选择2021年3月至2023年1月在安徽中医药大学第一附属医院住院的WD病人97例。依据腹部二维彩超和血小板计数(PLT)检查对WD病人进行分组，脾正常组28例：腹部彩超脾脏大小正常，无血小板减少；脾大组30例：腹部彩超脾脏增大，但无血小板减少；脾亢组39例：腹部彩超显示脾脏增大，血小板减少甚至血细胞三系减少。依据临床诊断以及是否符合手术指征确定脾切除手术病人28例。排除标准：(1)WD合并自身免疫性肝病或病毒性肝炎；(2)合并药物性肝病；(3)合并肝恶性肿瘤；(4)合并严重感染或者有严重出血。同期31名健康体检人员作为对照组。

术前血为WD病人入院后首次清晨采集的空腹静脉血，术后血为脾切除手术术后14 d清晨空腹静脉血。采集静脉血3 mL于真空生化负压管中，标本凝固后，4 000 r/min，离心5 min分离血清检测肝功能生化指标；采集静脉血2 mL于EDTA血常规管中，充分混匀，及时检测血细胞计数指标；采集静脉血2 mL于蓝色枸橼酸钠抗凝管，4 000 r/min，离心5 min分离血浆及时检测凝血指标。

丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、天门冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶(m-AST)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总胆固醇(T-CHO)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清纤维连接蛋白(FN)均使用贝克曼AU5800型全自动生化分析仪以及配套试剂检测，间接胆红素为计算项目；白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、PLT使用希思美康XN9000型全自动血球仪以及配套试剂检测，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)采用凝血流水线CS-5100以及配套试剂检测。所有检测指标当日的质控数据均在控。

分析比较对照组、病例组的脾正常组、脾大组和脾亢组各组间肝功能、血细胞计数、凝血指标之间差异；比较脾切除手术病人术前和术后肝功能、血细胞计数和凝血指标之间差异。

采用方差分析、Kruskal-Wallis H检验、配对秩和检验或配对t检验。

各组间性别构成比和年龄差异均无统计学意义(P>0.05)；除了m-AST和LDH在各组间差异无统计学意义外(P>0.05)，其余各肝功能指标在各组中差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。与健康对照组比较，脾正常组中TBA和APTT升高，PA和Hb降低；脾大组中DBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高，PA和PLT降低；脾亢组中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高，TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb和PLT降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)。与脾正常组比较，脾大组中TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT升高，PA、FN、PLT降低；脾亢进组中ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TBA、GGT、ALP、ADA、PT、APTT、TT升高，TP、ALB、PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)。与脾大组比较，脾亢组中AST、DBIL、TBA、ADA、PT、APTT、TT升高，PA、FN、T-CHO、WBC、RBC、Hb、PLT降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 1)。

28例进行脾脏切除的WD病人，其中男21例，女7例，年龄(27±9.13)岁；术前术后空腹静脉血检测指标结果显示，脾切术后TBIL、DBIL、TBA、ADA水平较术前回落下降，TP、ALB、FN、T-CHO、ALT、AST、m-AST、GGT、LDH、WBC、PLT水平较术前增高，差异均有统计学意义(P < 0.01)；PA、ALP、RBC、Hb术前术后差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

