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护士主导的分级摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍病人中的应用

李丽芳 袁丽秀 肖瑾 黄莉 梁梅梅 梁姗姗

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护士主导的分级摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍病人中的应用

    作者简介: 李丽芳(1974-),女,主管护师
  • 基金项目:

    广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目 Z20190706

  • 中图分类号: R743.3;R473.5

Application value of nurse-led graded dietary management in stroke patients with dysphagia

  • CLC number: R743.3;R473.5

  • 摘要: 目的探讨护士主导的分级摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍病人中的应用及效果。方法选取脑卒中吞咽障碍病人100例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各50例。对照组采用以医生为主导的摄食管理,观察组采用护士主导的分级摄食管理。采用洼田饮水试验评价病人吞咽功能,比较2组病人临床疗效及误吸发生率。结果干预后,观察组吞咽功能(Ⅰ级19例、Ⅱ级18例、Ⅲ级10例、Ⅳ级2例、Ⅴ级1例)较对照组(Ⅰ级8例、Ⅱ级16例、Ⅲ级12例、Ⅳ级11例、Ⅴ级3例)明显改善(P < 0.01);观察组临床疗效明显优于对照组(P < 0.01),误吸发生率明显低于对照组(P < 0.01)。结论开展护士主导的分级摄食管理,可有效改善脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能,提高临床疗效,降低误吸发生率。
  • 表 1  2组病人一般资料比较[n;百分率(%)]

    分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 疾病类型
    < 18.5 ≥18.5 出血性卒中 缺血性卒中
    观察组 50 29 21 69.4±8.1 21(42.0) 29(58.0) 13(26.0) 37(74.0)
    对照组 50 27 23 70.8±7.5 23(46.0) 27(54.0) 15(30.0) 35(70.0)
    χ2 0.16 0.90* 0.16 020
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    *示t
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    表 2  2组病人吞咽功能比较[n;百分率(%)]

    分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 uc P
    干预前
    观察组 50 0 11(22.00) 13(26.00) 18(36.00) 8(16.00) 0.80 >0.05
    对照组 50 0 14(28.00) 14(28.00) 15(30.00) 7(14.00)
    干预后
    观察组 50 19(38.00) 18(36.00) 10(20.00) 2(4.00) 1(2.00) 3.25 <0.01
    对照组 50 8(16.00) 16(32.00) 12(24.00) 11(22.00) 3(6.00)
    下载: 导出CSV

    表 3  2组病人临床疗效比较[n;百分率(%)]

    分组 n 痊愈 显效 好转 无效 uc P
    观察组 50 16(32.00) 20(40.00) 8(16.00) 6(12.00) 3.47 < 0.01
    对照组 50 5(10.00) 14(28.00) 18(42.00) 13(26.00)
    合计 100 21(21.00) 34(34.00) 26(26.00) 19(19.00)
    下载: 导出CSV

    表 4  2组病人误吸发生情况比较[n;百分率(%)]

    分组 n 刺激性呛咳 气急 发绀 窒息 误吸总发生
    观察组 50 9(18.0) 3(6.0) 0 0 12(24.0)
    对照组 50 24(48.0) 11(22.0) 1(2.0) 0 36(72.0)
    χ2 10.18 5.32 23.08
    P <0.01 <0.05 1.00* <0.01
    *示四格表确切概率法
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-08-18
  • 录用日期:  2020-11-04
  • 刊出日期:  2023-07-15

护士主导的分级摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍病人中的应用

    作者简介: 李丽芳(1974-),女,主管护师
  • 广西医科大学第一附属医院 康复医学科, 广西 南宁 530021
基金项目:  广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目 Z20190706

摘要: 目的探讨护士主导的分级摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍病人中的应用及效果。方法选取脑卒中吞咽障碍病人100例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各50例。对照组采用以医生为主导的摄食管理,观察组采用护士主导的分级摄食管理。采用洼田饮水试验评价病人吞咽功能,比较2组病人临床疗效及误吸发生率。结果干预后,观察组吞咽功能(Ⅰ级19例、Ⅱ级18例、Ⅲ级10例、Ⅳ级2例、Ⅴ级1例)较对照组(Ⅰ级8例、Ⅱ级16例、Ⅲ级12例、Ⅳ级11例、Ⅴ级3例)明显改善(P < 0.01);观察组临床疗效明显优于对照组(P < 0.01),误吸发生率明显低于对照组(P < 0.01)。结论开展护士主导的分级摄食管理,可有效改善脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能,提高临床疗效,降低误吸发生率。

