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冠心病是冠状动脉狭窄或闭塞所致的一组缺血性心脏病，可造成心肌坏死、危及生命。调查[1]指出，我国冠心病的发病率约为10%，且呈正向增长。冠心病可并发心房颤动(房颤)、心力衰竭等，不仅可加重病人的痛苦，同时也是预后不良的危险因素。有资料[2]显示，房颤的发病率为0.8%~1%，冠心病病人中房颤的发生率为15.4%~62.5%。但是冠心病病人并发房颤的机制尚未完全明确。D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fg)是常用的凝血纤溶功能指标，其中D-D是纤维蛋白降解的产物，在血栓形成疾病中升高，可参与缺血性心脏病的发生与发展[3]；Fg则是参与凝血和止血过程的重要纤维蛋白原，其水平升高是多种血栓性疾病发生的重要条件与判断依据，在冠心病病人中也呈显著升高[4]。有研究[5-6]指出，冠心病病人血清D-D、Fg水平升高，且此类病人心脏结构有所改变，进一步研究发现血清D-D、Fg与左心房大小相关。但是二者在冠心病房颤病人中的变化及与左心房大小是否相关尚不清楚，而了解该问题有助于指导临床防治冠心病并发房颤。鉴于此，本研究选取119例单纯冠心病、108例冠心病房颤病人和105名健康者探讨该问题，现作报道。
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选取我院2021年1月至2022年4月收治的119例单纯冠心病、108例冠心病房颤病人和105名健康人群，分别记为冠心病组、冠心病房颤组和健康组。冠心病组男87例，女32例；年龄33~80岁，平均(67.75±10.02)岁；冠心病类型：冠心病心绞痛35例，急性心肌梗死29例，缺血性心肌病55例；合并症：高血压56例，2型糖尿病48例，高脂血症52例。冠心病房颤组男80例，女28例；年龄39~80岁，平均(68.02±10.11)岁；冠心病类型：冠心病心绞痛32例，急性心肌梗死27例，缺血性心肌病49例；合并症：高血压50例，2型糖尿病45例，高脂血症49例；房颤类型：阵发性房颤58例，持续性房颤33例，永久性房颤17例。健康组男79名，女26名；年龄30~80岁，平均(68.15±10.73)岁。3组性别、年龄及冠心病组与冠心病房颤组冠心病类型分布均具有可比性。
纳入标准：(1)冠心病组均符合冠心病诊断标准[7]，冠心病房颤组均符合冠心病并发房颤诊断标准[8]，健康组均为体检健康的志愿者；(2)年龄≤80岁；(3)签署本研究同意书。排除标准：(1)合并其他类型心脏疾病者，如风湿性心脏病者；(2)伴有先天性心脏发育畸形者；(3)合并其他类型影响血浆D-D、Fg水平的疾病者，如下肢深静脉血栓形成等；(4)有沟通或认知障碍者；(5)拒绝配合本研究者。
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血浆D-D、Fg水平检测：冠心病组、冠心病房颤组均于入院后开始治疗前晨起空腹抽取肘静脉血2 mL，健康组均为体检剩余空腹肘静脉血样本。轻晃均匀，3 500 r/min离心10 min，取上清液后加入枸橼酸钠抗凝剂分离血浆。采用免疫比浊法、凝固法测定血清D-D、Fg水平，测定仪器为自动血凝仪(STAGO-Compact，法国)，试剂盒为配套产品。
左心房大小检测：所有受试者均采用彩色多普勒超声仪(ATL-HDI 5000型，美国)进行超声心动图检查，探头频率2.5~4 MHz，采用M型超声心动图模式测定左心房收缩末期直径(LAD)。
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(1) 3组血浆D-D、Fg水平与左心房大小；(2)冠心病组、冠心病房颤组不同冠心病类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小；(3)冠心病房颤组不同房颤类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小；(4)冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与左心房大小的相关性。
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采用t检验、方差分析、q检验和Pearson相关分析。
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冠心病组、冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与LAD均大于健康组，且冠心病房颤组均大于冠心病组，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 冠心病组 119 0.74±0.11 4.46±0.73 42.14±4.20 冠心病房颤组 108 0.85±0.13** 5.08±0.85** 44.87±4.36** 健康组 105 0.23±0.05**△△ 3.04±0.60**△△ 29.38±3.55**△△ F — 1 100.43 215.70 442.97 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.011 0.539 16.493 q检验：与冠心病组比较**P < 0.01；与冠心病房颤组比较△△P < 0.01 表 1 3组血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
