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随着我国社会老龄化程度的加深，高危急性胆囊炎的发病率也逐年增高。常规的急诊腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)处理高危胆囊炎病人存在手术难度大及术后并发症较多的风险[1-2]。经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)成为治疗此类病人的有效手段之一[3]。但是病人急性炎症期渡过后，进一步行LC的手术时机尚无定论[4-6]，因此，了解高危急性胆囊炎病人PTGD后最佳手术时间，分析影响手术的相关因素，对改善病人预后意义重大。基于此，本研究回顾性选取我院收治的高危急性胆囊炎病人资料，旨在进一步分析高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间及影响手术的危险因素，现作报道。
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采用查询电子病例系统及电话随访的方式，回顾性收集2016年9月至2022年3月我院收治89例符合纳排标准的高危急性胆囊炎病人临床资料。纳入标准：(1)病人诊断均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》中急性胆囊炎中的重度胆囊炎的相关标准[7]；伴有合并或不合并胆囊结石，影像学提示局部可能黏连严重，解剖结构不清，组织分离困难，自身身体条件差，合并心肺功能不全、高血压、糖尿病等。(2)符合PTGD的穿刺指征。PTGD穿刺指征如下：①合并有心、肺、肝、肾等脏器基础疾病或功能不全，入院时无法耐受麻醉及手术的病人；②急性胆囊炎，胆囊积脓，持续发热，保守治疗无效；③病人发病时间超过72 h，并且影像学检查显示胆囊壁增厚超过4 mm，并伴有较重的临床症状；④病人感染症状严重，逐渐发展至全身，伴菌血症、败血症甚至脓毒血症。(3)均可获得相应病人的住院详细资料及出院后随访资料，家属均知情，且签署知情同意书。排除标准：(1)重要临床数据缺失；(2)PTGD后因其他非胆囊疾病行腹部手术而切除胆囊；(3)发病主要诊断不是急性胆囊炎，如胆管炎、胆管结石或者肝脏、胆囊肿瘤，而急性胆囊炎为次要诊断；(4)严重心、肺、脑血管疾病，本身不能耐受手术。本研究试验设计经伦理委员会通过。
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入选病人均系高危急性胆囊炎急性期行PTGD治疗，PTGD操作严格遵照相关操作要求进行。具体操作如下：选择仰卧位，在超声引导下明确穿刺轨迹并显示穿刺成功后，置入8F引流管外接引流袋。在引流期间，采用浓度为0.5%的甲硝唑溶液对引流管进行间断冲洗，待病人炎症指标及相关临床症状改善后出院。出院后门诊随访，待病人临床症状消失、脏器功能恢复、无手术禁忌证时，收入院手术。手术均在全麻下首先采用LC治疗，主刀医生均系本院高年资有资质医生主刀。手术操作如下：手术优先采用腹腔镜下胆囊切除术，行全身麻醉，病人仰卧位，分别作1个主操作孔和2个辅助操作孔，置入手术器械，对胆囊三角区进行解剖，离断胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊病变组织，缝合穿刺点。必要时中转开腹手术。所有病人切除病理均系良性炎症病变。
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根据PTGD后行LC间隔时间不同分为：A组(时间≤4周)，B组(4周 < 时间≤8周)，C组(8周 < 时间≤12周)。观察3组病人围手术期及手术相关指标：术后出院时间、术后排气时间、术后第一次进食流质时间、术后首次下床时间、手术时间，中转开腹与术后并发症情况，其中微小并发症包括手术切口局部感染、尿路感染、戳卡孔感染等，严重并发症包括腹腔内出血、胆漏、肠漏等。对比各组病人PTGD带管并发症、穿刺管脱落再次置管、出血及穿刺管相关感染发生率。
将PTGD穿刺管脱落、出血、穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周)，与并发症发生率高的C组(8周 < 带管时间≤12周)再次比较分析。根据电子病历系统及电话随访收集AB组与C组临床资料，包括既往腹部手术史、性别、术前胆囊壁厚度、年龄、结石、既往胆囊炎病史、高血压史、冠心病史、是否伴有黄疸、穿刺前白细胞、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素等，并分析PTGD后影响手术延期的危险因素。
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采用t检验、单因素方差分析、LSD法、χ2检验、χ2分割法和logistic回归分析。
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A组、B组和C组病人首次下床时间差异无统计学意义(P>0.05)。B组术后第一次进食流质、术后出院时间、术后排气时间均明显低于A组、C组，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 1)。
分组 n 术后第一次进食流质/h 术后出院时间/d 术后排气时间/h 首次下床时间/h A组 28 9.39±0.41 4.29±1.14 22.34±2.38 13.93±1.30 B组 32 8.50±0.39* 3.05±0.46* 19.05±2.21* 14.55±1.22 C组 29 9.15±0.40# 4.17±1.03# 22.09±2.30# 14.42±1.26 F — 40.41 17.2 19.57 1.97 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 MS组内 — 0.159 0.830 5.261 1.584 q检验；与A组比较*P < 0.05，与B组比较#P < 0.05 表 1 3组病人围手术期指标比较(x±s)
