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随着人口老年化、生活节奏感的变快以及压力源的增加，心血管疾病发生率逐年递增，出院再住院率以及病死率逐渐增加，再住院率可高达27%~47%[1]。胸痛中心模式的建立有助于提高急性心肌梗死病人救治成功率[2]。而病人早期心脏功能的康复锻炼可调整机体运动，修复细胞内皮以及自主神经功能，促进心脏康复，提高生活质量[3]。但老年慢性心力衰竭病人因高龄、文化程度低、衰弱、心力衰竭症状、病程长等原因，导致缺乏应对方式，自我管理知识缺乏，惧怕运动[4]。而我国心脏康复运动处于起始阶段，运动形式相对单一，缺乏综合训练指导[5]。临床护理中，基于评估应用康复技术对危重或慢性心力衰竭病人安全的前提下，落实针对性康复锻炼措施，有助于促进病人康复，提高生存质量[6-7]。故本研究探讨老年慢性心力衰竭病人进行风险评估下序贯式综合性康复训练效果。现作报道。
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选取2021年我科收治的56例老年慢性心力衰竭病人，按照住院时间的先后顺序分为对照组和观察组，各28例。纳入标准：(1)依据中华医学会诊断标准，病人均确诊为慢性心力衰竭[1]，心功能分级Ⅱ~Ⅴ级，年龄≥60岁；(2)病人无精神疾病或认知障碍，意识清楚可配合；(3)病人自愿参与研究，签订知情同意书。排除标准：(1)中途不配合，退出锻炼者；(2)因病情变化，终止锻炼者。本研究经皖西卫生职业学院附属医院医学伦理委员会审批通过。其中2021年1-6月入住我科的老年慢性心力衰竭病人作为对照组，2021年7-12月入住者为观察组，2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
项目 对照组
(n=28)观察组
(n=28)χ2 P 慢性心力衰竭分级 Ⅱ级 8 10 0.10 >0.05 Ⅲ级 14 11 Ⅳ级 6 7 性别 男 17 16 0.07 >0.05 女 11 12 年龄(x±s)/岁 76.11±6.73 75.89±5.51 0.13* >0.05 文化程度 大专及以上 1 2 0.33△ >0.05 中专/高中 7 8 初中及以下 20 18 职业 脑力劳动者 6 8 0.38 >0.05 体力劳动者及其他 22 20 家庭人均月收入/元 < 3 000 17 15 0.33 >0.05 3 000~5 000 8 9 >5 000 3 4 合并症 冠心病 9 7 0.08△ >0.05 瓣膜病 4 3 糖尿病 5 7 心律失常 10 11 病程/年 ≤1 1 1 0.13△ >0.05 2~4 24 23 ≥5 3 4 医保类型 自费 2 3 0.08△ >0.05 城乡居民医保 20 20 城镇职工医保 6 5 婚姻状况 已婚 19 21 0.11△ >0.05 离异 3 2 丧偶 6 5 *示t值；△示校正χ2值 表 1 病人一般资料的比较(n)
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对照组病人给予常规康复锻炼护理。病人入院24 h后病情稳定，责任护士每天2次床边指导其主动锻炼方法，观察病人锻炼过程中的不适，若出现胸闷、呼吸困难立即终止，多以示教形式指导。
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观察组病人给予风险评估下序贯式综合性康复训练。(1)成立风险评估小组，由1名心血管内科科主任、1名质控医生、1名护士长、2名责任护士、1名营养师、1名康复师组成，小组成员均接受风险评估下序贯式综合性康复训练方法理论知识及技能培训，经考核合格。(2)序贯式综合性康复训练，遵循保证病人安全的前提下，进行营养及心理护理指导，序贯式呼吸训练及运动训练相结合应用，具体路径见表 2。(3)康复训练方案执行安全标准[8-9]：在训练过程中，依据病人可耐受锻炼强度进行动态调整，减少锻炼风险意外事件发生。如运动后无劳累特殊不适，心率加快但 < 10次/分，可以进阶到下一阶段；若运动后病人胸前区不适、疼痛、胸闷或气短，心率≥100次/分或心率加快超过基础心率20%，收缩压上升30 mmHg或下降>10 mmHg/舒张压≥110 mmHg，病人出现严重心律失常、眩晕或跌倒，应暂时终止，风险评估小组判定是否返回上一阶段或继续本阶段康复训练。
