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胫骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)多由高能量的垂直压缩暴力导致，伴或不伴扭转暴力，是临床上发病率较高的骨折类型之一。由于踝关节局部解剖关系复杂，且骨折粉碎、软组织损伤较重，其治疗效果较差[1-2]。Pilon骨折的手术目的是在保护软组织的前提下恢复关节面的平整，而通过何种入路显露骨折端，重建下肢力线和胫骨远端关节面的完整性成为目前讨论的热点[3-4]。前外侧入路或前内侧联合后外侧入路均能实现胫骨远端的全方位显露，且能够处理合并的腓骨骨折，然而哪一种入路更具优势仍旧缺乏明确的定论[5]。为此，本研究通过比较两种入路在Pilon骨折中的治疗效果，以期指导临床治疗。
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选择2018年5月至2022年5月来我院进行治疗的50例胫骨远端Pilon骨折病人作为研究对象。纳入标准：(1)均经影像学诊断确诊；(2)AO分型为B和C型，符合手术指征；(3)均签署知情同意书。排除标准：(1)不配合者；(2)合并多种基础性疾病者；(3)无法耐受手术者。50例病人中男32例，女18例，年龄15~76岁。致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤21例，摔伤12例；骨折部位：单纯胫骨远端29例，胫骨远端合并腓骨远端21例。按切口选择分为前内侧入路联合后外侧入路组(观察组)和前外侧入路组(对照组)。术前2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。所有病人均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证通过。
分组 n 年龄/岁 男 女 体质量指数/(kg/m2) AO分型 受伤至手术时间/d B型 C型 观察组 25 56.72±4.37 15 10 24.43±1.12 11 14 7.55±2.01 对照组 25 58.16±8.4 17 8 24.67±1.51 12 13 7.34±2.05 t — 0.76 0.35* 0.62 0.08* 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组术前一般资料比较(x±s)
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采用胫骨远端前外侧入路，病人全身麻醉，取平卧位，采用X线以及CT分别对病人进行体表定位，在Chaput结节稍内侧，平行第4跖骨远端，走行胫腓骨之间，由踝关节水平向近端约8 cm，远端可达距舟关节，切开皮肤，保护腓浅神经，切开伸肌支持带，将踇长、趾长伸肌牵向内侧，切开关节囊，复位骨折恢复关节面平整，克氏针临时固定，针对干骺端骨缺损可植骨，放置合适胫骨远端L型钢板板并进行固定。如果合并腓骨远端骨折，在同一切口内可处理腓骨。如果后方骨折复位不满意，可联合后内侧切口。
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采用前内侧入路联合后外侧入路，病人全身麻醉，取健侧卧位或平卧位，后外侧切口选取在腓骨后缘，切口长度由后方胫骨骨折的近端延伸范围决定，从腓骨尖开始向近端延伸，继续切开腓骨肌筋膜，将肌腱向内侧牵拉可处理腓骨，也可通过外侧腓骨长短肌与内侧踇长屈肌间隙显露胫骨远端后部，先复位后方骨折块；更换平卧位，作前内侧切口起始部位为内踝下1 cm开始，横过踝关节，在中线稍外呈弧形向近端延伸，向近端延伸时，在胫骨嵴外侧1~2 cm走行，根据需要可向近端再次延伸，如果外侧柱损伤范围大，切口向外移，打开伸肌下支持带，全层皮瓣向内侧牵拉，胫前肌向外侧拉，在关节水平纵行切开关节囊，显露距骨，骨膜下剥离，显露踝关节及骨折部位，复位骨折，针对干骺端缺损可植骨，放置胫骨远端内侧锁定钢板或胫骨远端L型钢板。
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2组术后处理相同。应用抗生素24~48 h，常规予以镇痛、抗凝及预防深静脉血栓，术后第2天拔除引流管。麻醉清醒后即嘱病人进行股四头肌等长收缩及踝泵锻炼。术后第3天行X线及双下肢静脉彩超检查，开始下地不负重活动，无特殊情况术后7 d出院。
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包括手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间。
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对2组病人术后12个月的Burwell-Charnley评价进行比较。Burwell-Charnley评价标准[6]：(1)优，解剖复位即无内外踝关节向外侧和内侧移位，其纵向移位 < 1 mm，无成角以及距骨移位现象；(2)良，复位可即无内外踝关节向内侧和外侧移位，无距骨移位现象; (3)差，复位差即任何内外踝向内侧和外侧移位，后踝移位>5 mm或外踝向后移位>5 mm，发生距骨移位现象。
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采用Tornetta标准[7]评价术后12个月临床治疗效果。优: 病人无疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角畸形0°~3°；良: 间歇性疼痛，药物治疗后程度可缓解，背屈0°~5°，30°≤跖屈< 40°，3° < 外翻成角畸形≤5°，内翻角度0°~3°；可: 疼痛剧烈，对正常生活产生影响，-5° < 背屈< 0°，250≤跖屈< 30°，5° < 外翻≤8°，3° < 内翻≤5°；差: 疼痛一直伴随术后，背屈< -5°，跖屈角度 < 25°，外翻>8°，内翻>5°。优良率=优率+良率。
