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改良休克指数对脓毒症休克病人预后风险的预测价值

陈刚 汪文婧 程储记

引用本文:
Citation:

改良休克指数对脓毒症休克病人预后风险的预测价值

    作者简介: 陈刚(1988-),男,硕士,主治医师
    通讯作者: 程储记, chengchuji@163.com
  • 中图分类号: R631.4

Predictive value of modified shock index on prognostic risk in septic shock patients

    Corresponding author: CHENG Chu-ji, chengchuji@163.com
  • CLC number: R631.4

  • 摘要: 目的探讨改良休克指数(MSI)与脓毒症休克病人心功能障碍和预后的相关性。方法选取脓毒症休克病人139例, 收集入院时一般临床资料、实验室检测指标、急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)、心功能指标, 计算入院时休克指数(SI)、平均动脉压(MAP)和MSI, 根据其1个月预后情况分为生存组及死亡组。应用Pearson相关模型分析MSI与脓毒症休克病人心功能的相关性, 并采用logistic多因素回归分析影响脓毒血症休克预后的危险因素, 使用ROC曲线分析MSI对脓毒症休克病人预后风险的预测价值。结果生存组病人收缩压、舒张压均高于死亡组, 而心率、APACHE-Ⅱ评分均低于死亡组(P < 0.01)。生存组病人MAP、心指数(CI)、左心室射血分数(LVEF)均高于死亡组(P < 0.01), N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、SI、MSI均低于死亡组(P < 0.01)。MSI与脓毒症休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈正相关(r=0.601、0.598, P < 0.01), 与CI和LVEF呈负相关(r=-0.683、-0.659, P < 0.01)。APACHE-Ⅱ、SI、MSI、和LVEF升高均是脓毒症休克病人死亡的危险因素(OR=1.668、55.070、9.077×105、1.259, P < 0.05~P < 0.01);MAP、CI和LVEDV升高均是脓毒症休克病人死亡的保护因素(OR=0.861、0.191、0.941, P < 0.05~P < 0.01)。结论对于脓毒症休克病人而言, MSI越高病人心功能越差; 同时MSI是病人死亡的独立危险因素。入院时可将MSI作为心功能障碍及预后的预测因子。
  • 图 1  不同指标对脓毒性休克病人预后的预测曲线

    表 1  基本资料比较(x±s)

    指标 生存组(n=83) 死亡组(n=56) t P
    年龄/岁 57.54±9.45 56.87±10.56 0.39 >0.05
    性别
        男 47 35 0.48* >0.05
        女 36 21
    BMI/(kg/m2) 23.45±3.34 23.15±3.18 0.53 >0.05
    吸烟 34 30 2.45* >0.05
    饮酒 39 32 1.38* >0.05
    体温/℃ 37.72±1.45 37.78±1.61 0.22 >0.05
    呼吸/(次/分) 24.23±4.24 25.02±4.83 0.87 >0.05
    心率/(次/分) 101.34±15.43 116.23±14.98 5.68 < 0.01
    收缩压/mmHg 83.03±12.23 76.45±9.34 3.48 < 0.01
    舒张压/mmHg 69.23±8.91 60.12±12.52 4.70 < 0.01
    感染部位
        腹腔 30 27 2.33* >0.05
        肺部 34 20
        泌尿系统 12 5
        其他部位 7 4
    合并症
        糖尿病 26 17 0.02* >0.05
        高血压 37 28 0.40* >0.05
        高脂血症 30 19 0.05* >0.05
        肝肾疾病 27 20 0.15* >0.05
        白细胞/(×109/L) 14.52±2.67 13.97±2.45 1.25 >0.05
    血红蛋白/(g/L) 105.34±11.34 106.56±11.49 0.62 >0.05
    CRP/(mg/L) 125.47±18.35 127.23±17.49 0.57 >0.05
    BUN/(mmol/L) 12.56±2.45 11.89±1.67 1.92 >0.05
    Scr/(μmmol/L) 106.35±22.34 107.48±21.45 0.23 >0.05
    APACHE-Ⅱ评分/分 17.45±3.13 21.65±4.06 6.54 < 0.01
    *示χ2
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    表 2  2组休克相关指数及心功能比较(x±s)