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A组、B组均有1例出现中转开腹部情况，均系胆囊三角显示不清与周围组织粘连致密。C组出现6例中转开腹情况，2例系胆囊三角粘连致密，4例系肠管、胆囊床之间纤维素样粘连无法暴露。术后微小并发症：原PTGD穿刺处感染(A组5例、B组2例、C组5例)，尿路感染(A组2例、B组1例、C组3例)，戳卡孔处感染(A组2例、C组1例)，手术切口感染(A组1例、C组2例)；严重并发症：A组和C组各1例，均系术后引流管发生胆漏，增加引流管放置时间，后期引流量减少后，均顺利治愈。
B组、C组手术时间均明显低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。C组中转开腹率明显高于A组和B组，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组、B组和C组病人严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。B组微小并发症发生率明显低于A组、C组，差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 2)。
组别 n 手术时间
(x±s)/min)中转开腹
[n; 百分率(%)]术后并发症[n; 百分率(%)] 微小并发症 严重并发症 A组 28 62.39±12.99 1(3.6) 10(35.7) 1(3.6) B组 32 52.51±11.80* 1(3.1) 3(9.4)* 0(0.0) C组 29 53.03±11.58* 6(20.7)*# 11(37.9)# 1(3.4) F — 6.08 7.20△ 7.89△ 1.15△ P — < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 MS组内 — 146.827 — — — q检验及χ2分割法：与A组比较*P < 0.05；与B组比较# P < 0.05。△示χ2值 表 2 各组病人手术情况与术后并发症比较
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89例病人中引流管脱落12例(13.48%)，均因家庭护理不当引起；8例(8.9%)重新置管，4例(4.5%)脱管后观察，无腹痛胆漏等自行好转；出血6例(20.7%)，对症药物止血后好转；穿刺管相关感染9例(10.11%)，病人行抗感染治疗后痊愈。
C组穿刺管脱落、出血、穿刺管相关感染率均明显高于A组、B组，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 穿刺管脱落 出血 穿刺管相关感染 A组 28 2(7.1) 0(0.0) 1(3.6) B组 32 2(6.3) 0(0.0) 1(3.1) C组 29 8(31.0)*# 6(20.7)*# 7(24.1)*# χ2 — 7.34 13.31 9.31 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 χ2分割法：与A组比较*P < 0.05；与B组比较#P < 0.05 表 3 PTGD病人带管相关并发症的对比[n; 百分率(%)]
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根据PTGD带管并发症的不同将病人为AB组(带管时间≤8周)与C组(8周 < 带管时间≤12周)。2组病人性别、既往胆囊炎病史、伴有黄疸人数所占比例、白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术前胆囊壁厚度、腹部手术史、结石、年龄、高血压史、冠心病史、糖尿病病史差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
变量 AB组
(n=60)C组
(n=29)χ2 P 性别 男
女32(53.3)
28(46.7)16(55.2)
13(44.8)0.03 >0.05 术前胆囊壁厚度/mm ≥6
< 618(30.0)
42(70.0)19(65.5)
10(34.5)10.15 < 0.01 年龄/岁 ≥65
< 6521(35.0)
39(65.0)20(69.0)
9(31.0)9.08 < 0.01 既往腹部手术史 有
无13(21.7)
47(78.3)14(48.3)
15(51.7)6.55 < 0.05 结石 是
否9(15.0)
51(85.0)10(34.5)
19(65.5)4.42 < 0.05 既往胆囊炎病史 有
无34(56.7)
26(43.3)15(51.7)
14(48.3)0.19 >0.05 高血压史 有
无19(31.7)
41(68.3)16(55.2)
13(44.8)4.53 < 0.05 冠心病史 有
无11(18.3)
49(81.7)11(37.9)
18(62.1)4.04 < 0.05 伴有黄疸 是
否19(31.7)
41(68.3)6(20.7)
23(79.3)1.17 >0.05 糖尿病病史 是
无20(33.3)
40(66.7)18(62.1)
11(37.9)6.59 < 0.05 白细胞计数(x±s)/(109/L) 11.78±2.11 11.69±2.36 0.18* >0.05 丙氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L) 110.33±25.81 114.79±24.82 0.77* >0.05 天门冬氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L) 119.93±29.67 121.38±27.35 0.22* >0.05 总胆红素(x±s)(μmol/L) 19.45±5.17 18.76±5.33 0.58* >0.05 *示t值 表 4 影响手术危险因素的单因素分析[n；百分率(%)]
