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腹腔镜下胆囊切除术因其创伤小、恢复快、住院时间短、出血少等优点被普遍应用于临床。但全麻诱导期面罩控制通气常引起胃胀气影响手术视野和操作，往往需要放置胃管吸引出胃内的气体后才能继续进行手术。同时全麻诱导期面罩通气压力过高导致胃过度膨胀，也是围术期病人反流误吸和术后恶心呕吐的重要原因之一[1]。当前研究[2-3]认为降低面罩通气压力或减少潮气量是防止胃内进气的主要方法。目前全身麻醉诱导期通气模式多由麻醉师经验决定，无统一标准，胃胀气发生率很高。临床中常采用体外压迫胃部以减少胃进气，这种方式是否能够改善胃胀气，目前鲜有这方面研究。本研究拟探讨诱导期压力控制面罩通气联合体外压迫在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值，以期为临床工作提供依据。
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选取马鞍山市人民医院2022年1-6月年龄18~65岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术的胆囊结石病人60例，按随机数字表法分为观察组和对照组，收集临床及术中资料。排除标准: (1)体质量指数(BMI)>28 kg/m2；(2)预计可能的面罩通气困难；(3)有Ⅱ型糖尿病史；(4)有胃食管反流病或上消化道手术史；(5)合并严重肝肾功能损害以及心脑血管疾病；(6)神经-精神系统疾病。本研究通过医院伦理委员会审核批准，伦理批号为马鞍山市人民医院医学伦理(2022)001第011号，所有病人均对本研究知情，并签署知情同意书。
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所有手术病人术前至少禁食8 h，禁饮4 h，入手术室后，开放外周静脉，使用迈瑞监护仪(BeneVision M15)监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)。诱导前静脉注射地塞米松10 mg，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg、丙泊酚注射液2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，诱导药推注完毕开始泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min内完成给药。待下颌完全松弛后由一名3年以上年资麻醉医生使用双手托下颌法扣紧面罩通气，通气方式使用麻醉机压力控制通气模式，2组均设置气道压为15 cmH2O，吸呼比(I∶ E)为1∶ 2，呼吸频率(RR)为15次/分，吸入氧浓度为100%，气体流量为3 L/min。观察组在控制通气开始前由一名经验丰富的肝胆外科医生进行体外压迫病人胃部，对照组不进行压迫操作。2组病人均在控制通气2 min后进行气管插管，连接麻醉机控制呼吸，气体流量设置为2 L/min。
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术中采用全凭静脉维持麻醉，持续泵注丙泊酚注射液4~8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1，人工气腹压力设置为10~12 mmHg。术中维持血压在±20%基础血压，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35~45 mmHg，脑电双频谱指数(BIS)在40~60，手术结束前5 min停止麻醉，将病人送至麻醉复苏室。
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诱导前嘱病人半坐位，使用高频线阵探头测量胃窦部最大前后径及左右径，由同一个熟练掌握胃窦超声监测技术的麻醉医生测3次，测完后取平均值，采用公式计算胃窦部横截面积(CSA)。CSA=前后轴径×左右轴径×π/4。插管后即刻调整手术床上半身抬高至半坐位，再次对胃窦部进行超声测量，同样测量3次，取平均值。胃进气采用普遍应用的标准，即观察到病人胃窦部出现面积明显增大的声影或观察到“彗尾征”则诊断为胃进气[4]。本试验的胃窦测量由同一个熟练掌握胃窦超声监测技术的麻醉医生完成，诱导开始时测量胃窦部横截面积的麻醉医生离开手术间，确保其对辅助通气模式不知情。主刀医生在建立气腹后镜下实际观察胃形态，结果分为3级：最低为Ⅰ级，即胃形态正常，不影响手术操作；其次为Ⅱ级，镜下可见胃形态稍饱满，略微影响手术操作，借助器械即可暴露术野；最高为Ⅲ级，胃形态饱胀明显，明显遮挡术野，影响手术操作，此时需要插入胃管进行抽气再进行手术操作。
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记录2组病人年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、吸烟、饮酒史等资料；并采用美国麻醉师协会(ASA) 分级评估病人麻醉风险。
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麻醉期间持续监测SpO2水平。记录术前(T0)和面罩压力通气后1 min(T1)、2 min(T2)、插管后即刻(T3)的SpO2。
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麻醉前及麻醉诱导完成后，采用腹部超声测定病人胃窦面积，记录2组诱导前后T0、T3胃窦部CSA，计算胃胀气百分比，胃胀气百分比= (诱导后B超测定胃窦面积-诱导前B超测定胃窦面积) /诱导前B超测定胃窦面积×100%。记录2组腔镜下胃形态分级；依据是否需要外科医生排气分为胃进气组和非进气组。