    分组 n MAP/mmHg NT-proBNP/(ng/mL) CI/(L·min-1·m-2) LVEF/% LVEDV/mL SI MSI
    生存组 83 73.67±10.45 4 919.33±773.91 4.18±0.86 51.34±9.23 88.22±12.32 1.13±0.27 1.43±0.21
    死亡组 56 65.92±11.23 5 767.21±875.83 3.68±0.76 43.23±8.45 96.45±14.89 1.26±0.31 1.74±0.32
    t 5.16 6.01 4.37 5.31 3.55 2.21 5.96
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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    表 3  影响脓毒症休克病人预后的多因素logistic回归分析

    因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI
    心率 0.026 0.031 0.68 >0.05 1.026 0.965~1.091
    收缩压 -0.019 0.034 0.30 >0.05 0.981 0.918~1.049
    舒张压 0.044 0.035 1.57 >0.05 1.045 0.975~1.120
    APACHE-Ⅱ评分 0.512 0.166 9.52 < 0.01 1.668 1.205~2.310
    MAP -0.149 0.055 7.38 < 0.01 0.861 0.774~0.959
    SI 4.009 1.571 6.51 < 0.05 55.070 2.534~1196.696
    MSI 11.416 2.843 16.13 < 0.01 9.077×105 (345.215~2.386)×108
    NT-proBNP 0.002 0.002 0.57 >0.05 1.002 0.997~1.007
    CI -1.658 0.589 7.92 < 0.01 0.191 0.060~0.605
    LVEF 0.231 0.071 10.67 < 0.01 1.259 1.097~1.446
    LVEDV -0.061 0.029 4.31 < 0.05 0.941 0.889~0.997
    常量 -34.296 14.065 5.95 < 0.05 0.000
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    表 4  不同指标对脓毒症休克病人预后的预测价值

    变量 AUC SE 95%CI
    APACHE-Ⅱ评分 0.749 0.044 0.669~0.819
    CI 0.668 0.046 0.583~0.745
    LVEDV 0.668 0.047 0.583~0.745
    LVEF 0.699 0.044 0.615~0.774
    MSI 0.815 0.037 0.741~0.876
    SI 0.589 0.050 0.502~0.671
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-10
  • 录用日期:  2022-08-18
  • 刊出日期:  2023-04-15

改良休克指数对脓毒症休克病人预后风险的预测价值

    通讯作者: 程储记, chengchuji@163.com
    作者简介: 陈刚(1988-),男,硕士,主治医师
  • 安徽医科大学附属安庆医院, 安庆市立医院 重症医学科, 安徽 安庆 246000

摘要: 目的探讨改良休克指数(MSI)与脓毒症休克病人心功能障碍和预后的相关性。方法选取脓毒症休克病人139例, 收集入院时一般临床资料、实验室检测指标、急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)、心功能指标, 计算入院时休克指数(SI)、平均动脉压(MAP)和MSI, 根据其1个月预后情况分为生存组及死亡组。应用Pearson相关模型分析MSI与脓毒症休克病人心功能的相关性, 并采用logistic多因素回归分析影响脓毒血症休克预后的危险因素, 使用ROC曲线分析MSI对脓毒症休克病人预后风险的预测价值。结果生存组病人收缩压、舒张压均高于死亡组, 而心率、APACHE-Ⅱ评分均低于死亡组(P < 0.01)。生存组病人MAP、心指数(CI)、左心室射血分数(LVEF)均高于死亡组(P < 0.01), N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、SI、MSI均低于死亡组(P < 0.01)。MSI与脓毒症休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈正相关(r=0.601、0.598, P < 0.01), 与CI和LVEF呈负相关(r=-0.683、-0.659, P < 0.01)。APACHE-Ⅱ、SI、MSI、和LVEF升高均是脓毒症休克病人死亡的危险因素(OR=1.668、55.070、9.077×105、1.259, P < 0.05~P < 0.01);MAP、CI和LVEDV升高均是脓毒症休克病人死亡的保护因素(OR=0.861、0.191、0.941, P < 0.05~P < 0.01)。结论对于脓毒症休克病人而言, MSI越高病人心功能越差; 同时MSI是病人死亡的独立危险因素。入院时可将MSI作为心功能障碍及预后的预测因子。