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在冠心病组、冠心病房颤组中，急性心肌梗死血浆D-D、Fg水平与LAD均大于冠心病心绞痛、缺血性心肌病，冠心病心绞痛均大于缺血性心肌病，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 冠心病组 缺血性心肌病 55 0.60±0.11 3.92±0.64 39.64±4.01 冠心病心绞痛 35 0.80±0.14** 4.76±0.77** 43.31±4.89** 急性心肌梗死 29 0.92±0.23**△△ 5.11±0.98**△△ 45.46±5.12**△△ F — 44.362 23.263 17.081 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.024 0.596 20.822 冠心病房颤组 缺血性心肌病 49 0.70±0.11 4.57±0.72 41.87±4.22 冠心病心绞痛 32 0.89±0.17** 5.16±0.77** 45.86±5.07** 急性心肌梗死 27 1.06±0.26**△△ 5.89±0.94**△△ 49.14±5.25**△△ F — 38.031 24.303 21.384 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.031 0.631 22.555 q检验：与缺血性心肌病比较**P < 0.01；与冠心病心绞痛比较△△P < 0.01 表 2 不同冠心病类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
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永久性房颤血浆D-D、Fg水平与LAD均大于阵发性和持续性房颤，持续性房颤血浆D-D、Fg水平与LAD均大于阵发性房颤，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
房颤类型 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 阵发性房颤 58 0.71±0.11 4.63±0.71 42.37±4.59 持续性房颤 33 0.89±0.15** 5.20±0.88** 46.96±5.11** 永久性房颤 17 1.23±0.24**△△ 6.36±0.92**△△ 49.33±5.22**△△ F — 82.046 31.373 17.939 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.022 0.639 23.547 q检验：与阵发性房颤比较**P < 0.01；与持久性房颤比较△△P < 0.01 表 3 冠心病房颤组不同房颤类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
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冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与LAD均呈正相关关系(r=0.603、0.612，P < 0.05和P < 0.01)(见图 1、2)。
图 1 冠心病房颤组血浆D-D水平与LAD的相关性分析散点图
图 2 冠心病房颤组血浆Fg水平与LAD的相关性分析散点图
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冠心病病人常由于心肌供血不足导致心脏顺应性下降，使得左心室舒张末压增高进而引起左心房压力增高，导致左心房增大并增加心律失常的发生率，而在冠心病并发心律失常病人中常见房颤，与病人心律不齐、左心房大小改变等均有关[9-10]。目前在冠心病房颤病人的临床治疗中多关注心功能、房颤发作频率及心电等指标变化，但是临床治疗效果并不理想，很可能是因为在冠心病房颤发生和发展过程中有多种指标参与病理变化。因此探讨冠心病房颤的参与指标、了解其与病情的关系对指导临床治疗、增强疗效十分必要。
本研究结果显示，冠心病和冠心病房颤病人血浆D-D、Fg水平均大于健康者，且冠心病房颤病人血浆D-D、Fg水平均大于冠心病病人，在不同冠心病类型、不同房颤类型病人中也表现出病情越重血浆D-D、Fg水平越高的变化趋势，提示血浆D-D、Fg水平升高可能与冠心病、冠心病房颤的发生与加重均有关。D-D是纤溶酶作用于交联纤维蛋白并使其降解形成的产物，特异性强，可反映凝血系统活性且也可体现纤溶状态，也是血栓前状态及血栓形成疾病的重要敏感指标[11]。有研究[12]证实在冠心病病人中血浆D-D水平升高，本研究结果与其一致；另有报道[13]显示血浆D-D升高是冠心病并发心律失常的危险因素，而房颤是常见的心律失常类型，可据此推测血浆D-D升高可能与冠心病并发房颤有关。分析血浆D-D水平升高与冠心病、冠心病房颤有关的原因可能为：前者可参与血管内微血栓形成，推动心肌缺血的发生与发展。Fg是肝脏合成的凝血因子，可影响凝血系统、参与血小板聚集、血液流变学改变，还可损伤血管内皮细胞、增加血液黏度，导致血管内血栓形成。Fg水平升高已公认的心脑血管血栓性疾病的危险因素[14-15]。因此血浆D-D、Fg升高均与冠心病、冠心病房颤有关。
本研究还显示，冠心病、冠心病房颤病人LAD均大于健康者，且冠心病房颤病人LAD大于冠心病病人，在所有病人中冠心病与房颤病情越严重LAD越大，提示冠心病和冠心病房颤病人左心房增大，且病情越严重左心房增大越严重。结合相关报道[16]，分析其中原因为：心肌缺血增加左心室舒张末期压力从而增加LAD。然而目前关于LAD增大的标准定义尚不统一，有研究[17]认为LAD>30 mm为左心房增大，另有研究[18]认为LAD>40 mm为左心房增大，本研究结果也并未明确该问题，但冠心病房颤病人LAD较单纯冠心病病人增大显而易见。该领域工作者后续应重点探讨该问题。