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术后24 h内恶心、呕吐情况，有恶心和/或呕吐反应分为反应组；无恶心呕吐为无反应组，比较术后恶心呕吐反应发生率。
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采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法。
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2组病人的年龄、BMI、合并疾病情况、ASA分级、手术时间、麻醉时间等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA分级 基础疾病 手术时间/min 麻醉时间/min Ⅰ级 Ⅱ级 ≤2种 ≥3种 观察组 30 48.90±9.86 24.11±2.01 16 14 27 3 52.50±7.76 77.20±7.30 对照组 30 47.70±11.79 23.80±2.40 15 15 28 2 51.47±8.23 78.23±8.84 t — 0.43 0.53 0.07* 0.22* 0.50 0.49 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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2组病人T0时超声下胃窦CSA的差异无统计学意义(P>0.05)；2组病人T3时的胃窦CSA差异有统计学意义(P < 0.01)，对照组CSA在T3与T0时的差值明显高于观察组的差值(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n T0 T3 d±sd 观察组 30 341.58±8.79 358.31±10.17 16.73±4.53* 对照组 30 340.41±6.74 378.03±7.72 37.62±4.53* t — 0.58 8.46 17.87 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 与T0时的比较*P < 0.05 表 2 2组病人诱导前后胃窦CSA比较(x±s)
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2组病人在T0、T1、T2、T3 4个观察点的SpO2之间差异均无统计学意义(P>0.05)，均无通气不足表现(见表 3)。
分组 n T0 T1 T2 T3 观察组 30 98.53±1.25 99.2±0.71 99.7±0.60 99.40±0.81 对照组 30 98.23±0.97 99.07±0.79 99.6±0.56 99.13±0.82 t — 1.04 0.67 0.67 1.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 3 2组病人不同时间点SpO2比较(x±s)
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2组病人胃进气占比、腔镜下的胃形态分级之间的差异均有统计学意义(P < 0.05和P < 0.01)(见表 4)。
分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 胃进气 观察组 30 29(96.7) 1(3.3) 0(0.0) 3(10.0) 对照组 30 17(56.7) 11(26.7) 2(6.7) 10(33.3) χ2 — 13.46 4.81 P — < 0.01* < 0.05 *示Fisher确切概率法 表 4 2组腔镜下胃形态分级和胃进气情况比较[n; 百分率(%)]
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术后24 h内2组恶心呕吐发生率比较差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 5)。
分组 n 有反应 无反应 观察组 30 3(10) 27(90) 对照组 30 11(36.7) 19(63.3) χ2 — 4.57 P — < 0.05* *示连续校正χ2检验 表 5 术后2组恶心呕吐发生率[n; 百分率(%)]
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腹腔镜胆囊手术对体位要求特殊，且需要一定气腹压力来提供操作空间，为便于气道管理和预防反流误吸，气管插管全麻仍是最安全的麻醉方式[5]。全麻诱导期需驱氮给氧和面罩加压通气，全麻药物使用后降低了食管括约肌张力，抑制了上气道保护反射，致使病人在全麻诱导期发生不同程度胃胀气[6]，在腹腔镜胆囊切除术时若存在胃胀气，将对外科医生的手术视野有所遮挡，难以暴露胆囊三角，同时，胃胀气容易引起病人恶心呕吐甚至反流误吸[7]。因此，全身麻醉诱导期气管插管前辅助呼吸时保证足够通气，预防气体进入胃内，对于外科手术顺利进行至关重要。传统方法中，肝胆外科医生常对空腹病人主动行体外胃部压迫来减轻胃胀气程度[8]。为了探索预防胃胀气的方法，本研究探讨了诱导期压力控制面罩通气联合体外压迫在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值，结果表明该方式可以改善腹腔镜胆囊切除术病人胃胀气。