English Abstract

  • 脓毒症休克有发病快、病情重等特点,可快速造成个体各个器官功能衰竭,最终导致死亡的发生。经过液体复苏、抗感染等积极治疗后脓毒症休克病人中仍有19%~51%发生死亡[1],这为临床救治带来了极大的挑战。休克的发生与心功能障碍构成恶性循环,对心功能进行及时评估、治疗能有效逆转心功能障碍,在一定程度上能降低死亡率[2]。休克指数(shock index, SI)是临床常用的用于评估休克的发生及严重程度的指标,但其容易受舒张压的影响,故常采用改良休克指数(modified shock index,MSI)对其进行修正以减轻舒张压的影响作用。相关研究[3]表明MSI较SI能更有效更准确地评估急性心肌梗死病人的短期预后,且MSI对肺栓塞、主动脉夹层等重症疾病的预后有预测价值。但目前对MSI与脓毒症休克病人心功能障碍及预后相关性的探讨较少。故本研究以MSI为评价标准,以脓毒症休克病人为研究对象,探讨MSI与其心功能障碍及预后的相关性。现作报道。

    • 选取2017年1月至2019年10月于我院治疗的脓毒症休克病人,纳入标准: (1)均符合“第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识”(简称“脓毒症3.0”)[4]诊断标准中脓毒症休克的病人,诊断依据为在全身系统感染的基础上有收缩压低于90mmHg或血压下降超过40mmHg表现;(2)从发病开始到入院 < 3d;(3)年满18周岁,病人家属愿意参与本次研究的病人。排除标准: (1)孕产妇;(2)合并有急性心脑血管事件;(3)合并有晚期恶性肿瘤;(4)有容量复苏禁忌证;(5)非窦性心律;(6)血流动力学不稳定,需在短时间内反复多次使用血管活性药物;(7)临床资料不全,不能参与本次研究。本研究共纳入139例病人,其中男82例,女57例,平均年龄(57.26±4.83)岁。

    • 入院时收集所有病人基本临床资料、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)、实验室检测指标及心脏功能,并计算入院时SI、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、MSI。临床资料包括年龄、性别、吸烟、饮酒史、体温、呼吸频率、心率、收缩压、舒张压、感染部位及合并症等。

      实验室指标包括白细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)。入院时抽取病人静脉血5 mL,采用全血自动血液分析仪(迈瑞,深圳)检测白细胞计数、血红蛋白、CRP;Hitachi 7020型全自动分析仪检测BUN、Scr;AQT90免疫分析仪检测N端脑钠肽前体(nterminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

      APACHE-Ⅱ[7]系统由急性生理、年龄和慢性健康三部分组成,理论最高分为71分,得分越高说明病情越严重,其中15分以下为非重症。彩色超声诊断仪(美国,GE,vivid E9迈瑞DC-8)检测心指数(cardiac index,CI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)。

