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维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是目前尿毒症病人肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)最常用的治疗方式[1]。血液透析技术的发展,明显延长了血液透析病人的生命周期,但其无法完全替代肾脏功能,常导致各种并发症[2],衰弱就是其中之一。衰弱是一组由于机体储备能力下降、多系统平衡失调,导致病人易脆性增加、抗应激能力下降的临床综合征,常与抑郁、跌倒、住院率与死亡率升高、日常生活能力与生活质量下降等有关[3-7]。有研究[8]表明,血液透析本身可能就是衰弱发生的重要原因之一,这无疑增加了MHD病人衰弱的发生率与研究必要性。一项最新的MHD病人衰弱的Meta分析[9]显示,MHD病人衰弱患病率高达50%。因此,积极地对MHD病人进行衰弱筛查,早期制定干预措施,将有助于减少临床不良结局的产生。本研究通过横断面调查,探索MHD病人衰弱的影响因素,建立个体化预测衰弱发生的列线图模型,为医护人员筛选高风险人群及早期制定干预措施提供依据。
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本研究共纳入符合标准的病人222例,其中男134例,女88例,年龄(59.25±13.82)岁;发生衰弱85例,未发生衰弱137例,MHD病人衰弱发生率38.3%。衰弱组和非衰弱组病人在年龄、居住方式、体育锻炼、除肾脏病以外疾病个数、透析并发症个数、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、残余肾功能、冠心病、C反应蛋白(CRP)、睡眠质量、夜间睡眠时间、白蛋白水平、肌酐值、白细胞水平方面差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01),其他研究变量2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1~2)。
项目 衰弱组
(n=85)非衰弱组
(n=137)χ2 P 性别 男 48(56.5) 86(62.8) 0.87 >0.05 女 37(43.5) 51(37.2) 年龄/岁 < 60 25(29.4) 91(66.4) 28.80 < 0.01 < ≥60 60(70.6) 46(33.6) 居住方式 独居 6(7.1) 20(14.6) 15.36 < 0.01 与配偶 55(64.7) 54(39.4) 与子女 9(10.6) 14(10.2) 与配偶和子女 15(17.6) 49(35.8) 居住地 城市 43(50.5) 80(58.4) 3.38 >0.05 城镇 23(27.1) 23(16.8) 农村 19(22.4) 34(24.8) 工作性质 脑力劳动 19(22.4) 28(20.4) 0.18 >0.05 脑力/体力劳动 23(27.1) 40(29.2) 体力劳动 43(50.5) 69(50.4) 财务压力 一点也不 5(5.9) 10(7.3) 5.60 >0.05 较小 16(18.8) 22(16.1) 一般 33(38.8) 63(46.0) 较大 29(34.1) 32(23.3) 非常大 2(2.4) 10(7.3) 原发病 糖尿病肾病 20(23.5) 36(26.3) 0.21 >0.05 非糖尿病肾病 65(76.5) 101(73.7) 体育锻炼 不锻炼 57(67.1) 62(45.2) 18.65 < 0.01 一周1次 9(10.6) 7(5.1) 一周2次 8(9.4) 16(11.7) 一周≥3次 11(12.9) 52(38.0) 除肾脏病以外的疾病数 0 18(21.2) 26(19.0) 24.28 < 0.01 1 9(10.6) 49(35.7) 2 24(28.2) 36(26.3) 3 24(28.2) 22(16.1) 4 8(9.4) 3(2.2) ≥5 2(2.4) 1(0.7) 透析并发症数 0 24(28.2) 54(39.4) 11.31 < 0.05 1 20(23.5) 44(32.1) 2 25(29.4) 30(21.9) 3 11(12.9) 7(5.1) 4 5(5.9) 2(1.5) 透析频率 每周2次 29(34.1) 34(24.8) 3.77 >0.05 2周5次 15(17.6) 34(24.8) 每周3次 40(47.1) 64(46.8) 其他 1(1.2) 5(3.6) 目前饮酒状况 从不 66(77.6) 101(73.7) 0.98 >0.05 戒酒 13(15.3) 28(20.5) 饮酒 6(7.1) 8(5.8) 目前吸烟状况 从不 63(74.1) 91(66.4) 1.46 >0.05 戒烟 10(11.8) 12(15.3) 吸烟 12(14.1) 22(18.3) 最近一年住院 没有 41(48.2) 84(61.3) 3.65 >0.05 住过 44(51.8) 53(38.7) 残余肾功能 有 14(16.5) 41(29.9) 5.10 < 0.05 无 71(83.5) 96(70.1) 糖尿病 有 44(51.8) 43(31.4) 9, 14 < 0.01 无 41(48.2) 94(68.6) 高血压 有 