研究中为了保证面罩通气时不漏气，减少分钟通气量的误差，由经过规范化培训的3年以上工作经验的麻醉医生在病人意识消失后使用双手EC法扣面罩[9]。由于肥胖病人可能存在面罩通气困难，且肥胖、帕金森症、肾病终末期、2型糖尿病等均是胃排空延迟的因素[10]，一项大样本量的研究[11]发现，几乎一半2型糖尿病病人遵循目前的术前禁食指南时超声监测胃窦呈现饱胃，因此本研究排除了此类病人。有研究[12]表明，压力控制通气达到相同通气量时，吸气峰压可以比容量控制通气低10%~16%，降低胃内进气风险。近期研究发现，随面罩通气压力的增加胃进气的发生率从13%增加至81%，最终认为面罩通气压力不超过15 cmH2O时既可确保高效的通气质量，又能最大限度地减少胃进气的发生[13]。另有研究[14]表明10 cmH2O压力虽然胃胀气很少，但存在通气不足，所以本研究选取了15 cmH2O压力进行面罩控制通气。本研究结果发现观察组在诱导期联合使用体外压迫胃部法的病人全麻诱导后胃窦CSA及胃进气情况无明显增加。2组病人在诱导阶段各时间点SPO2均正常，插管后即刻无通气不足表现。本研究采用业内公认的超声测量胃窦CSA评价胃进气情况，研究证实测量时右侧卧位是最准确的，其次为半坐位，也可平卧测量[15]。由于病人诱导后不方便摆放右侧卧位，本研究采取半坐位。研究增加了主刀医生在手术开始时腔镜下观察胃形态并评价其对手术影响的环节，2组病人胃形态分级间差异有统计学意义，验证了胃窦部超声测量对胃进气的预测价值。尽管2组手术时间无差异，但在胃形态分级Ⅱ~Ⅲ级时增加了操作步骤，Ⅱ级时需要手术医生借助器械挤压胃部暴露术野，本研究观察组中胃形态分级Ⅲ级的例数为0。而对照组中有2例分级为Ⅲ级，均给予放置胃管吸引后手术才得以继续进行。虽然未发生反流误吸的情况，但增加了手术医生等待时间和治疗成本，降低了手术医生的满意度。术后恶心呕吐一直以来是麻醉和手术后的常见并发症，特别是在腹腔镜胆囊切除术后的病人，发生率可高达70%~80%[16-17]。术后恶心呕吐发生机制比较复杂[18]，原因可能是CO2气腹、吸入麻醉或其他药物、手术操作对胃肠黏膜、内脏神经的刺激等。本研究中观察组和对照组病人术后24 h内的恶心呕吐发生率差异有统计学意义(P < 0.05)。赵莹等[19]研究证实，在腹腔镜术中使用右美托咪定有防治术后恶心、呕吐的效果。本研究相比既往的研究，术后早期的恶心呕吐发生率大大降低，进一步证实了诱导期选取15 cmH2O压力控制通气联合体外压迫胃部在保证通气的同时降低了胃进气的程度，从而减轻术后胃肠道反应。
综上所述，在腹腔镜胆囊切除术病人诱导期预防胃胀气十分有必要，选择适宜压力面罩控制通气联合使用体外压迫胃部法方法不仅简便易行，而且能够改善病人胃胀气，有临床应用价值。本研究存在一定局限性，首先纳入样本量较小，仍需进一步大样本、多中心观察证实结论，另外关于最佳面罩通气压力、呼吸频率等呼吸参数设定问题还有待进一步的研究证实。
诱导期压力控制面罩通气联合体外压迫在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值
Application value of pressure control mask ventilation combined with external compression in laparoscopic cholecystectomy during induction period
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摘要:
目的探讨全麻诱导期使用压力控制面罩通气联合体外压迫在腹腔镜胆囊切除术中预防胃胀气的应用价值。 方法选择择期行腹腔镜下胆囊切除术病人60例, 随机分成观察组和对照组, 每组30例。麻醉诱导推注肌松药即刻, 观察组给予15 cmH2O压力控制面罩通气并体外压迫胃部, 对照组采用单纯15 cmH2O压力控制面罩通气。于麻醉诱导前(T0) 和扣紧面罩控制通气1 min(T1)、2 min(T2)、置入气管导管后即刻(T3)时记录病人血氧饱和度(SpO2); T0和T3时使用超声测量病人胃窦前后轴径及左右轴径并计算胃窦部横截面积(CSA); 记录手术开始时腔镜下胃形态分级; 术后24 h内恶心呕吐情况。 结果2组病人的年龄、体质量指数、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义(P>0.05)。2组病人T0时胃窦部CSA差异无统计学意义(P>0.05);2组病人CSA T3时与T0时差值间差异有统计学意义(P < 0.01), 对照组CSA差值高于观察组。术后24 h 2组恶心呕吐发生率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论全麻诱导期使用压力控制面罩通气联合体外压迫胃部能够改善腹腔镜胆囊切除术病人胃胀气, 值得在临床中推广应用。 Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of pressure control mask ventilation combined with external compression in preventing gastric flatulence in laparoscopic cholecystectomy during induction of general anesthesia. MethodsSixty patients scheduled by laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into the observation group and control group(30 cases in each group).Immediately after anesthesia induction and injection of muscle relaxants, the observation group was treated with 15 cmH2O pressure control mask ventilation combined with external compression of the stomach, and the control group was treated with 15 cmH2O pressure control mask ventilation.The oxygen saturation(SpO2) in two groups were