      SI=心率/收缩压;MAP=(舒张压×2+收缩压)/3;MSI=心率/MAP。从入院开始随访1个月后评估所有病人的预后情况,根据其预后分为生存组及死亡组。

    • 采用t检验、χ2检验、Pearson相关分析和多因素logistic回归分析。

    • 从入院开始随访139例脓毒症休克病人1个月,其中有83例病人生存,56例发生死亡,死亡率40.28%。

    • 生存组病人收缩压、舒张压均高于死亡组,心率、APACHE-Ⅱ评分均低于死亡组(P < 0.01);2组病人年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟饮酒史、体温、呼吸频率、感染部位、合并症、白细胞计数、血红蛋白、CRP、BUN、Scr水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      指标 生存组(n=83) 死亡组(n=56) t P
      年龄/岁 57.54±9.45 56.87±10.56 0.39 >0.05
      性别
          男 47 35 0.48* >0.05
          女 36 21
      BMI/(kg/m2) 23.45±3.34 23.15±3.18 0.53 >0.05
      吸烟 34 30 2.45* >0.05
      饮酒 39 32 1.38* >0.05
      体温/℃ 37.72±1.45 37.78±1.61 0.22 >0.05
      呼吸/(次/分) 24.23±4.24 25.02±4.83 0.87 >0.05
      心率/(次/分) 101.34±15.43 116.23±14.98 5.68 < 0.01
      收缩压/mmHg 83.03±12.23 76.45±9.34 3.48 < 0.01
      舒张压/mmHg 69.23±8.91 60.12±12.52 4.70 < 0.01
      感染部位
          腹腔 30 27 2.33* >0.05
          肺部 34 20
          泌尿系统 12 5
          其他部位 7 4
      合并症
          糖尿病 26 17 0.02* >0.05
          高血压 37 28 0.40* >0.05
          高脂血症 30 19 0.05* >0.05
          肝肾疾病 27 20 0.15* >0.05
          白细胞/(×109/L) 14.52±2.67 13.97±2.45 1.25 >0.05
      血红蛋白/(g/L) 105.34±11.34 106.56±11.49 0.62 >0.05
      CRP/(mg/L) 125.47±18.35 127.23±17.49 0.57 >0.05
      BUN/(mmol/L) 12.56±2.45 11.89±1.67 1.92 >0.05
      Scr/(μmmol/L) 106.35±22.34 107.48±21.45 0.23 >0.05
      APACHE-Ⅱ评分/分 17.45±3.13 21.65±4.06 6.54 < 0.01
      *示χ2

      表 1  基本资料比较(x±s)

    • 生存组病人MAP、CI和LVEF均高于死亡组(P < 0.01),而NT-proBNP、LVEDV、SI和MSI均低于死亡组(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n MAP/mmHg NT-proBNP/(ng/mL) CI/(L·min-1·m-2) LVEF/% LVEDV/mL SI MSI
      生存组 83 73.67±10.45 4 919.33±773.91 4.18±0.86 51.34±9.23 88.22±12.32 1.13±0.27 1.43±0.21
      死亡组 56 65.92±11.23 5 767.21±875.83 3.68±0.76 43.23±8.45 96.45±14.89 1.26±0.31 1.74±0.32
      t 5.16 6.01 4.37 5.31 3.55 2.21 5.96
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

      表 2  2组休克相关指数及心功能比较(x±s)

    • Pearson相关分析显示,MSI与脓毒症休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈正相关(r=0.601、0.598,P < 0.01),与CI、LVEF呈负相关(r=-0.683、-0.659,P < 0.01)。

    • APACHE-Ⅱ评分、SI、MSI和LVEF升高均是脓毒症休克病人死亡的危险因素(P < 0.05~P < 0.01);MAP、CI和LVEDV升高均是脓毒症休克病人死亡的保护因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

      因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI
      心率 0.026 0.031 0.68 >0.05 1.026 0.965~1.091
      收缩压 -0.019 0.034 0.30 >0.05 0.981 0.918~1.049
      舒张压 0.044 0.035 1.57 >0.05 1.045 0.975~1.120
      APACHE-Ⅱ评分 0.512 0.166 9.52 < 0.01 1.668 1.205~2.310
      MAP -0.149 0.055 7.38 < 0.01 0.861 0.774~0.959
      SI 4.009 1.571 6.51 < 0.05 55.070 2.534~1196.696
      MSI 11.416 2.843 16.13 < 0.01 9.077×105 (345.215~2.386)×108
      NT-proBNP 0.002 0.002 0.57 >0.05 1.002 0.997~1.007
      CI -1.658 0.589 7.92 < 0.01 0.191 0.060~0.605
      LVEF 0.231 0.071 10.67 < 0.01 1.259 1.097~1.446
      LVEDV -0.061 0.029 4.31 < 0.05 0.941 0.889~0.997
      常量 -34.296 14.065 5.95 < 0.05 0.000

      表 3  影响脓毒症休克病人预后的多因素logistic回归分析

    • ROC曲线显示,MSI预测脓毒症休克病人预后的曲线下面积(AUC)为0.815,高于其他指标(Z=2.015、2.998、2.941,2.459、4.279,P < 0.05)(见图 1表 4)。

