.228** -0.539** -0.397** 0.390** 1 注：** P < 0.01
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表 4 疼痛灾难化的中介效应及95%CI
模型路径 中介效应 中介效应占比/% 95% CI 社会支持→疼痛灾难化→焦虑 0.037 8 7.5 -0.51~-0.25 社会支持→疼痛灾难化→抑郁 0.098 8 17.7 -0.57~-0.33
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