recorded before anesthesia induction(T0), at 1 min (T1) and 2 min (T2) after mask control ventilation and immediately after endotracheal tube insertion(T3).The anterior-posterior and left-right axial diameters of gastric sinus were measured using ultrasound T0 and T3, and the cross-sectional area (CSA) of the gastric sinus was calculated.The endoscopic classification of gastric morphology was recorded at the beginning of the operation.The nausea and vomiting within 24 h after the operation were followed up. ResultsThere was no statistical significance in the age, body mass index(BMI), operation time and anesthesia time between two groups(P>0.05).There was no statistical significance in the CSA of the gastric sinus at T0 between two groups(P>0.05).The differences of the CSA in two groups were statistically significant between at T3 and T0(P < 0.01), and the difference value of CSA in the control group was higher than that in observation group.The difference of the incidence rates of nausea and vomiting after 24 h of operation were statistically significant between two groups(P < 0.05). ConclusionsIn the induction period of general anesthesia, the use of pressure control mask ventilation combined with external compression of the stomach can improve the gastric flatulence of patients treated with laparoscopic cholecystectomy, and it is worthy of clinical application. -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA分级 基础疾病 手术时间/min 麻醉时间/min Ⅰ级 Ⅱ级 ≤2种 ≥3种 观察组 30 48.90±9.86 24.11±2.01 16 14 27 3 52.50±7.76 77.20±7.30 对照组 30 47.70±11.79 23.80±2.40 15 15 28 2 51.47±8.23 78.23±8.84 t — 0.43 0.53 0.07* 0.22* 0.50 0.49 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人诱导前后胃窦CSA比较(x±s)
分组 n T0 T3 d±sd 观察组 30 341.58±8.79 358.31±10.17 16.73±4.53* 对照组 30 340.41±6.74 378.03±7.72 37.62±4.53* t — 0.58 8.46 17.87 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 与T0时的比较*P < 0.05
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表 3 2组病人不同时间点SpO2比较(x±s)
分组 n T0 T1 T2 T3 观察组 30 98.53±1.25 99.2±0.71 99.7±0.60 99.40±0.81 对照组 30 98.23±0.97 99.07±0.79 99.6±0.56 99.13±0.82 t — 1.04 0.67 0.67 1.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 4 2组腔镜下胃形态分级和胃进气情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 胃进气 观察组 30 29(96.7) 1(3.3) 0(0.0) 3(10.0) 对照组 30 17(56.7) 11(26.7) 2(6.7) 10(33.3) χ2 — 13.46 4.81 P — < 0.01* < 0.05 *示Fisher确切概率法
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表 5 术后2组恶心呕吐发生率[n; 百分率(%)]
分组 n 有反应 无反应 观察组 30 3(10) 27(90) 对照组 30 11(36.7) 19(63.3) χ2 — 4.57 P — < 0.05* *示连续校正χ2检验
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