项目 序贯式综合性康复训练落实细节 风险评估督导要点 心功能Ⅳ级(床上运动) 低强度训练：先进行3~5 min呼吸训练，经鼻腔快速吸气至不能吸气时尽可能维持3 s，再缓慢呼气，吸、呼比例1∶3至1∶4，频率5~6次/分→平卧位握拳、屈肘与伸肘交替运动、肩部前后旋转、踝泵运动、屈膝与伸膝交替运动，每个动作5次为1组，各做2~4组，共5~10 min→床上坐立，背离床试坐持续2~5 min。每天2次，每次10~20 min。 护士监管下完成，先呼吸运动训练适应，后平卧位锻炼，再床上坐立，动作过渡间歇2 min或持续完成，保证病人安全 心功能Ⅲ级(床沿运动) 低强度→中强度训练：先呼吸训练热身3~5 min→平卧位扩胸运动、直腿抬高，每个动作5次为1组，各做2~4组，2~5 min→床沿坐立，脚踏地面5~10 min。每天2次，每次10~20 min 先护士监管，后家属监管，护士协助家属指导病人按时完成，运动训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受回到Ⅳ级运动强度 心功能Ⅲ~Ⅱ级(心功能由Ⅲ级评为Ⅱ级第1天，首次在病室内下床运动) 中强度训练→高强度训练：先低强度训练热身2~5 min→床边站立，床边步走10 min→徒手力量训练，上臂前举高、后抬，腰部前屈、后伸及侧弯等，每个动作5~8 s，1~2次/组，3~5 min。每天2次，每次10~20 min 先护士监管，后家属监管，指导病人按时完成，运动训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受者回到Ⅲ级运动强度 心功能Ⅱ级(长廊运动或居家训练) 高强度训练：病室外长廊步行锻炼10~20 min→再长廊外拉伸器材练习，上肢、下肢肌群练习，约10 min。每天2此，每次10~30 min，为出院延续护理做准备，交代居家训练注意事项 护士协助家属指导病人按时完成，训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受回到上一阶段运动强度 全程其他辅助护理(心理护理、营养、衰弱等) (1)心理护理：正念减压方法应用，由团体支持联合赋能心理干预，借助他人力量让病人克服内心烦躁、恐惧，进一步减少焦虑与抑郁状态；(2)营养与衰弱：加强营养筛查，识别营养不良的高危因素(血清总蛋白、C反应蛋白、水肿等)，增进营养摄入与运动依从，减慢衰弱 护士及早识别病人负性情绪因素、营养不良以及心力衰竭不良症状，尽早干预护理 表 2 风险评估下序贯式综合性康复训练方案
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风险评估小组指定经过培训的1名质控医生、2名质控护士进行评估，康复训练1个月后进行运动恐惧、运动依从性、6 min步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)评估，3个月后进行生活质量指标及再次入院率评估。(1)运动恐惧：应用雷梦杰等[10]翻译的恐动症Tampa量表(Tampa scale for kinesiophobia，TSK)并进行修订，包括运动回避(5个条目)、运动恐惧(4个条目)、危险感知(4个条目)、功能障碍(4个条目)4个维度，共17个条目，从不相关到相关分别计1~4分，总分17~68分，分值越高越恐惧。(2)运动依从：分为完全依从(病人主动、正确、按时完成)、部分依从(病人在护士或家属的监管下顺利完成)、不依从(病人不能按时完成锻炼计划的内容)，运动依从率=(完全依从+部分依从)/总病人数×100%。(3)心功能指标：包括6MWD及LVEF。6MWD评估前禁止剧烈活动，由护士指定走廊路径测试心力衰竭病人6 min活动最大距离，期间若病人出现难以耐受，立即终止[7]。LVEF行心脏超声彩色多普勒描绘记录。(4)生活质量：应用朱燕波等[11]翻译的QOL生活质量评价量表进行评估，包括疲乏领域(8个条目)、沮丧情绪领域(5个条目)、其他身体领域(8个条目)，共3个维度21个条目，每个条目从不相关至相关计0~5分，总分0~105分，分值越高，心力衰竭越严重。(5)再次入院率：统计非计划性因心力衰竭症状出现而再次住院治疗病人。
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采用t检验和χ2检验。
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干预前，2组病人运动依从率、运动恐惧评分和6MWD、LVEF及生活质量评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1个月后，观察组运动依从率和6MWD、LVEF均高于对照组(P < 0.05)，运动恐惧评分明显低于对照组(P < 0.01)；干预3个月后，观察组QOL生活质量评分明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。观察组病人再次入院率为0.00%(0/28)，低于对照组的17.86%(5/28)(χ2=5.49，P < 0.05)。
分组 n 运动依从性/% 运动恐惧/分 6MWD/m LVEF/% 生活质量/分 干预前 观察组 28 21(75.00) 45.42±7.45 451.46±29.01 55.77±5.18 55.42±7.45 对照组 28 22(78.57) 45.39±7.41 451.23±28.27 56.08±5.03 55.39±7.41 t — 0.10# 0.02 0.03 0.23 0.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 28 28(100.00) 31.02±6.32* 495.25±42.79* 61.91±6.65* 35.45±5.37* 对照组 28 23(82.14) 38.45±6.77* 470.16±43.62* 58.17±5.53* 41.02±6.32* t — 5.49# 4.25 2.17 2.29 3.55 P — < 0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 #示χ2值；组内配对t检验：与干预前比较*P < 0.05 表 3 2组病人运动依从性和运动恐惧比较(x±s)