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分别采用Kofoed评分[8]、AOFAS[9]评分对2组病人术前及术后12个月功能恢复情况进行评价。Kofoed评分从疼痛、功能和活动度3方面评价，评分标准满分100分，分值越高，踝关节功能越好。AOFAS评分对病人的疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、屈伸活动、内外翻活动和足部对线9个维度进行综合评估，总分100分，分值越高代表踝关节功能恢复越好。
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包括切口感染、皮肤坏死、切口愈合不良、关节僵硬、创伤性关节炎等。
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采用χ2检验、独立样本t检验和配对样本t检验。
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所有病人均获得随访，随访时间12个月，术后1个月持拐杖下地部分负重，术后3个月去除拐杖，末次随访X线显示骨折复位良好，关节面无塌陷，骨折均愈合，步态良好。
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2组病人的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 骨折愈合时间/周 观察组 25 126.14±22.98 165.39±22.67 12.87±1.67 对照组 25 122.72±21.82 159.55±22.29 14.01±1.73 t — 0.54 0.92 2.37 P — >0.05 >0.05 < 0.05 表 2 2组围手术期指标比较(x±s)
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按照Burwell-Charnley评价标准，观察组优10例, 良10例, 差5例，优良率80.00%；对照组优7例，良6例，差12例，优良率52.00%；对照组优良率明显低于观察组(χ2=4.37，P < 0.05)。典型病例(见图 1)。
图 1 典型病例术前、术后X线片
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2组病人按Tornetta标准评价，观察组术后总优良率(80.00%)显著高于对照组(52.00%)(P < 0.05)。且末次随访，观察组背屈、跖屈角度均大于对照组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 优 良 可 差 总优良 末次随访(`x±s) 背屈/(°) 跖屈/(°) 观察组 25 9(36.00) 11(44.00) 3(12.00) 2(8.00) 17(80.00) 22.3±3.6 37.3±2.6 对照组 25 6(24.00) 7(28.00) 4(16.00) 8(32.00) 13(52.00) 20.1±3.4 33.6±2.3 χ2 — — — — — 4.37 2.22* 5.33* P — — — — — < 0.05 < 0.05 < 0.05 *示t值 表 3 2组术后临床治疗效果比较[n；百分率(%)]
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术前，2组病人Kofoed、AOFAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后，2组Kofoed、AOFAS评分均显著上升，且观察组Kofoed、AOFAS评分均显著高于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 t Kofoed评分 t P AOFAS评分 t P 术前 末次随访 术前 末次随访 观察组 25 23.61±8.65 81.62±4.17 30.21 < 0.01 22.20±5.93 80.57±6.14 34.19 < 0.01 对照组 25 23.57±7.97 75.74±3.95 32.27 < 0.01 22.75±4.96 74.57±4.83 37.42 < 0.01 t — 0.02 5.12 — — 0.36 3.84 — — P — >0.05 < 0.01 — — >0.05 < 0.01 — — 表 4 2组术后功能恢复情况比较(x±s；分)
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随访期间，2组均无切口感染及皮肤坏死发生，其中观察组发生2例切口愈合不良, 1例关节僵硬，1例创伤性关节炎，不良反应发生率为16.00%；对照组发生1例切口愈合不良，2例关节僵硬，2例发生创伤性关节炎，不良反应发生率为20.00%，2组不良反应发生情况差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。
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Pilon骨折是胫骨远端关节面的爆裂骨折，因干骺端和关节面的粉碎，胫骨短缩，腓骨骨折发生率达84%[10]，其治疗应遵循以下基本原则：腓骨重建、胫骨关节面重建、植骨支撑以及支撑钢板固定。而经典的治疗步骤是优先固定腓骨，通过腓骨的解剖复位恢复下肢长度，实现胫骨的外侧支撑，而后再进行胫骨穹隆的复位和固定[11]。然而因骨折类型多样，且损伤区域软组织附着较少，正确的入路选择对骨折的预后具有重要意义。