68(80.0) 112(81.8) 0.11 >0.05 无 17(20.0) 25(18.2) 慢性阻塞性肺疾病 有 6(7.1) 0(0.0) 11.79 < 0.01 无 79(92.9) 137(100.0) 贫血 有 52(61.2) 77(56.2) 0.53 >0.05 无 33(38.8) 60(43.8) 冠心病 有 31(36.5) 19(13.9) 15.36 < 0.01 无 54(63.5) 118(86.1) CRP/(mg/L) 0~8 53(62.4 108(79.4) 7.70 < 0.01 >8 32(37.6) 28(20.6) 睡眠质量 非常差 9(10.6) 4(2.9) 16.41 < 0.01 差 17(20.0) 15(10.9) 一般 47(55.3) 71(51.8) 好 12(14.1) 47(34.4) 夜间睡眠时间/h < 6 63(74.1) 50(36.5) 30.53 < 0.01 6~8 18(21.2) 61(44.5) >8 4(4.7) 26(19.0) 表 1 MHD病人衰弱单因素分析[n; 百分率(%)]
项目 衰弱组
(n=85)非衰弱组
(n=137)Z P 干体质量(x±s)/kg 61.63±11.24 61.40±9.93 0.16* >0.05 尿素(x±s)/(mmol/L) 26.51±6.98 26.63±7.29 0.13* >0.05 总蛋白/(g/L) 67.69(64.75, 71.3) 67.69(64.75, 71.5) 0.03 >0.05 白蛋白/(g/L) 39.4(36.35, 40.7) 41.2(38.2, 43.85) 3.97 < 0.01 尿酸/(μmol/L) 455.5(402.85, 521.45) 455.5(399.5, 536.35) 0.25 >0.05 膀抑素C/(mg/L) 5.84(5.495, 6.24) 5.95(5.54, 6.455) 1.64 >0.05 肌酐/(μmol/L) 937(779.95, 1065.5) 1050.6(890.35, 1229) 3.61 < 0.01 血红蛋白/(g/L) 107(95, 117) 109(101, 120) 1.71 >0.05 红细胞/(1012/L) 3.65(3.095, 4.163) 3.76(3.37, 4.157) 1.11 >0.05 白细胞/(109/L) 6.359(5.765, 8.185) 5.86(4.75, 6.845) 3.27 < 0.01 钠/(mmol/L) 138(135.25, 139.75) 138.67(136.6, 140.5) 1.74 >0.05 钙/ (mmol/L) 2.14(2.03, 2.245) 2.14(2.01, 2.26) 0.05 >0.05 无机磷/(mmol/L) 1.78(1.45, 2.26) 1.87(1.475, 2.225) 0.60 >0.05 钾/ (mmol/L) 4.56(4.15, 5.15) 4.63(4.02, 5.025) 0.61 >0.05 *示t值 表 2 MHD病人衰弱单因素分析[M(P25, P75)]
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以单因素分析有统计学意义的因素(年龄、居住方式、锻炼、除肾脏病以外疾病个数、透析并发症个数、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、残余肾功能、CRP、睡眠质量、夜间睡眠时间、白蛋白水平、白细胞水平、肌酐值纳)为自变量,MHD病人衰弱为因变量进行多因素logistic回归分析,各变量赋值见表 3。结果显示,年龄≥60岁、透析并发症增多、锻炼频率减少、夜间睡眠时间少和白蛋白水平低为MHD病人衰弱发生的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
变量 代码 赋值 衰弱 Y 0=未衰弱, 1=衰弱 年龄 X1 1=年龄 < 60岁, 2=年龄≥60岁 透析并发症个数 X2 1=0个, 2=1个, 3=2个, 4=3个, 5=4个 锻炼 X3 1=0次/周, 2=1次/周, 3=2次/周, 4=≥3次/周 夜间睡眠时间 X4 1= < 6 h, 2=6~8 h, 3=>8 h 表 3 MHD病人衰弱发生多因素logistic回归分析赋值情况
影响因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 1.241 0.341 13.28 < 0.01 3.460 1.775~6.747 透析并发症个数 0.497 0.164 9.19 < 0.05 1.644 1.192~2.268 锻炼 -0.567 0.141 16.08 < 0.01 0.567 0.430~0.748 夜间睡眠时间 -0.718 0.207 12.06 < 0.01 0.488 0.325~0.731 白蛋白水平 -0.101 0.039 6.62 < 0.05 0.904 0.838~0.976 常数项 3.450 1.810 3.63 >0.05 — — 表 4 MHD病人衰弱发生多因素logistic回归分析结果(n=222)