肝功能评估通常从肝脏合成功能、肝细胞损伤、肝脏代谢等方面来进行评估。肝脏合成功能常用检测指标有血清TP、ALB、PA、FN、T-CHO以及血浆凝血指标PT、APTT、TT等；肝细胞损伤常用的指标有血清ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA等；肝脏代谢常用检测指标为血清TBIL、DBIL、IBIL和TBA等。本研究结果显示，WD病人在脾脏大小正常和脾脏功能正常的情况下，PA和Hb已经显著下降，APTT和TBA已经显著升高，说明在脾正常状况下肝脏合成和代谢功能已经受损。随着脾脏功能进展，WD脾大病人较脾正常病人TBIL、DBIL、IBIL、TBA、ALP、ADA、PT、APTT显著升高(P < 0.05)，PA、FN、PLT显著降低(P < 0.05)，提示随着脾脏增大，胆红素代谢出现了障碍，PA、FN和凝血因子合成减少，肝脏合成功能进一步受损；而WD脾亢组病人肝功能更是进一步严重受损：肝脏合成蛋白和凝血因子能力显著降低，导致TP、ALB、PA、FN和T-CHO水平显著降低，PT、APTT、TT显著升高；肝细胞损伤指标ALT、AST、ALP、GGT、LDH和ADA显著升高；肝脏代谢功能进一步下降，指标TBIL、DBIL、IBIL和TBA均显著升高。脾切除术后WBC、PLT水平较术前显著回升(P < 0.01)，脾亢症状得到纠正，肝脏血流得到重新灌注。肝脏合成指标方面，血清90%的TP在肝脏合成，当肝脏出现病变时，肝脏合成蛋白的能力异常，TP下降；血清ALB具有多种生物学功能，包括分子转运、抗氧化、抗炎、内皮稳定、抗血栓形成等作用毛细血管通透性的调节^[7]。ALB仅在肝脏中合成，肝脏合成功能降低时其浓度显著降低；ALB半衰期是20 d，本研究28例手术病人中，16例术前术后均未输注人血白蛋白或血浆，5例术前输注冰冻血浆，距离术后采血时间点大于或等于20 d，排除了输血因素干扰，排除输血手术病人数据，重新统计，TP和ALB术后仍显著升高，差异有统计学意义(P < 0.01和P < 0.05)，提示脾脏切除术后，病人肝脏合成蛋白能力有所改善。PA是一种由肝细胞合成的血浆蛋白，其浓度只受肝细胞功能影响，不因静脉补充血浆制品发生波动。另一方面，PA是反映机体营养状态的敏感指标。本研究结果中，WD脾亢病人术前和术后PA水平差异无统计学意义(P>0.05)，有研究显示PA在脾切除术后一周明显下降，脾切除前结扎脾动脉病人，特别是无并发症WD病人术后PA恢复较快，术后2周恢复术前水平^[8]。本研究术后14 d，PA水平基本与术前基本一致。FN是一种高分子量的α2糖尿白，主要由肝细胞、血管平滑肌细胞等合成并分泌，大多存在于机体的血液、体液、组织中，是维持机体完整及防御的主要物质之一，可有效促进肝细胞内各类离子的信号传递及远处迁移，参与机体内胶原蛋白的合成与肝细胞损伤的修复工作，维持内环境稳定，发挥防御功能^[9-10]。以往对FN在肝病中检测的意义研究显示，因为血清FN主要由肝脏细胞合成，在肝脏损伤进程中，肝硬化病人的肝脏合成能力降低，导致体内FN水平显著降低，从而无法参与肝脏的修复工作，导致疾病进一步发展，肝硬化失代偿时FN更是显著降低^[11-12]，因此，FN水平的变化可在一定程度上反映肝脏的病变程度。脾切除术后脾亢状态解除，FN水平相较手术前显著上升(P < 0.01)，说明肝脏合成能力以及FN对肝细胞损伤的修复能力提升。肝脏可对T-CHO进行有效储存及合成，约70%的内源性胆固醇由肝脏合成，肝脏合成功能受损时，T-CHO水平减低^[13]，本研究脾亢组WD病人T-CHO水平较脾大组和脾正常组显著下降，说明脾亢组肝功能损伤严重，而行脾切除手术后的病人，其血清T-CHO较术前有显著性增高(P < 0.05)，脾亢状态解除，肝脏合成T-CHO能力改善。PT是外源性的凝血指标，主要反映血浆FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ的水平，APTT是内源性的凝血指标，主要反映血浆FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的水平。肝脏合成的凝血因子有Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ，当肝脏合成功能下降，凝血因子生成减少，相应的凝血指标就会出现异常。肝硬化病人PT、APTT、TT延长，肝功能分级越高，延长时间异常越明显^[14]，本研究WD脾亢病人PT、APTT、TT时间显著长于健康对照组以及脾正常和脾大组，而在脾切除术后，凝血指标均显著下降，与健康对照组差异无统计学意义(P>0.05)。28例手术病人有16例未输入任何血液制品，其他12例病人术前输注的均为普通冰冻血浆而非新鲜冰冻血浆，而且由于凝血因子半衰期短，所以可以排除输血对的凝血因子的干扰，脾切除术后14 d病人肝脏凝血因子合成有所改善。肝脏合成指标血清TP、ALB、FN、T-CHO、PT、APTT、TT等在脾切除术后均显著改善。

