选择蚌埠医学院2018级临床医学专业本科大三年级医学生40名，按照教学方法分为线上传统教学组(对照组)和线上交互式教学联合SP组(观察组)，各20名。其中对照组男8名，女12名，年龄(19.9±1.165)岁；观察组男10名，女10名，年龄(19.95±1.234)岁。2组学生性别和年龄具有可比性。

围绕第九版《外科学》“肺疾病”章节及胸外科常见疾病进行教学病案的设计，明确学习目标，突出重点知识及难点知识。对照组按照常规教学流程准备教案及多媒体课件，采用传统教学方法线上授课。观察组采用问题式教学病案形式，将气胸的形成原因、临床分类、病理、临床表现、如何诊断、不同类型气胸可能出现的并发症及预后等情景进行展现，并将气胸与肺部感染、肺癌、肺结核进行鉴别诊断，处理措施上将胸腔闭式引流术与单孔胸腔镜下肺大疱切除修补术形成对比并相互补充，做到将胸腔穿刺术、肺部疾病病史采集、医患沟通交流、肺部疾病病人的健康教育及手术前后管理等内容相互融合贯通。并应用SP开展教学，SP成员以招募上一年级的临床专业实习医学生为主，进行标准化、系统化培训，包括问诊内容、沟通回答技巧及公平准确的评分标准，熟悉相应课程内容，使之能够模拟真实病人的发病过程及病情进展与变化等情况，使SP做到反复准确地模仿出病人真实临床症状和体征，能够切实描述典型的临床病史，线上配合问诊，使SP的表演能与交互式教学相辅相成。

教学方案实施: 第一次课，观察组成员通过线上智能移动终端，课前对本次学习内容进行学习与交互，课时询问SP，了解病史(包括起病情况、主要临床表现、病因及诱因)，同时收集病人相关资料，小组成员针对SP的症状、专科检查结果进行组内交互讨论。第一次课上无法解决的所有疑问，通过课后自行查阅教科书、网络资料、专业相关文献，尝试分析并解决相关问题，或者通过下次课讨论解决。在课前及课后通过智能移动终端组内交互讨论，课中通过组内交互并与教师进行交互，使学生在掌握气胸内容的同时，巩固诊断学知识，构建胸外科常见疾病的临床诊断与治疗体系，同时培养医学人文关怀素养。第二次课，观察组成员将所收集的相关资料带到线上课堂，成员集体讨论、交换资料之后，将结果和问题与教师交互，做到能够应用所学的新知识灵活地寻求解决措施。问题解决后，老师线上发放第二幕病案，提供SP各类检验及影像学检查结果，由学生组内进行交互讨论，总结出病史要点，根据要点提出新问题，新问题可再次由学生通过课后自行查阅解决，疑难问题可通过下次课与组内成员及教师进行交互，讨论解决。第三次课, 老师线上发放第三幕病案，SP病情发生进一步变化，观察组成员询问病史后进行新的补充陈述，了解病情后进行针对性组内交互讨论，解决所有遗留相关问题，自行归纳总结后得出最终诊断，提出治疗方案和后续院外注意事项。采样现场直播形式集中讨论，首先学生组内讨论，并通过智能移动终端与教师进行线上交互，最终由教师总结归纳，肯定学生成绩的同时指出不足之处，查漏补缺，做到完整、准确归纳知识要点，包括疾病的基本概念、临床特征、所需完善的检查及前沿的诊疗计划，使知识系统化。课后观察组对教师的总结归纳进行组内交互，并追踪疾病的进展及指导相关文献的阅读。

教学质量评价主要通过线上知识考核和微信问卷调查的形式进行。线上考核包括理论知识与操作水平考核，于教学结束后进行。问卷调查采用微信问卷小程序进行，内容包括: (1)综合素质自我评价，包括医患沟通、病情分析、学习兴趣、能力提升，每项25分；(2)教学效果评价，对不同教学模式的感受及评价。

采用t(或t′)检验和χ²检验。

观察组学生的理论知识、操作水平考核成绩均明显高于对照组(P < 0.01)，医患沟通、病情分析、学习兴趣和能力提升自评均明显优于对照组(P < 0.01)(见表 1)

观察组学生在思考积极性、课堂专注度、内容掌握度、临床思维、合作交流方面评价均明显优于对照组(P < 0.01)(见表 2)。

胸外科疾病属于临床常见病种，其病变部位涉及广泛，包括上消化道、全呼吸道、纵隔、胸壁等部位。其中最常见的肺癌、食管癌在全世界范围内的发病率及死亡率分别排列第1、6位^[4]，对人们健康所造成的危害极大。而胸外科疾病涉及学科领域众多，具有专业性极强、诊疗复杂、实践操作困难等特征，同时也造成熟练学习并掌握相关知识难度大、需要时间长。随着我国健康中国战略的全面实施，传统的教学模式由于存在基础理论与临床实践相脱节的弊端^[5]，已逐渐难以满足培养现代医学人才的需求。如何进一步提升临床教学质量，已成为深化教学改革的重点和中心工作。而在新冠疫情特殊时期，如何在保证停课不停学的同时提高我国医学教育水平及学生素质，这些亟待解决的教育需求使得我国医学教育已进入求新求变和谋求发展的新阶段^[6]。