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老年慢性心力衰竭病人衰弱发生率约为36.5%，年龄越大，衰弱发生率越高，80岁以上病人衰弱占半数以上[12]。调查[13]显示，衰弱表现为生理乏力、心理脆弱、处理事情能力及认知力的下降，病人自我管理能力差，尤其高龄、经济水平低、文化水平相对差的病人生活自我管理能力更差，处于中等偏下水平。研究[14]表明，慢性心力衰竭病人中近40.33%存在营养不良，而营养不良发生与衰弱具有相关性，应关注营养不良筛查，及时补充病人营养。本研究采用序贯式综合康复运动方案，渐进的康复锻炼过程使病人易于接受并依从，逐渐增强机体抵抗力及运动体力。基于循证康复锻炼的报道[15-16]显示，细化心力衰竭分级联合不同康复锻炼方式，制定不同等级心力衰竭对应相应路径式的序贯康复锻炼方式，有助于保证病人安全。综合护理干预措施干预包括：评估影响康复锻炼的心理风险因素，进行心理护理的干预；评估导致衰弱发生营养不良的风险因素，进行对症的营养支持。
老年慢性心力衰竭病人健康素养较低，参与心脏康复的依从性存在主观与客观困难，与其病情、衰弱及运动恐惧相关[4, 12]。许可彩等[16]报道，呼吸锻炼联合运动锻炼，有助于提升病人肺功能、平衡力及自我管理能力，增强病人肌力。龚静欢等[17]报道，老年慢性心力衰竭病人存在高龄、识别疾病症状困难、知识缺乏、对待疾病消极、负性情绪等方面问题，需加强对疾病症状的管理。本研究综合锻炼中辅助应用正念减压法联合团体同伴的支持教育法，文献[18]报道，正念减压法有助于降低心力衰竭病人对疾病的焦虑、抑郁水平。利用团体同伴的支持教育结合赋能教育，则通过关心、尊重病人和生活习惯，鼓励病人将内心中的想法表达出来，耐心聆听予以心理疏导，护患沟通达成共识，使病人心情放松，积极配合锻炼，进一步提高健康素养素质[19]。本研究结果表明，干预后观察组运动依从率高于对照组，运动恐惧感低于对照组。
风险评估下序贯式综合性康复训练，是老年慢性心力衰竭康复锻炼的有效手段，在科学、安全的前提下，按时保质完成锻炼方式。依据心功能不同分级，耐受不同锻炼强度，采取分阶段锻炼方式，即低强度→中强度→高强度对应具体的心力衰竭分级Ⅳ→Ⅲ→Ⅱ，全程规范具体锻炼持续时间、频率、间歇时间，可操作性强。相关研究[9, 15]表明，早期或者阶段性锻炼可消耗病人机体能量，降低血糖、血脂水平，抵抗血管阻力的形成，促进血液循环，减轻慢性心力衰竭病人病情进一步恶化。锻炼期间，一方面运动强度渐进性加大，提高活动时心肌耐受力的同时，注重安全性的监测；另一方面提高病人健康素养，使病人自我管理疾病应对方式更加积极，将运动康复技术、心理康复、营养康复融为一体。本研究结果表明，干预1个月后观察组6MWD、LVEF均高于对照组，干预3个月后观察组病人生活质量评分优于对照组，再次入院率低于对照组。提示综合性康复训练进行时间越长，病人不适症状改善越明显，有助于提高病人日常生活质量，降低再次入院率。
综上，老年慢性心力衰竭病人实施风险评估下序贯式综合性康复训练，可有效缓解锻炼过程中运动恐惧的负性情绪，提高运动依从性，促进康复，提高病人生活质量，降低再次入院率。且临床护士依据心力衰竭的分级进行分阶段的综合训练，规范锻炼强度、方式、频率及运动时间，路径式指导方案，便于临床护理工作的执行。但本研究样本量偏小，有待扩大样本量进一步验证。
风险评估下序贯式综合性康复训练方案在老年慢性心力衰竭病人中的应用
Application of sequential comprehensive rehabilitation training program under risk assessment in elderly patients with chronic heart failure
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摘要:
目的探讨风险评估下序贯式综合性康复训练方案在老年慢性心力衰竭病人中的应用效果。 方法选取56例老年慢性心力衰竭病人, 按照住院时间的先后顺序分为对照组和观察组, 各28例。对照组进行常规康复锻炼护理, 观察组应用风险评估下序贯式综合性康复训练。比较2组病人干预1个月后运动恐惧感、运动依从性、6 min步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)和3个月后生活质量及再次入院率。 结果干预前, 2组病人运动依从率、运动恐惧评分和6MWD、LVEF及生活质量评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预1个月后, 观察组运动依从率和6MWD、LVEF均高于对照组(P < 0.05), 运动恐惧评分明显低于对照组(P < 0.01);干预3个月后, 观察组QOL生活质量评分明显低于对照组(P < 0.01), 观察组病人再次入院率为0.00%(0/28), 低于对照组的17.86%(5/28)(P < 0.05)。 结论风险评估下序贯式综合性康复训练方案可有效缓解老年慢性心力衰竭病人锻炼过程中的恐惧情绪, 促进康复训练运动依从性, 改善心脏功能的康复, 提高生活质量, 降低再次入院率。 -