在肝细胞损伤指标方面，AST和ALT主要存在于肝细胞内，可反映肝脏的炎症活动程度，慢性肝病时，ALT和AST常常轻中度升高，本研究结果WD脾亢病人脾切除术后ALT和AST较术前升高(P < 0.01)，但超过这两个项目参考值上限幅度不大。考虑肝脏的血液供应主要来源于肝动脉和门静脉，脾切术后，肝脏血液回流，缺血缺氧后再灌注，肝细胞线粒体损伤和肝细胞通透性增加，ALT和AST从细胞内逸出进入血流，故可能是手术创伤、应激、麻醉等导致的一过性肝损伤致使转氨酶升高；有研究显示脾切除术后肝硬化病人ALT和AST术后第一天升高最显著，随后不断下降，多在术后14~30 d明显好转^[15-16]，本研究为术后14 d，转氨酶水平相较正常参考值范围轻度升高，因此随着肝脏缺血缺氧得到改善，转氨酶水平会逐渐恢复。ALP在肝中主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细血管测的微绒毛上，经胆汁排入小肠，若肝内胆道胆汁排泄发生障碍时，ALP可经过淋巴道和肝脏直接反流入血，使得血清ALP升高；本研究ALP术前术后差异无统计学意义(P>0.05)，说明脾切除手术并未加重肝细胞进一步损伤或者肝内胆道胆汁排泄。LDH存在于机体所有组织细胞的细胞质内，微小的组织损伤后即可引起血清LDH活性增高^[17]。LDH在健康对照组与病例组中差异无统计学意义(P>0.05)，但是脾切除手术后，LDH较术前显著升高，可能为手术创伤引起的组织损伤引起。血清中的GGT主要来自肝脏，在肝内由肝细胞线粒体产生，90%为膜结合型，分布在肝细胞膜及毛细血管上皮，其在体内主要作用为参与谷胱甘肽的合成与分解代谢、氨基酸的转运和解毒，当机体暴露于氧化的危险因素中可诱导抗氧化反应，产生大量的GGT^[18]，因此，考虑同样是手术创伤导致毛细血管损伤或是少量肝细胞损伤引起GGT升高。当肝细胞受损、坏死或膜通透性增加时，ADA活性均会异常增高，因此能在一定程度上反映肝功能受损情况^[19]，本研究结果WD脾亢病人脾切除术后ADA活性较术前显著下降(P < 0.01)，提示肝细胞损伤及膜通透性得到有效改善。

在肝脏代谢指标方面，TBIL包括DBIL和IBIL，非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物，肝细胞摄取后，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素从胆道排出。血清胆红素检测有助于检出肉眼尚不能观察到的黄疸，常反映肝细胞损伤或者胆汁淤积。术后TBIL较术前水平显著下降，接近脾正常组；DBIL显著下降，与脾大组相当；IBIL显著下降，与脾正常组相当。有研究显示，腹腔镜脾切除术和脐静脉断开术后TBIL水平较术前水平逐渐下降，术后3周后就恢复到正常水平^[20]。本研究为术后14 d采血，已经可以看出TBIL、DBIL、IBIL水平下降，胆红素代谢好转，提示肝细胞损伤与胆汁淤积有所改善。TBA为胆固醇在肝内分解的代谢产物，肝脏是合成以及摄取TBA的唯一场所。大部分肠道吸收的TBA在进入门静脉后被肝脏重吸收，肝脏的这种吸收作用使机体TBA处于较低水平。当肝脏重吸收功能障碍，血清TBA水平会升高，同时TBA升高会使肝脏排泄能力下降^[21]。本研究中WD脾亢病人脾切除术后TBA水平较术前显著下降，提示手术对肝脏重吸收功能以及排泄功能有显著改善。

脾切除后，肝血流得到再灌注，临床上有人工血浆置换术应用于肝衰竭病人的治疗，同样也显示肝功能得到改善^[22]。范龙飞等^[23]采用ALB、胆红素、PLT分别计算：白蛋白-胆红素(ALBI)和血小板-白蛋白-胆红素(PALBI)分级，发现ALBI和PALBI分级是评估Child-Pugh A级肝细胞癌、病人行根治术手术预后的有价值的模型，术后分级有可能优于术前分级，因此也可采用这两个指标对WD脾亢病人行脾切除术后肝脏储备功能和预后进行相关后续的研究。

综上所述，WD脾亢进病人行脾切除术，术后肝脏合成功能与肝脏代谢功能均显著改善，排除手术创伤短期因素，肝细胞损伤及膜通透性也得到有效好转，脾脏切除术可以显著改善肝豆状核变脾亢进病人的肝功能。