问题式教学模式由美国神经病学教授BARROWS于1969年首次报道并正式引入医学教育领域，具有推动师生积极相互沟通交流、培养学生自主思考与深度探索问题等综合能力的优点，不仅能促进学生批判性思维能力的提升，还能够使学生养成主动思考并解决问题的习惯^[7]。然而，美中不足的是，问题式学习教学虽然使学生摆脱了呆板的传统填塞式教学，但对于习惯了被动地从讲授和记忆知识中学习的学生，尤其是惰性较大的同学，很难做到化被动为主动。此外，胸外科相对于其他外科，教学课时参与临床实践时间相对较少，问题式教学模式仍然主要通过文字描述或者多媒体来反映疾病的相关信息，这种纯理论的教学模式应用于胸外科教学很难做到生动、确切反映各种胸科疾病的临床表现和专科体征^[8]。

交互式教学由PALINCSAR于1982年首次提出，随后得到进一步研究和发展^[9]。它是一种基于脚手架教学理论的教学模式，是一种在宏观教学下的多点自由访问教学平台上，教师教学与学生学习围绕某个问题或话题进行平等交流和独立互动的一种教学方法^[10]。目前，疫情期间借助交互式多媒体的在线问题式学习模式也被用来为学生设计和提供更加身临其境的学习体验，增强学习案例的真实性，激发学生的学习热情。在线交互式教学具有全新的探索讨论和成果分享模式，相较于传统问题式学习，学生能够获得更吸引人的体验^[11]。

SP教育模式具有促进实际操作和避免医患矛盾等优点。与真正的临床病人相比，SP更易于管理，能够促进从教科书平面知识到临床实践下的立体知识的平稳过渡。同时出于教育目的设计SP和学生之间的交流互动，能够促进达到预期的学习结果^[12]。此外，SP还具有便于召集和反复应用，具有客观性、准确性和可靠性等特点，弥补了问题式学习教学存在的不足。真实性和反馈的及时性作为医学生的临床培养极其重要的两方面，通过积极参与解决问题并获得足够的反馈对于未来发展临床综合能力与素质尤为重要，在校医学生可以通过SP在医学教育中的实现早期临床接触，相较于虚拟病人，SP可以使医学生了解并熟悉医生的预期角色特点和未来应承担的责任，训练有素的SP的及时反馈可以鼓励医学生提高他们的沟通技能和专业精神，并有助于他们建立同理心，提高临床能力。

目前，在线交互式教学与SP联合的教学模式在外科教学中的应用相对较少，可能是由于外科教学更侧重于手术技巧的培养，但外科治疗同样需要丰厚的理论知识基础，这更表明在线交互式教学与SP联合的教学模式在外科领域有着更广阔的前景。虽然在线交互式教学模式因缺乏与真实病人的互动性而备受质疑，但在线交互式教学仍被认为是培养医学生批判性思维和解决问题能力的有效教学工具。刘娟等^[13]研究表明，在线交互式教学能加强学生之间的团队合作精神及提升学生创新、科研能力。在线交互式教学中学生可以通过智能移动终端进行自学、查阅文献、组内讨论等方式，对外科学中涉及的知识掌握更牢固、印象更深刻，同时在进行人机交互及生生交互中可以使得学生的思维能力也得到极大提高，实现了教学效果的最优化。本研究中，观察组学生理论知识和操作水平成绩均明显优于对照组，综合素质成绩中医患沟通、病情分析、学习兴趣及能力提升评分亦均明显优于对照组，观察组学生对教学效果(思维锻炼、课堂集中度、知识掌握、临床思维、团队协作)评价均明显优于对照组。提示在线交互式学习联合SP教学模式有助于激励学生主动学习和独立思考，巩固所学理论知识，更有利于启发学生的临床诊断思维、培养理论结合实践的能力，不但提高了教学质量、培养团队协作能力，还有利于提升学生综合素质。在本研究中，我们观察到，大多数学生倾向于在线交互式教学与SP进行互动，并认为SP在学习过程中的干预提高了交互式教学中讨论的深度和参与的积极性，以上教学方法的循序应用，在新冠疫情的特殊时期，在保证了医学生对于基本理论知识学习的同时，更做到了培养学习自主学习的热情与主动解决问题的积极性。

目前，基于移动终端的智能交互式课堂教学模式将充分利用现代社会的网络、大数据和智能手机等高科技的革新，是一种新兴教学模式^[14]。通过智能移动终端，开展课前人机交互、课中师生交互、课后生生交互的线上教学联合SP，使临床教学更加具有针对性，提高了学生对于知识的讨论及认知深度，且在模拟临床病史采集及专科检查的过程中，学生的临床综合思维能力及医患沟通能力得到显著提升，两种教育模式的采用，为学生还原了相对真实的临床场景，能够提升对所学知识的理解度与接受度。然而，在线交互式教学与SP联合的教学模式仍存在不足：首先，这种教学模式对学生自主学习能力及与人沟通能力要求高；其次，SP难以做到完全再现真实临床场景，不能完全还原疾病体征及临床症状。这就要求我们在充分学习和采用先进的教学模式与学习方法的同时，适当保留传统教学模式的优势^[15]，做到与时俱进的同时也要致敬经典；再者，SP参与教学过程的时间有限，部分学生可能没有充足机会与SP进行沟通，因此，没有与SP进行互动的学生的反馈可能是存在问题的；最后，在教学过程中SP的存在可能会引起不必要的压力，这些因素都有待在教学和研究过程中进一步考量。

综上，本研究通过线上教学，尝试将交互式教学模式与标准化病人相联合，逐步建立以胸外科常见疾病病例为基础，以学生为主体，以教师为导向的胸外科创新教学模式。在新冠疫情特殊时期，这种微课堂联合教学模式不仅有利于激发学生的学习积极性，提高自学能力和创新意识，增强团队协助能力，促进临床思维能力及综合素质的培养，还能缓解临床教学资源不足和增加临床实践的机会，同时缓解病人就医与被教学的矛盾，找到补充完善问题式学习教学的好方法，进一步提高高等医学教育的教学质量。