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以病人是否延迟手术为因变量(是=1，否=0)，以术前胆囊壁厚度、腹部手术史、结石、胆囊炎病史、高血压史、冠心病史、年龄为自变量建立二元logistic回归。结果显示PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、年龄≥65岁在模型中有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，且均为影响病人PTGD后发生延迟手术的危险因素(OR>1)(见表 5)。
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 术前胆囊壁厚度≥6 mm 1.599 0.518 9.52 < 0.01 4.948 1.791~13.665 腹部手术史 0.802 0.298 7.24 < 0.01 2.230 1.243~3.999 结石 0.274 0.348 0.62 >0.05 1.315 0.665~2.603 胆囊炎病史 0.159 0.284 0.31 >0.05 1.172 0.672~2.043 高血压史 0.399 0.397 1.01 >0.05 1.490 0.684~3.244 冠心病史 0.408 0.275 2.20 >0.05 1.504 0.877~2.579 年龄≥65岁 0.807 0.364 4.92 < 0.05 2.241 1.098~4.573 表 5 PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析
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临床上经常遇到一些高危急性胆囊炎病人(本文指病人病程在72 h以上、局部炎症重但无胆囊穿孔表现、而且重要脏器功能受损严重不能耐受急诊手术者)，常使用PTGD术迅速解除胆囊内胆道梗阻，恢复胆汁引流通畅，减轻胆囊炎症，待病人一般条件恢复后再实施胆囊切除术[8-10]。《Tokyo Guidelines(2013)》《Tokyo Guidelines(2018)》中提到，对于早期无法耐受LC的部分中度及重度急性胆囊炎病人，保守治疗无效，应该首先推荐PTGD[11-14]。但是，目前关于高危急性胆囊炎PTGD后行LC的最佳手术时间仍然存在一定的争议[15]。因此，本研究将病例资料进行了回顾性分析，旨在为PTGD后LC治疗最佳时机选择提供依据。
既往研究[16-17]认为PTGD后2~4个月行LC手术，炎症已明显缓解，术中亦不易出血。也有研究[18-19]称PTGD后24~72 h，胆囊炎症明显缓解，此时进行LC手术，胆囊萎缩程度及周围粘连程度对LC手术的影响较小。KIM等[20]研究表明PTGBD后3周以上就可考虑行胆囊切除术。本文结合多种学者观点，根据间隔时间的不同划分为A组(时间≤4周)，B组(4周 < 时间≤8周)，C组(8周 < 时间≤12周)。研究结果认为B组是高危急性胆囊炎PTGD后最佳LC手术时间。本研究各组之间的首次下床活动时间差异无统计学意义，B组第一次进食流质时间、术后出院时间和排气时间均短于A组和C组。考虑可能原因是B组和C组病人手术时间短，术中牵拉少和麻醉时间短等多重因素对病人胃肠活力影响较小所致，A组和B组中转开腹率又低于C组，中转开腹会导致手术操作对病人肠道进行过多的牵扯，从而使肠道恢复时间延长。A组虽然中转开腹率偏低，但我们认为此时期胆囊三角仍旧存在不同程度水肿，游离胆囊三角时间延长，这可能是造成手术时间延长的主要原因。C组伴随着PTGD带管时间的延长会出现胆囊萎缩，局部网膜纤维素包裹等并发症，均会使LC手术的难度增加，使中转开腹率大大增加[21]。
ROGERS等[22-23]研究指出：PTGD治疗2个月内复发率为6%，PTGD不能根治胆囊炎，带管时间越长往往就会并发症越多。本研究中B组的带管并发症没有因为较A组时间延长而增加，但是随着带管时间的进一步延长，C组的带管并发症出现增多趋势。所以笔者将PTGD穿刺管脱落、出血、穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤8周)，与并发症发生率高的C组(8周 < 带管时间≤12周)再次比较，行多因素logistic分析结果显示，PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、年龄是高危急性胆囊炎PTGD后影响手术延期的危险因素。分析其原因可能为：若PTGD术前胆囊壁厚度≥6 mm，往往说明胆囊炎症较为严重，胆囊炎症会引起胆囊和胆囊周围组织水肿渗出，病人PTGD术后炎症消除时间较长，从而影响行LC的手术时间[24]。既往有腹部手术史的高危急性胆囊炎病人，高龄且合并腹腔粘连可能，从而手术难度进一步增加，使得病人及其家人更倾向于选择延迟手术，甚至可能会影响外科医生对病人病情的判断[25]。临床工作中需针对上述术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、高龄等影响因素，制定相应的干预对策。
综上所述，高危急性胆囊炎PTGD后最佳手术时间为4~8周，PTGD后影响延期手术的危险因素包括术前胆囊壁厚度≥6 mm、既往腹部手术史、高龄，临床需尽早识别影响手术的相关危险因素，制定对应的个体化治疗方案。该研究由于样本数量有限，并且存在其他不确定的临床干扰因素，所得结论可能还需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。
高危急性胆囊炎PTGD后行LC时机选择及手术延期的影响因素
Timing of LC after PTGD in high-risk acute cholecystitis and influencing factors of delayed operation
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摘要:
目的探讨高危急性胆囊炎病人实施经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)后行腹腔镜胆囊切除术(LC)的最佳间隔时间, 并探讨手术延期的危险因素。 方法收集89例高危急性胆囊炎病人的病例资料, 根据PTGD后行LC间隔时间不同分为: A组(时间≤ 4周), B组(4周 < 时间≤ 8周), C组(8周 < 时间≤ 12周)。并将PTGD穿刺管脱落、出血、穿刺相关感染等并发症发生率低的A组和B组病人合并为AB组(带管时间≤ 8周), 与并发症发生率高的C组(8周 < 带管时间≤ 12周)再次进行分组比较。根据入院后收集病人临床资料分析PTGD后行LC的最佳时间, 并探讨PTGD后影响手术延期的危险因素。 结果A组、B组、C组首次下床时间差异无统计学意义(P>0.05), B组手术后第一次进食流质时间、手术后出院时间、排气用时短(P < 0.05), B组、C组手术时间短(P < 0.05), A组、C组术后并发症高(P < 0.05), C组中转开腹人数所占比例高(P < 0.05), C组穿刺管脱落、出血、穿刺管相关感染人数比例高(P < 0.05)。AB组(带管时间≤ 8周)与C组(8周 < 带管时间≤ 12周)单因素结果示: C组胆囊壁厚度、腹部手术史、结石、年龄、高血压史、冠心病史、糖尿病病史占比高(P < 0.05)。多因素分析结果示: PTGD术前胆囊壁厚度≥ 6 mm、既往腹部手术史、年龄为影响病人延期手术的危险因素(OR>1)。 结论胆囊炎PTGD后最佳行LC手术间隔为4~8周。术前胆囊壁厚度≥ 6 mm、腹部手术史、高龄可能是病人手术间隔时间延长的危险因素。 -
关键词:
- 胆囊炎 /
- 经皮经肝胆囊穿刺引流术 /
- 手术时机 /
- 影响因素
Abstract:ObjectiveTo investigate the optimal interval of laparoscopic cholecystectomy (LC) after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) in high-risk patients with acute cholecystitis, and to explore the risk factors of delayed surgery. MethodsCase data of 89 patients with high-risk acute cholecystitis were collected and categorized according to the different intervals of LC after PTGD: group A (time ≤4 weeks), group B (4 weeks < time ≤8 weeks), and group C (8 weeks < time ≤12 weeks).Patients in group A and group B with low incidence of PTGD puncture tube detachment, bleeding, puncture related infection and other complications were combined into group AB (catheter duration ≤8 weeks), which were compared again with group C (8 weeks < catheter duration ≤12 weeks) with high incidence of complications.Based on the clinical data collected after admission, the optimal time for LC after PTGD was analyzed, and the risk factors affecting the delay of surgery after PTGD were discussed. ResultsThere was no statistically significant difference in the first time of getting out of bed between group A, group B and group C (P>0.05).The time of first feeding fluid, discharge time and exhaust time after operation were shorter in group B (P < 0.05), the time of operation in group B and group C was shorter (P < 0.05), the postoperative complications in group A and group C were higher (P < 0.05), the proportion of patients who switched to laparotomy in group C was higher (P < 0.05), and the proportion of puncture tube shedding, bleeding and puncture tube-related infection in group C was higher (P < 0.05).The single factor results showed that the proportion of gallbladder wall thickness, abdominal operation history, calculi, age, history of hypertension, history of coronary heart disease and history of diabetes in group C were higher than those in group AB (P < 0.05).The results of multi-factor analysis showed that: preoperative gallbladder wall thickness ≥ 6 mm, previous history of abdominal surgery and age were the risk factors for delaying surgery for PTGD (OR>1). ConclusionsThe optimal surgical interval for LC after PTGD is 4-8 weeks.Preoperative gallbladder wall thickness ≥ 6 mm, history of abdominal surgery, and advanced age may be risk factors for prolonged surgical interval. -