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利用R软件将多因素logistic回归分析结果中独立危险因素: 年龄、白蛋白水平、透析并发症个数、锻炼、夜间睡眠时间绘制成列线图预测模型。首先对各独立因素进行评分,分别为31.5分(年龄≥60岁)、71分(白蛋白水平=30 g/L)、45分(夜间睡眠时间 < 6 h)、40分(锻炼=1次/周)、0分(透析并发症个数=0)。接着,将各项评分相加得总分,总分所对应的MHD衰弱发生风险的值即为模型预测该病人衰弱发生的概率值(见图 1)。
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利用Bootstrap重抽样法重复抽样1 000次对列线图模型进行内部验证,计算一致性指数值为0.812,绘制的校准曲线图发现实际发生概率与预测发生概率一致性良好(见图 2)。H-L值定量分析得出列线图模型拟合度较好(χ2=8.99,P>0.05)。列线图预测模型的ROC曲线下面积为0.829,95%CI: 0.777~0.882,具有较好的区分度(见图 3)。进一步绘制临床决策曲线图发现,预测模型阈值概率在0.03~0.83时,模型具有较好的临床实用性(见图 4)。
维持性血液透析病人衰弱发生风险列线图模型的构建
Establishment of nomogram model for the risk of frailty in maintenance hemodialysis patients
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摘要:
目的分析维持性血液透析病人衰弱发生的影响因素, 并建立衰弱发生风险的列线图模型。 方法采用便利抽样法选取维持性血液透析病人222例, 根据是否发生衰弱分为衰弱组(n=85)和非衰弱组(n=137)。采用单因素与多因素logistic回归模型筛选影响维持性血液透析病人衰弱的危险因素。采用Bootstrap进行模型内部验证。使用受试者工作曲线、Homster-Lemeshow拟合度检验合并校准曲线图、临床决策曲线图分别对模型进行性能评价。 结果222例维持性血液透析病人中发生衰弱共85例, 衰弱发生率为38.3%。logistic回归分析表明, 年龄≥ 60岁(OR=3.460, 95%CI: 1.775~6.747)、透析并发症个数(OR=1.644, 95%CI: 1.192~2.268)、白蛋白水平(OR=0.904, 95%CI: 0.838~0.976)、锻炼(OR=0.567, 95%CI: 0.430~0.748)、夜间睡眠时间(OR=0.488, 95%CI: 0.325~0.731)均是维持性血液透析病人衰弱发生的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。基于5项独立危险因素建立MHD病人衰弱发生的列线图预测模型。受试者工作曲线曲线下面积为0.829(95%CI: 0.777~0.882), Bootstrap重抽样法进行内部验证后, 模型的一致性指数为0.812。列线图模型拟合度较好(P>0.05);校准曲线图显示, 预测概率与实际概率发生率的相关性良好。临床决策曲线图表明模型阈值概率在0.03~0.83时, 此模型具有较好的临床实用性。 结论基于影响维持性血液透析病人衰弱的危险因素建立的预测模型具有良好的区分度、一致性与临床实用性, 可为预防维持性血液透析病人衰弱的发生提供指导。 Abstract:ObjectiveTo analyze the influencing factors of frailty in maintenance hemodialysis (MHD) patients and establish a nomogram model for frailty risk. MethodsA total of 222 patients with MHD were selected by convenient sampling method.According to whether the patients had frailty, they were divided into frailty group (n=85) and non-frailty group (n=137).Univariate and multivariate logistic regression model were used to screen the risk factors of frailty in patients with MHD.Bootstrap was used for internal verification of the model.The receiver operating characteristic (ROC) curve, Homster-Lemeshow goodness-of-fit test combined with calibration curve, and clinical decision curve analysis (DCA) were used to evaluate the performance of the model. ResultsThere were 85 cases of frailty in 222 patients with MHD, and the incidence of frailty was 38.3%.Logistic regression