此外本研究还发现冠心病房颤病人中血浆D-D、Fg水平均与LAD呈正相关，分析可能原因：(1)血浆D-D、Fg水平越高意味着心肌缺血越严重，房颤也越严重，左心房压力越大，使得LAD越大；(2)LAD越大意味着房颤越严重，表明心肌缺血严重，很可能是血浆D-D、Fg水平升高引起的冠脉管腔狭窄甚至闭塞导致的。由此可知，在冠心病房颤病人中血浆D-D、Fg水平升高幅度与LAD有关，且LAD也可反映血浆D-D、Fg水平变化，二者可互为参考，为此类病人的临床治疗共更丰富的信息。
综上所述，冠心病、冠心病房颤病人血浆D-D、Fg水平与LAD均增大，且后者均更大，血浆D-D、Fg水平均与LAD呈正相关。在临床上可根据血浆D-D、Fg水平判断冠心病房颤病人的病情，也可根据病人的LAD变化判断血浆D-D、Fg水平变化甚至评估冠脉血栓形成情况，从而指导临床医生进行个体化的治疗，提示该结论值得推广与借鉴。但LAD的正常范围尚未统一，应作为后期探讨的重点问题，以指导临床工作。另外受本院收治病例少的限制本研究所选样本量稍少可能导致结果偏倚，后期需扩大样本量进一步探讨上述问题已增强本研究结论的可靠性。
冠心病心房颤动病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小的相关性分析
Correlation between plasma D-dimer, fibrinogen levels and left atrial dimension in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation
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摘要:
目的探讨冠心病心房颤动（房颤）病人血浆D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（Fg）水平与左心房大小的相关性。 方法选取119例单纯冠心病、108例冠心病房颤病人和105名健康人，分别记为冠心病组、冠心病房颤组和健康组。检测对比3组血浆D-D、Fg水平与左心房大小。采用Pearson法分析在冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与左心房大小的相关性。 结果冠心病组、冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与左心房收缩末期直径（LAD）均大于健康组，且冠心病房颤组均大于冠心病组（P < 0.01）；急性心肌梗死血浆D-D、Fg水平与LAD均大于冠心病心绞痛、缺血性心肌病（P < 0.01），冠心病心绞痛均大于缺血性心肌病；永久性房颤血浆D-D、Fg水平与LAD均大于阵发性和持续性房颤，持续性房颤血浆D-D、Fg水平与LAD均大于阵发性房颤（P < 0.01）。冠心病房颤组血浆D-D、Fg水平与LAD均呈正相关关系（r=0.603、0.612，P < 0.05和 < 0.01）。 结论冠心病房颤病人血浆D-D、Fg水平升高，且与左心房大小呈正相关。 Abstract:ObjectiveTo explore the correlation between plasma D-dimer (D-D), fibrinogen (Fg) levels and left atrial dimension in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation. MethodsA total of 332 patients were enrolled and divided into coronary heart disease group(n=119), coronary heart disease atrial fibrillation group(n=108) and healthy group(n=105) according to the diseases suffered.Plasma D-D, Fg levels and left atrial dimension were measured and compared of all patients, Pearson method was used to analyze the correlation between the plasma D-D, Fg levels and left atrial dimension. ResultsThe plasma D-D, Fg levels and left atrial end systolic diameter (LAD) in coronary heart disease group and coronary heart disease atrial fibrillation group were higher than those in healthy group, and those in coronary heart disease atrial fibrillation group were higher than those in coronary heart disease group(P < 0.01).The plasma D-D, Fg levels and LAD in acute myocardial infarction were higher than those in coronary heart disease angina pectoris and ischemic