表 1 3组病人围手术期指标比较(x±s)
分组 n 术后第一次进食流质/h 术后出院时间/d 术后排气时间/h 首次下床时间/h A组 28 9.39±0.41 4.29±1.14 22.34±2.38 13.93±1.30 B组 32 8.50±0.39* 3.05±0.46* 19.05±2.21* 14.55±1.22 C组 29 9.15±0.40# 4.17±1.03# 22.09±2.30# 14.42±1.26 F — 40.41 17.2 19.57 1.97 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 MS组内 — 0.159 0.830 5.261 1.584 q检验；与A组比较*P < 0.05，与B组比较#P < 0.05 
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表 2 各组病人手术情况与术后并发症比较
组别 n 手术时间
(x±s)/min)中转开腹
[n; 百分率(%)]术后并发症[n; 百分率(%)] 微小并发症 严重并发症 A组 28 62.39±12.99 1(3.6) 10(35.7) 1(3.6) B组 32 52.51±11.80* 1(3.1) 3(9.4)* 0(0.0) C组 29 53.03±11.58* 6(20.7)*# 11(37.9)# 1(3.4) F — 6.08 7.20△ 7.89△ 1.15△ P — < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 MS组内 — 146.827 — — — q检验及χ2分割法：与A组比较*P < 0.05；与B组比较# P < 0.05。△示χ2值
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表 3 PTGD病人带管相关并发症的对比[n; 百分率(%)]
分组 n 穿刺管脱落 出血 穿刺管相关感染 A组 28 2(7.1) 0(0.0) 1(3.6) B组 32 2(6.3) 0(0.0) 1(3.1) C组 29 8(31.0)*# 6(20.7)*# 7(24.1)*# χ2 — 7.34 13.31 9.31 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 χ2分割法：与A组比较*P < 0.05；与B组比较#P < 0.05
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表 4 影响手术危险因素的单因素分析[n；百分率(%)]
变量 AB组
(n=60)C组
(n=29)χ2 P 性别 男
女32(53.3)
28(46.7)16(55.2)
13(44.8)0.03 >0.05 术前胆囊壁厚度/mm ≥6
< 618(30.0)
42(70.0)19(65.5)
10(34.5)10.15 < 0.01 年龄/岁 ≥65
< 6521(35.0)
39(65.0)20(69.0)
9(31.0)9.08 < 0.01 既往腹部手术史 有
无13(21.7)
47(78.3)14(48.3)
15(51.7)6.55 < 0.05 结石 是
否9(15.0)
51(85.0)10(34.5)
19(65.5)4.42 < 0.05 既往胆囊炎病史 有
无34(56.7)
26(43.3)15(51.7)
14(48.3)0.19 >0.05 高血压史 有
无19(31.7)
41(68.3)16(55.2)
13(44.8)4.53 < 0.05 冠心病史 有
无11(18.3)
49(81.7)11(37.9)
18(62.1)4.04 < 0.05 伴有黄疸 是
否19(31.7)
41(68.3)6(20.7)
23(79.3)1.17 >0.05 糖尿病病史 是
无20(33.3)
40(66.7)18(62.1)
11(37.9)6.59 < 0.05 白细胞计数(x±s)/(109/L) 11.78±2.11 11.69±2.36 0.18* >0.05 丙氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L) 110.33±25.81 114.79±24.82 0.77* >0.05 天门冬氨酸氨基转移酶(x±s)(U/L) 119.93±29.67 121.38±27.35 0.22* >0.05 总胆红素(x±s)(μmol/L) 19.45±5.17 18.76±5.33 0.58* >0.05 *示t值
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表 5 PTGD后影响手术延期危险因素的多因素分析
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 术前胆囊壁厚度≥6 mm 1.599 0.518 9.52 < 0.01 4.948 1.791~13.665 腹部手术史 0.802 0.298 7.24 < 0.01 2.230 1.243~3.999 结石 0.274 0.348 0.62 >0.05 1.315 0.665~2.603 胆囊炎病史 0.159 0.284 0.31 >0.05 1.172 0.672~2.043 高血压史 0.399 0.397 1.01 >0.05 1.490 0.684~3.244 冠心病史 0.408 0.275 2.20 >0.05 1.504 0.877~2.579 年龄≥65岁 0.807 0.364 4.92 < 0.05 2.241 1.098~4.573
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