analysis showed that age ≥60 years old (OR=3.454, 95%CI: 1.775-6.719), the number of dialysis complications (OR=1.609, 95%CI: 1.173-2.207), albumin level (OR=0.901, 95%CI: 0.835-0.971), physical exercise (OR=0.684, 95%CI: 0.564-0.829) and night sleep time (OR=0.476, 95%CI: 0.316-0.716) were independent risk factors of frailty in patients with MHD (P < 0.05 to P < 0.01).Based on five independent risk factors, the nomogram prediction model of frailty in MHD patients was established.The area under ROC curve was 0.829 (95%CI: 0.777-0.882).After internal verification by Bootstrap resampling method, the consistency index of the model was 0.812.The fitting degree of nomograph model was good (P>0.05).The calibration curve showed that the correlation between the predicted probability and the actual probability incidence was good.The DCA showed that the model had good clinical practicability when the threshold probability was 0.03-0.83. ConclusionsThe prediction model based on the risk factors affecting the frailty of MHD patients has good differentiation, consistency and clinical practicability, and can provide guidance for the prevention of the frailty of MHD patients. -
Key words:
- maintenance hemodialysis /
- frailty /
- nomogram
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表 1 MHD病人衰弱单因素分析[n; 百分率(%)]
项目 衰弱组
(n=85)非衰弱组
(n=137)χ2 P 性别 男 48(56.5) 86(62.8) 0.87 >0.05 女 37(43.5) 51(37.2) 年龄/岁 < 60 25(29.4) 91(66.4) 28.80 < 0.01 < ≥60 60(70.6) 46(33.6) 居住方式 独居 6(7.1) 20(14.6) 15.36 < 0.01 与配偶 55(64.7) 54(39.4) 与子女 9(10.6) 14(10.2) 与配偶和子女 15(17.6) 49(35.8) 居住地 城市 43(50.5) 80(58.4) 3.38 >0.05 城镇 23(27.1) 23(16.8) 农村 19(22.4) 34(24.8) 工作性质 脑力劳动 19(22.4) 28(20.4) 0.18 >0.05 脑力/体力劳动 23(27.1) 40(29.2) 体力劳动 43(50.5) 69(50.4) 财务压力 一点也不 5(5.9) 10(7.3) 5.60 >0.05 较小 16(18.8) 22(16.1) 一般 33(38.8) 63(46.0) 较大 29(34.1) 32(23.3) 非常大 2(2.4) 10(7.3) 原发病 糖尿病肾病 20(23.5) 36(26.3) 0.21 >0.05 非糖尿病肾病 65(76.5) 101(73.7) 体育锻炼 不锻炼 57(67.1) 62(45.2) 18.65 < 0.01 一周1次 9(10.6) 7(5.1) 一周2次 8(9.4) 16(11.7) 一周≥3次 11(12.9) 52(38.0) 除肾脏病以外的疾病数 0 18(21.2) 26(19.0) 24.28 < 0.01 1 9(10.6) 49(35.7) 2 24(28.2) 36(26.3) 3 24(28.2) 22(16.1) 4 8(9.4) 3(2.2) ≥5 2(2.4) 1(0.7) 透析并发症数 0 24(28.2) 54(39.4) 11.31 < 0.05 1 20(23.5) 44(32.1) 2 25(29.4) 30(21.9) 3 11(12.9) 7(5.1) 4 5(5.9) 2(1.5) 透析频率 每周2次 29(34.1) 34(24.8) 3.77 >0.05 2周5次 15(17.6) 34(24.8) 每周3次 