关键词:
- 心力衰竭 /
- 序贯式综合性康复训练 /
- 风险评估
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of sequential comprehensive rehabilitation training program under risk assessment in elderly patients with chronic heart failure. MethodsA total of 56 cases of senile chronic heart failure were selected and divided into control group (n=28) and observation group (n=28) according to the order of hospitalization time.The patients in the control group received routine rehabilitation nursing, while patients in the observation group received sequential comprehensive rehabilitation training under risk assessment.The fear of exercise, exercise compliance, 6-minute walking distance (6MWD), left ventricular ejection fraction (LVEF) after one month, quality of life and readmission rate after three months were compared between the two groups. ResultsBefore intervention, there were no statistically significant differences in exercise compliance rate, exercise fear score, 6MWD, LVEF, and quality of life scores between the two groups (P>0.05).After one month of intervention, the exercise compliance rate, 6MWD, LVEF of the observation group were higher than those of the control group (P < 0.05), and the exercise fear score was significantly lower than that of the control group (P < 0.01).After 3 months of intervention, the quality of life score of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.01), and the readmission rate of patients in the observation group was 0.00% (0/28), which was lower than 17.86% (5/28) of the control group (P < 0.05). ConclusionsThe sequential comprehensive rehabilitation training program under risk assessment can effectively alleviate the fear of exercise in elderly patients with chronic heart failure, promote the compliance of rehabilitation training, and improve the rehabilitation of cardiac function, raise the quality of life, and reduce the readmission rate. -
表 1 病人一般资料的比较(n)
项目 对照组
(n=28)观察组