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目前Pilon骨折的治疗既包括单一入路，如前方、前外侧、前内侧、后外侧、后内侧和扩大入路等，又可根据骨折和软组织情况采用联合入路，如前外侧联合后内侧入路以及后内侧联合前外侧入路。尽管前外侧入路能够同时显露腓骨远端和胫骨远端骨折，成为学者们报道的热点[12]，但该入路无法显露胫骨远端内侧柱，对于内翻型需要内侧支撑或关节面内侧粉碎的Pilon骨折并不适用，即使联合后内侧切口，在保证皮桥宽度的前提下也难以显露前内侧关节面。而临床上最常使用的前内侧入路，能够显露胫骨穹隆的绝大部分，实现关节面粉碎性骨折块自后向前的复位，适用于几乎所有的Pilon骨折，尤其是复杂的骨折类型[13]。结合后外侧入路既可实现腓骨骨折的固定，又可直视下处理胫骨远端的后侧部分，恢复后方的稳定性，为关节面的复位提供参照。尽管前内侧入路对于前外侧Chaput骨块的显露不佳，但Chaput骨块常通过下胫腓前韧带与腓骨相连，通过后外侧入路实现腓骨骨折的固定后，该骨块常可获得对位。在Pilon骨折治疗中，手术切口选择影响到骨折复位及解剖生理功能，进而影响踝穴形态恢复[14]。本研究中双切口手术显露方便，将近360°显露，容易解剖复位、恢复关节面平整、保持骨折稳定性，同时术中植骨也较方便，骨折愈合也较快，最大限度恢复踝关节功能。
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本研究通过比较发现，两种联合入路对于Pilon骨折的治疗效果有显著的差异。但是从2组病人的围术期指标的分析中，前内侧联合后外侧入路病人的骨折愈合时间显著缩短，笔者认为前内侧联合后外侧入路能够更好地实现胫骨远端内外侧及后侧的显露，更有利于骨折的解剖复位，尤其是内侧柱的复位支撑，且在同样类型的骨折中，该联合入路对周围软组织剥离及周围血供的影响更小，有效缩短术后的骨骼愈合时间，促进病人踝关节的功能锻炼及恢复。本研究随访结果示观察组手术时间、术中出血量较对照组无增加。术后多次随访复查X线片评定骨折复位情况，观察组解剖复位优良率高于对照组，且术后临床疗效观察组优于对照组。原因可能是联合入路对踝关节尤其是后踝也能精准复位，良好的复位关节功能恢复更好。
但是本研究还存在一定的局限性，由于纳入本研究的样本量较少，年龄分层较为单一，在临床的应用推广还有待于在日后的大样本、多中心研究中进行验证。
综上所述，胫骨远端Pilon骨折病人采取前内侧入路联合后外侧入路治疗，可有效改善踝关节功能，缩短术后恢复时间，安全性较好。术中需注意后外侧切口和前内侧切口之间足够的皮瓣宽度，且应根据病人的骨折类型及软组织条件做出选择。
两种手术入路治疗胫骨远端粉碎性骨折的疗效分析
Effect analysis of two surgical approaches for the treatment of comminuted fracture of distal tibia
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摘要:
目的探索胫骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)的两种手术入路的治疗效果及其对踝关节功能的影响。 方法选择50例胫骨远端Pilon骨折病人作为研究对象, 根据手术入路方式分组, 对照组采用胫骨远端前外侧入路, 观察组采用前内侧入路联合后外侧入路治疗, 比较2组病人的围术期相关指标、术后影像学复位情况、术后临床治疗效果、术后功能恢复情况及不良反应情况。 结果2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05), 骨折愈合时间差异有统计学意义(P < 0.05);通过对病人的术后影像学进行分析, 按照Burwell-Charnley评价标准, 对照组优良率明显低于观察组(P < 0.05);术后2组病人根据Tornetta标准分析治疗效果, 观察组优良率显著高于对照组(P < 0.05);术后观察组Kofoed、AOFAS评分均显著高于对照组(P < 0.01);2组术后不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。 结论与采用胫骨远端前外侧入路方式比较, Pilon骨折采用前内侧入路联合后外侧入路治疗, 更能有效改善病人的踝关节功能, 缩短病人的术后恢复时间, 且安全性较好。 Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of two surgical approaches on distal tibial comminuted fracture (Pilon fracture) and its effect on ankle joint function. MethodsFifty patients with Pilon fracture of distal tibia were selected as the study subjects and divided into observation group and control group according to the surgical approach.The control group was treated with anterolateral approach of distal tibia, and the observation