40(47.1) 64(46.8) 其他 1(1.2) 5(3.6) 目前饮酒状况 从不 66(77.6) 101(73.7) 0.98 >0.05 戒酒 13(15.3) 28(20.5) 饮酒 6(7.1) 8(5.8) 目前吸烟状况 从不 63(74.1) 91(66.4) 1.46 >0.05 戒烟 10(11.8) 12(15.3) 吸烟 12(14.1) 22(18.3) 最近一年住院 没有 41(48.2) 84(61.3) 3.65 >0.05 住过 44(51.8) 53(38.7) 残余肾功能 有 14(16.5) 41(29.9) 5.10 < 0.05 无 71(83.5) 96(70.1) 糖尿病 有 44(51.8) 43(31.4) 9, 14 < 0.01 无 41(48.2) 94(68.6) 高血压 有 68(80.0) 112(81.8) 0.11 >0.05 无 17(20.0) 25(18.2) 慢性阻塞性肺疾病 有 6(7.1) 0(0.0) 11.79 < 0.01 无 79(92.9) 137(100.0) 贫血 有 52(61.2) 77(56.2) 0.53 >0.05 无 33(38.8) 60(43.8) 冠心病 有 31(36.5) 19(13.9) 15.36 < 0.01 无 54(63.5) 118(86.1) CRP/(mg/L) 0~8 53(62.4 108(79.4) 7.70 < 0.01 >8 32(37.6) 28(20.6) 睡眠质量 非常差 9(10.6) 4(2.9) 16.41 < 0.01 差 17(20.0) 15(10.9) 一般 47(55.3) 71(51.8) 好 12(14.1) 47(34.4) 夜间睡眠时间/h < 6 63(74.1) 50(36.5) 30.53 < 0.01 6~8 18(21.2) 61(44.5) >8 4(4.7) 26(19.0) 表 2 MHD病人衰弱单因素分析[M(P25, P75)]
项目 衰弱组
(n=85)非衰弱组
(n=137)Z P 干体质量(x±s)/kg 61.63±11.24 61.40±9.93 0.16* >0.05 尿素(x±s)/(mmol/L) 26.51±6.98 26.63±7.29 0.13* >0.05 总蛋白/(g/L) 67.69(64.75, 71.3) 67.69(64.75, 71.5) 0.03 >0.05 白蛋白/(g/L) 39.4(36.35, 40.7) 41.2(38.2, 43.85) 3.97 < 0.01 尿酸/(μmol/L) 455.5(402.85, 521.45) 455.5(399.5, 536.35) 0.25 >0.05 膀抑素C/(mg/L) 5.84(5.495, 6.24) 5.95(5.54, 6.455) 1.64 >0.05 肌酐/(μmol/L) 937(779.95, 1065.5) 1050.6(890.35, 1229) 3.61 < 0.01 血红蛋白/(g/L) 107(95, 117) 109(101, 120) 1.71 >0.05 红细胞/(1012/L) 3.65(3.095, 4.163) 3.76(3.37, 4.157) 1.11 >0.05 白细胞/(109/L) 6.359(5.765, 8.185) 5.86(4.75, 6.845) 3.27 < 0.01 钠/(mmol/L) 138(135.25, 139.75) 138.67(136.6, 140.5) 1.74 >0.05 钙/ (mmol/L) 2.14(2.03, 2.245) 2.14(2.01, 2.26) 0.05 >0.05 无机磷/(mmol/L) 1.78(1.45, 2.26) 1.87(1.475, 2.225) 0.60 >0.05 钾/ (mmol/L) 4.56(4.15, 5.15) 4.63(4.02, 5.025) 0.61 >0.05 *示t值 表 3 MHD病人衰弱发生多因素logistic回归分析赋值情况
变量 代码 赋值 衰弱 Y 0=未衰弱, 1=衰弱 年龄 X1 1=年龄 < 60岁, 2=年龄≥60岁 透析并发症个数 X2 1=0个, 2=1个, 3=2个, 4=3个, 5=4个 锻炼 X3 1=0次/周, 2=1次/周, 3=2次/周, 4=≥3次/周 夜间睡眠时间 X4 1= < 6 h, 2=6~8 h, 3=>8 h 表 4 MHD病人衰弱发生多因素logistic回归分析结果(n=222)
影响因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 1.241 0.341 13.28 < 0.01 3.460 1.775~6.747 透析并发症个数 0.497 0.164 9.19 < 0.05 1.644 1.192~2.268 锻炼 -0.567 0.141 16.08 < 0.01 0.567 0.430~0.748 夜间睡眠时间 -0.718 0.207 12.06 < 0.01 0.488 0.325~0.731 白蛋白水平 -0.101 0.039 6.62 < 0.05 0.904 0.838~0.976 常数项 3.450 1.810 3.63 >0.05 — — -
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