cardiomyopathy, and those of angina pectoris of coronary heart disease were higher than ischemic cardiomyopathy(P < 0.01).The plasma levels of D-D, Fg and LAD in permanent atrial fibrillation were higher than those in paroxysmal and persistent atrial fibrillation, and the plasma levels of D-D, Fg and LAD in persistent atrial fibrillation were higher than those in paroxysmal atrial fibrillation (P < 0.01).The plasma D-D and Fg levels were positively correlated with LAD in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation (r=0.603, 0.612, P < 0.05 and P < 0.01). ConclusionsThe plasma D-D and Fg levels in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation are increased, which are positively correlated with left atrial dimension. -
Key words:
- coronary heart disease /
- atrial fibrillation /
- D-dimer /
- fibrinogen /
- left atrium
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表 1 3组血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
分组 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 冠心病组 119 0.74±0.11 4.46±0.73 42.14±4.20 冠心病房颤组 108 0.85±0.13** 5.08±0.85** 44.87±4.36** 健康组 105 0.23±0.05**△△ 3.04±0.60**△△ 29.38±3.55**△△ F — 1 100.43 215.70 442.97 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.011 0.539 16.493 q检验：与冠心病组比较**P < 0.01；与冠心病房颤组比较△△P < 0.01 
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表 2 不同冠心病类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
分组 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 冠心病组 缺血性心肌病 55 0.60±0.11 3.92±0.64 39.64±4.01 冠心病心绞痛 35 0.80±0.14** 4.76±0.77** 43.31±4.89** 急性心肌梗死 29 0.92±0.23**△△ 5.11±0.98**△△ 45.46±5.12**△△ F — 44.362 23.263 17.081 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.024 0.596 20.822 冠心病房颤组 缺血性心肌病 49 0.70±0.11 4.57±0.72 41.87±4.22 冠心病心绞痛 32 0.89±0.17** 5.16±0.77** 45.86±5.07** 急性心肌梗死 27 1.06±0.26**△△ 5.89±0.94**△△ 49.14±5.25**△△ F — 38.031 24.303 21.384 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.031 0.631 22.555 q检验：与缺血性心肌病比较**P < 0.01；与冠心病心绞痛比较△△P < 0.01
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表 3 冠心病房颤组不同房颤类型病人血浆D-D、Fg水平与左心房大小比较(x±s)
房颤类型 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) LAD/mm 阵发性房颤 58 0.71±0.11 4.63±0.71 42.37±4.59 持续性房颤 33 0.89±0.15** 5.20±0.88** 46.96±5.11** 永久性房颤 17 1.23±0.24**△△ 6.36±0.92**△△ 49.33±5.22**△△ F — 82.046 31.373 17.939 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.022 0.639 23.547 q检验：与阵发性房颤比较**P < 0.01；与持久性房颤比较△△P < 0.01
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