group was treated with anterolateral approach combined with posterolateral approach.The perioperative relevant indexes, postoperative imaging reduction, postoperative clinical therapeutic effect, postoperative functional recovery and adverse reactions were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in operation time and intraoperative blood loss between the two groups (P>0.05), but there was significant difference in fracture healing time between the two groups (P < 0.05).According to Burwell-Charnley evaluation criteria, the excellent and good rate of the control group was significantly lower than that of the observation group (P < 0.05).According to Tornetta standard analysis of treatment effect, the excellent and good rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05).Kofoed and AOFAS scores in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.01).There was no significant difference in the occurrence of postoperative adverse reactions between the two groups (P>0.05). ConclusionsCompared with the anterolateral approach of the distal tibia, the anterolateral approach combined with posterolateral approach for Pilon fracture can effectively improve the ankle joint function, shorten the postoperative recovery time of patients, and have better safety. -
表 1 2组术前一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 体质量指数/(kg/m2) AO分型 受伤至手术时间/d B型 C型 观察组 25 56.72±4.37 15 10 24.43±1.12 11 14 7.55±2.01 对照组 25 58.16±8.4 17 8 24.67±1.51 12 13 7.34±2.05 t — 0.76 0.35* 0.62 0.08* 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组围手术期指标比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 骨折愈合时间/周 观察组 25 126.14±22.98 165.39±22.67 12.87±1.67 对照组 25 122.72±21.82 159.55±22.29 14.01±1.73 t — 0.54 0.92 2.37 P — >0.05 >0.05 < 0.05
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表 3 2组术后临床治疗效果比较[n；百分率(%)]
分组 n 优 良 可 差 总优良 末次随访(`x±s) 背屈/(°) 跖屈/(°) 观察组 25 9(36.00) 11(44.00) 3(12.00) 2(8.00) 17(80.00) 22.3±3.6 37.3±2.6 对照组 25 6(24.00) 7(28.00) 4(16.00) 8(32.00) 13(52.00) 20.1±3.4 33.6±2.3 χ2 — — — — — 4.37 2.22* 5.33* P — — — — — < 0.05 < 0.05 < 0.05 *示t值
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表 4 2组术后功能恢复情况比较(x±s；分)
分组 t Kofoed评分 t P AOFAS评分 t P 术前 末次随访 术前 末次随访 观察组 25 23.61±8.65 81.62±4.17 30.21 < 0.01 22.20±5.93 80.57±6.14 34.19 < 0.01 对照组 25 23.57±7.97 75.74±3.95 32.27 < 0.01 22.75±4.96 74.57±4.83 37.42 < 0.01 t — 0.02 5.12 — — 0.36 3.84 — — P — >0.05 < 0.01 — — >0.05 < 0.01 — —
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