English Abstract

  • 吞咽障碍是脑卒中常见并发症,脑卒中后50%~67%的病人伴发不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍使脑卒中病人发生误吸、营养不良、吸入性肺炎等不良事件的风险大大增高,其中误吸的发生率更是超过40%,严重影响临床预后[2]。因此,对脑卒中吞咽障碍开展早期识别和规范管理具有十分重要的意义[3]。护士是与脑卒中病人接触最为密切的医护人员,也是最适合执行脑卒中吞咽障碍管理的操作者[4]。然而,当前脑卒中吞咽障碍的管理多以医生为核心,护士在管理中的角色相当局限,而病人也难以获得连续的、专业的医疗照护[5]。本研究针对脑卒中吞咽障碍管理的特点及难点,构建以护士主导的分级摄食管理模式,在改善病人吞咽功能及降低误吸风险方面取得较满意效果。现作报道。

    • 选取2019年6-12月我科收治的脑卒中病人100例作为对象。纳入标准: (1)初次发病,且符合全国第4届脑血管疾病学术会议制定的脑卒中诊断标准[6];(2)知情同意;(3)合并不同程度的吞咽障碍。排除标准: (1)非脑卒中引起的吞咽障碍;(2)合并其他严重全身性疾病;(3)精神疾病或沟通障碍。按照随机数字表法将病人分为对照组和观察组,各50例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。

      分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 疾病类型
      < 18.5 ≥18.5 出血性卒中 缺血性卒中
      观察组 50 29 21 69.4±8.1 21(42.0) 29(58.0) 13(26.0) 37(74.0)
      对照组 50 27 23 70.8±7.5 23(46.0) 27(54.0) 15(30.0) 35(70.0)
      χ2 0.16 0.90* 0.16 020
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      *示t

      表 1  2组病人一般资料比较[n;百分率(%)]

    • 对照组开展以康复医师为核心的团队管理,护士的职责是辅助医师对病人实施饮食干预,包括遵医嘱给予营养餐配置、留置胃管等。观察组病人给予以护士主导的分级摄食管理。(1)成立摄食管理团队: 包括康复科医师3名、吞咽治疗师1名、营养科医师1名、康复高年资护士6名。团队管理服务由康复护士主导,负责提供直接的摄食管理服务、发现并反馈现存问题、协调和沟通团队成员、定期组织队内讨论等。(2)动态评估: 病人入院24 h内,由护士和康复科医师及吞咽治疗师一起对病人进行首次吞咽功能及营养状态评估;住院期间,每周一、周四进行定期评估;若病人病情发生变化则随时评估。其中吞咽功能筛查参照《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》(2017版)[7],依据洼田饮水试验结果进行病人吞咽功能分级,共分为Ⅰ~Ⅴ级;对于Ⅱ~Ⅴ级者,进一步采用容积黏度吞咽测试(V-VST)评估其适宜的食物性状及吞咽一口量,即病人取坐位,依次吞咽蜂蜜状、蛋羹状、布丁状食物,容量依次为5、10、20 mL,观察病人是否存在有效性受损(吞咽时唇部闭合不全、分次吞咽、口腔或咽部残留)或安全性受损(吞咽时音质变化,血氧饱和度下降≥5%)。营养状态评估采用营养风险筛查工具表(NRS2002),NRS2002评分≥3分者由营养科会诊,制定个体化营养支持方案。(3)分级摄食指导: 结合动态评估结果给予病人分级摄食指导,若评估结果与上次比较无变化,则维持原有饮食方案;若评估结果发生变化,则重新制定饮食方案。其中洼田饮水试验Ⅱ~Ⅲ级者给予经口进食,参照《美国国家吞咽障碍膳食管理指南》[8]制定蜂蜜状、蛋羹状、布丁状3种不同黏度的食谱,依据病人V-VST评估结果给予不同食谱;Ⅳ级者采用间歇经口-食管管饲法进食,病人取坐位,进食前将硅胶管经口置入食管上端,用注食器将食物注入,注食完毕后拔出硅胶管;Ⅴ级者给予留置胃管。(4)追踪落实: 使用自制进食监测单对病人每日进餐情况进行安全管理,查看“进食位置”“进食器具”“进食环境”“进食方法”“食物性状”等各项措施落实情况及效果,如有异常及时与医师及营养师沟通,适当调整饮食管理方案;认真收集护士的工作建议,做好护理服务的持续质量改进。

    • (1) 采用洼田饮水试验评价干预前后病人吞咽功能[9]。嘱病人饮下30 mL温开水,以所需时间和呛咳情况进行分级评定。Ⅰ级: 无呛咳,一口饮尽(时间≤5 s);Ⅱ级: 无呛咳,但无法一口饮尽;Ⅲ级: 有呛咳,但可一口饮尽;Ⅳ级: 有呛咳,无法一口饮尽;Ⅴ级: 呛咳剧烈,无法一口饮尽。(2)干预后评价2组病人临床疗效[10]。痊愈: 吞咽功能分级Ⅰ级,症状消失;显效: 吞咽功能分级较干预前改善2个级别,症状明显减轻;好转: 吞咽功能分级较干预前改善1个级别,症状减轻;无效: 吞咽功能分级无改善,甚至恶化。(3)比较2组病人误吸发生情况。