      图  1  不同指标对脓毒性休克病人预后的预测曲线

      变量 AUC SE 95%CI
      APACHE-Ⅱ评分 0.749 0.044 0.669~0.819
      CI 0.668 0.046 0.583~0.745
      LVEDV 0.668 0.047 0.583~0.745
      LVEF 0.699 0.044 0.615~0.774
      MSI 0.815 0.037 0.741~0.876
      SI 0.589 0.050 0.502~0.671

      表 4  不同指标对脓毒症休克病人预后的预测价值

    • 老年、肿瘤、侵入性操作等因素导致脓毒症休克的发生率逐渐上升,也进一步导致脓毒症休克成为ICU内病人死亡的重要疾病之一。目前对于脓毒症休克的治疗手段不断优化,治疗效果有所提升,但在早期对病人预后进行的评价指标目前仍尚存争议。脓毒症休克发生时心脏是炎症反应的重要靶器官,心脏功能障碍将进一步加重休克严重程度[5]。对于脓毒症休克常采用抽血检验以及多种仪器检测共同评估心功能。MSI作为SI的修正指数在临床上简单易得,无需大量仪器检测及指标分析,目前已有大量研究将其用于评估急性创伤、重症疾病的预后[6]。故本研究将MSI作为评价指标之一,探讨其与脓毒症休克病人心功能障碍及预后的相关性。

      心功能的评价包括血流动力学、心脏结构等各方面指标,本研究结果显示,生存组病人CI、LVEF高于死亡组而NT-proBNP、LVEDV低于死亡组,且通过Pearson相关分析提示,MSI与脓毒症休克病人的NT-proBNP、LVEDV水平呈明显正相关,与CI和LVEF呈明显负相关。NT-proBNP、LVEDV检测值越高而CI、LVEF检测值越低说明心功能损伤越严重,这提示了MSI与脓毒症休克病人的心功能障碍程度呈正相关。在脓毒症休克早期心脏血流动力学如CI等发生改变[7],随之心肌应力、心肌结构改变导致LVEF、LVEDV发生改变,同时心肌细胞受损NT-proBNP水平增加[8-9],但这一系列参数的获得所需时间长,过程及操作步骤繁琐,而MSI仅需检测心率和血压即刻获得,更为方便快捷。故在入院时通过对MSI的计算可反映出病人心功能状态,以便及时进行后续治疗。

      通过单因素分析可见2组病人的心率、收缩压、舒张压、APACHE-Ⅱ评分、MAP、SI、MSI、心功能指标差异均有统计学意义。但通过logistic多因素回归分析可见APACHE-Ⅱ评分、SI、MSI、LVEF是脓毒症休克病人死亡的独立危险因素。虽然单因素分析示2组NT-proBNP比较差异显著,但通过logistic回归分析可见其P=0.451,说明NT-proBNP并不是脓毒症休克病人预后的危险因素,这与季兵等[10]提出的NT-proBNP非脓毒症的预后独立危险因素研究结果类似,其原因可能与CI、LVEF、LVEDV等心功能指标与NT-proBNP存在较高共线性有关。APACHE-Ⅱ评分系统通过对病人急性、慢性生理均作出了相应评估,得分越高病情越严重,预后越差。

      SI和MSI均是心率与血压的比值,对于脓毒症休克病人来说影响心率及血压的因素众多,但MSI是心率与MAP的比值,有效削弱了舒张压的干扰作用。TERCEROS-ALMANZA等[11]学者研究表明MSI可以用于评估休克病人是否需要进行输血治疗。王艳飞等[12]学者指出MSI能更为准确地评估非ST段抬高型心肌梗死病人的预后情况。对于脓毒症休克病人而言心脏收缩及舒张功能发生异常,LVEDV升高、LVEF水平下降,LVEF的持续性下降未能得到有效纠正将加重休克的严重程度,最终导致死亡[13]。故LVEF的低水平是脓毒症休克病人预后的危险因素。

      综上所述, 除APACHE-Ⅱ评分、LVEF以外,MSI也是脓毒症休克病人死亡的危险因素。同时MSI与脓毒症休克病人的心功能障碍程度呈正相关。故应在脓毒症休克发生或入院时对病人进行MSI评估,可将其作为心功能障碍及脓毒症休克死亡发生的预测因子之一。

参考文献 (13)

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