(n=28)χ2 P 慢性心力衰竭分级 Ⅱ级 8 10 0.10 >0.05 Ⅲ级 14 11 Ⅳ级 6 7 性别 男 17 16 0.07 >0.05 女 11 12 年龄(x±s)/岁 76.11±6.73 75.89±5.51 0.13* >0.05 文化程度 大专及以上 1 2 0.33△ >0.05 中专/高中 7 8 初中及以下 20 18 职业 脑力劳动者 6 8 0.38 >0.05 体力劳动者及其他 22 20 家庭人均月收入/元 < 3 000 17 15 0.33 >0.05 3 000~5 000 8 9 >5 000 3 4 合并症 冠心病 9 7 0.08△ >0.05 瓣膜病 4 3 糖尿病 5 7 心律失常 10 11 病程/年 ≤1 1 1 0.13△ >0.05 2~4 24 23 ≥5 3 4 医保类型 自费 2 3 0.08△ >0.05 城乡居民医保 20 20 城镇职工医保 6 5 婚姻状况 已婚 19 21 0.11△ >0.05 离异 3 2 丧偶 6 5 *示t值；△示校正χ2值 
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表 2 风险评估下序贯式综合性康复训练方案
项目 序贯式综合性康复训练落实细节 风险评估督导要点 心功能Ⅳ级(床上运动) 低强度训练：先进行3~5 min呼吸训练，经鼻腔快速吸气至不能吸气时尽可能维持3 s，再缓慢呼气，吸、呼比例1∶3至1∶4，频率5~6次/分→平卧位握拳、屈肘与伸肘交替运动、肩部前后旋转、踝泵运动、屈膝与伸膝交替运动，每个动作5次为1组，各做2~4组，共5~10 min→床上坐立，背离床试坐持续2~5 min。每天2次，每次10~20 min。 护士监管下完成，先呼吸运动训练适应，后平卧位锻炼，再床上坐立，动作过渡间歇2 min或持续完成，保证病人安全 心功能Ⅲ级(床沿运动) 低强度→中强度训练：先呼吸训练热身3~5 min→平卧位扩胸运动、直腿抬高，每个动作5次为1组，各做2~4组，2~5 min→床沿坐立，脚踏地面5~10 min。每天2次，每次10~20 min 先护士监管，后家属监管，护士协助家属指导病人按时完成，运动训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受回到Ⅳ级运动强度 心功能Ⅲ~Ⅱ级(心功能由Ⅲ级评为Ⅱ级第1天，首次在病室内下床运动) 中强度训练→高强度训练：先低强度训练热身2~5 min→床边站立，床边步走10 min→徒手力量训练，上臂前举高、后抬，腰部前屈、后伸及侧弯等，每个动作5~8 s，1~2次/组，3~5 min。每天2次，每次10~20 min 先护士监管，后家属监管，指导病人按时完成，运动训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受者回到Ⅲ级运动强度 心功能Ⅱ级(长廊运动或居家训练) 高强度训练：病室外长廊步行锻炼10~20 min→再长廊外拉伸器材练习，上肢、下肢肌群练习，约10 min。每天2此，每次10~30 min，为出院延续护理做准备，交代居家训练注意事项 护士协助家属指导病人按时完成，训练动作过渡间歇2 min或持续完成，不能耐受回到上一阶段运动强度 全程其他辅助护理(心理护理、营养、衰弱等) (1)心理护理：正念减压方法应用，由团体支持联合赋能心理干预，借助他人力量让病人克服内心烦躁、恐惧，进一步减少焦虑与抑郁状态；(2)营养与衰弱：加强营养筛查，识别营养不良的高危因素(血清总蛋白、C反应蛋白、水肿等)，增进营养摄入与运动依从，减慢衰弱 护士及早识别病人负性情绪因素、营养不良以及心力衰竭不良症状，尽早干预护理
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表 3 2组病人运动依从性和运动恐惧比较(x±s)
分组 n 运动依从性/% 运动恐惧/分 6MWD/m LVEF/% 生活质量/分 干预前 观察组 28 21(75.00) 45.42±7.45 451.46±29.01 55.77±5.18 55.42±7.45 对照组 28 22(78.57) 45.39±7.41 451.23±28.27 56.08±5.03 55.39±7.41 t — 0.10# 0.02 0.03 0.23 0.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 28 28(100.00) 31.02±6.32* 495.25±42.79* 61.91±6.65* 35.45±5.37* 对照组 28 23(82.14) 38.45±6.77* 470.16±43.62* 58.17±5.53* 41.02±6.32* t — 5.49# 4.25 2.17 2.29 3.55 P — < 0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 #示χ2值；组内配对t检验：与干预前比较*P < 0.05
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