    • 采用t检验、χ2检验、四格表确切概率法和秩和检验。

    • 干预前,2组病人吞咽功能分级差异无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组吞咽功能分级较对照组明显改善(P<0.01)(见表 2)。且干预后观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.01)(见表 3),刺激性呛咳、气急和总误吸发生率均低于对照组(P<0.05~ P<0.01)(见表 4)。

      分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 uc P
      干预前
      观察组 50 0 11(22.00) 13(26.00) 18(36.00) 8(16.00) 0.80 >0.05
      对照组 50 0 14(28.00) 14(28.00) 15(30.00) 7(14.00)
      干预后
      观察组 50 19(38.00) 18(36.00) 10(20.00) 2(4.00) 1(2.00) 3.25 <0.01
      对照组 50 8(16.00) 16(32.00) 12(24.00) 11(22.00) 3(6.00)

      表 2  2组病人吞咽功能比较[n;百分率(%)]

      分组 n 痊愈 显效 好转 无效 uc P
      观察组 50 16(32.00) 20(40.00) 8(16.00) 6(12.00) 3.47 < 0.01
      对照组 50 5(10.00) 14(28.00) 18(42.00) 13(26.00)
      合计 100 21(21.00) 34(34.00) 26(26.00) 19(19.00)

      表 3  2组病人临床疗效比较[n;百分率(%)]

      分组 n 刺激性呛咳 气急 发绀 窒息 误吸总发生
      观察组 50 9(18.0) 3(6.0) 0 0 12(24.0)
      对照组 50 24(48.0) 11(22.0) 1(2.0) 0 36(72.0)
      χ2 10.18 5.32 23.08
      P <0.01 <0.05 1.00* <0.01
      *示四格表确切概率法

      表 4  2组病人误吸发生情况比较[n;百分率(%)]

    • 研究[11]指出,制定合理的进食方案脑卒中吞咽障碍病人至关重要,不仅可补充病人机体营养所需,还可增强病人恢复吞咽功能的信心。然而,我们在分析脑卒中吞咽障碍病人摄食管理中存在问题时发现以下问题: (1)吞咽功能筛查不到位,病人吞咽功能筛查单纯依赖临床医生,由于医生工作繁忙、住院病人较多,故筛查往往无法在入院24 h内完成;(2)评估准确性低,往往仅采用单一工具,如洼田饮水试验进行吞咽功能;(3)摄食指导缺乏针对性,仅遵医嘱对所有吞咽障碍病人留置胃管,配制营养餐,并未依据吞咽功能评估实施个体化管理,不利于吞咽功能恢复。本研究针对上述问题构建了护士主导的分级摄食管理模式,于病人入院24 h内由护士以洼田饮水试验联合V-VST进行吞咽功能筛查,提高了筛查及时性和准确性,为早期干预提供有力证据;根据动态的吞咽功能评估结果给予病人分级化摄食管理,通过饮食调整,确保在安全的前体下病人能够进行一定程度的吞咽活动,这对于改善病人吞咽功能是极为有利的[12-13]。本研究结果显示,相较于对照组,观察组吞咽功能分级得到明显改善,同时临床疗效明显提高(P < 0.01),提示护士主导的分级摄食管理有助于改善脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能。

      此外,本研究结果显示,观察组病人误吸发生率较对照组明显减少(P<0.01),提示护士主导的分级摄食管理可降低脑卒中吞咽障碍病人误吸风险。护士是病人24 h可触及的人员,由护士实施脑卒中病人的早期吞咽功能筛查,有利于吞咽问题的早期识别,并针对评估结果给予分级处理,可充分发挥护士的积极性和主观能动性,从而确保病人在住院期间得到全程、无缝隙的医疗照护;另外,护士作为管理团队的核心角色,通过协调多学科合作,能让医生更全面、准确地了解病人吞咽功能变化,尽早对病人进行治疗和干预,真正实现个体化管理,从而降低误吸等不良事件的发生[14-15]

      护士主导分级摄食管理仍存有需要进一步探讨的问题,如脑卒中吞咽障碍病人的摄食管理重在吞咽障碍的早期识别及评估,因此加大对护士吞咽功能评估及筛查工具的培训很有必要,有利于使分级摄食管理进一步规范化、科学化。此外,病人资料云数据库的建立、多学科沟通协调机制的完善、随访体系的构建等等,均有待进一步完善。

      综上,开展护士主导的分级摄食管理,有助于有效改善脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能,提高临床疗效,降低误吸发生率。今后我们将持续开展研究进一步验证该摄食管理模式的有效性,并持续对该摄食管理模式进行完善及优化。

参考文献 (15)

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