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脊柱内镜手术是近年来飞速发展的微创脊柱外科技术，其创伤小、出血少、恢复快等优势现已成为腰椎间盘突出症一种高效快捷的手术方式[1-2]。国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS) 定义日间手术的概念为无须在医疗机构过夜的手术治疗，在国内，日间手术是指一种高效快捷的手术方式，指病人于24 h内完成从入院、手术、术后短暂观察、恢复到出院的全部流程[3-5]。脊柱内镜日间手术围术期术前、术中护理配合由于准备项目繁多、复杂对手术速度影响较大，如何提高手术室护理全流程效率，对脊柱内镜日间手术的顺利开展和实施具有重要作用。清单是指一系列重要操作或若干个关键步骤的列表工具，护理清单是指各项常规操作均通过清单形式进行逐一罗列，可以保证护士在繁杂的工作中着重把握操作要点，减少护理差错发生[6-9]。有文献[10-12]报道，清单管理在医疗界已被广泛应用到护理教学、临床护理、护理管理等各个方面，取得了较好成效。本研究通过对日间脊柱内镜下腰椎间盘切除术进行观察，将核心限速步骤整理成“图画式护理准备清单”，自2021年6月起对手术室护理进行清单式管理，明显降低了手术的“无效”时间，现作报道。
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通过国内外相关文献试验设计参考，选取2021年3-7月于我院行脊柱内镜日间手术病人作为研究对象，手术均由受过专业训练的同一医护团队实施，其中护理团队中高级职称1人，中级职称2人，初级职称3人，所有护理人员均已完成“护士规范化培训”及“专科规范化培训”。病例纳入标准：(1)腰痛伴有单侧或双侧下肢放射性疼痛；(2)MRI或CT检查明确为腰椎间盘突出，且节段与症状相符；(3)保守治疗6周以上症状不缓解或反复发作；(4)病变为L4/5或L5/S1单一节段。排除标准：(1)合并严重腰椎管狭窄或腰椎滑脱者；(2)腰椎间盘组织突出严重钙化；(3)存在严重的心、肺、肾等全身性疾病；(4)凝血功能异常者；(5)拒绝接受日间手术模式。
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采用便利抽样法，选取2021年3-5月在我院行日间脊柱内镜下腰椎间盘切除手术病人为对照组，2021年6-7月在我院行日间脊柱内镜下腰椎间盘切除手术病人为观察组。对照组采用原有的“文字式护理准备清单”管理方案，观察组采用“图画式护理准备清单”管理方案。本次研究共纳入158例病人，其中对照组107例，观察组51例，2组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。所有病人在入院前于门诊均完成腰椎CT、MRI检查、心电图、血常规等相关检查。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 病变节段 L4/5 L5/S1 观察组 107 67 40 45.75±12.57 70 37 试验组 51 33 18 44.90±10.88 31 20 χ2 — 0.07 0.40* 0.32 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较
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脊柱内镜日间手术整体操作时间较短，但术前准备项目较为复杂。手术床位方向需要根据病人的发病节段及术者选择的入路提前将床位进行调整，术前需要应用到C臂机进行透视，机器的合理摆放将对术中透视产生较大的影响；脊柱内镜日间手术主要采用体位是侧卧位和俯卧位，根据术者习惯、患病部位、以及进行克氏针定位后才能最后确定体位方案，在较短的时间内护理人员能够高效、快速地完成体位摆放不仅可以增加手术操作的便捷性，还能改善病人的舒适度和预防皮肤压力性损伤的发生，从而提高手术医生对护理工作对满意度；术中光源影像台车系统、C臂机经常交替使用，摆放位置也需要根据病人病变的左右侧进行调整；其次，废液收集桶及时准确的摆放对于手术过程中保证灌注液引流通畅和术者周围环境干燥、整洁较为关键；术前、术中需要根据手术情况及病人主诉疼痛程度将局麻药按比例进行配置，否则将影响手术进度及病人的不适感受。此外，手术还需准备克氏针、标记笔、冲洗用0.9%氯化钠溶液、手术贴膜等物品。
对照组主要以文字为主的形式培训护理人员脊柱内镜日间手术相关知识，包括体位摆放、物品准备、护理配合等，总结分析对照组术前、术中耗费时间所有因素，将核心限速步骤整理并编制成“图画式护理准备清单”，根据图画清单上的内容按序逐项操作，以避免出现不必要的护理差错，从而影响医护之间的合作效率。
根据对照组结果绘制成脊柱内镜日间手术“图画式护理准备清单”，包括手术体位：左侧卧位、右侧卧位及俯卧位；所需电外科设备：光源影像系统、录像系统工作站、C型臂、X光机、射频消融机、骨动力系统、防护铅墙等；交替使用设备：C型臂、X光机、同光源影像台车，确认空间规划及设备摆放(见图 1)；手术床摆放方向(见图 2)；脊柱内镜手术所需准备的物品(见图 3)。
图 1 手术室设备摆放示意图
图 2 手术床摆放示意图
图 3 围手术期物品准备图
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分别记录对照组和观察组脊柱内镜日间手术分段时间，将病人入手术室至手术开始的术前准备时间记录为术前准备时间(T1)，将术中因物品缺少或手术室内物品流动不畅等使得手术停顿等待时间记录为术中停顿时间(T2)，将接入镜头到手术结束的有效手术时间记录为有效手术时间(T3)；并比较2组术毕手术医生对护理满意度评分。
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采用t检验和χ2检验。
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对照组T1为(14.70±5.26)min，占时最长的为手术床摆放错误、C臂机摆放错误和找不到标记笔；T2为(6.11±2.16)min，术中占时最长的为局麻药准备不足、手术贴膜准备错误及光源影像机连接不熟练；T3为(56.51±8.98)min，医生对护理满意度评分为(85.12±4.78)分。采用“图画式护理准备清单”后，观察组T1及T2分别为(12.53±4.68)min、(4.96±2.04)min，与对照组比较显著缩短(P < 0.05)；2组T3时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组医生对护理满意度评分较对照组显著增高(P < 0.05)。观察组在手术总时间、手术停顿时间、设备问题导致手术停顿时间、器械问题导致手术停顿时间与对照组比较均明显缩短，差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n T1/min T2/min T3/min 医生对护理满意度评分/分 手术总时间/min 设备问题导致手术停顿时间/min 器械问题导致手术停顿时间/min 对照组 107 14.70±5.26 6.11±2.16 56.51±8.98 85.12±4.78 79.70±6.21 4.54±0.91 2.87±0.76 观察组 51 12.53±4.68 4.96±2.04 55.86±9.51 92.41±4.29 62.51±4.52 1.86±0.57 1.61±0.49 t — 2.51 3.19 0.42 9.26 17.65 19.29 10.81 P — < 0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 2 2组脊柱内镜日间手术时间、满意度评分比较(x±s)
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日间手术于1909年被提出以后，得到了全世界各个国家的支持和响应，并于1995年共同组建了IAAS，初步确定了日间手术的流程及相关规定[13-14]。此后，日间手术的出入院标准手续、手术护理要求、病房管理及术后满意度随访等内容进一步得到明确[15-17]。脊柱内镜手术日间手术的开展符合我国现代医院管理的发展方向，近年来，蓬勃发展的微创脊柱外科手术，凭借其住院周期短、术后恢复快、局部麻醉下进行手术等优势，受到众多病患的选择和认可，尤其是在脊柱退行性疾病年轻化的趋势下将是一种有效的阶梯治疗方式[18-22]。
术前、术中影响脊柱内镜手术时间的主要因素包括：(1)病人的病程、疾病类型、退变程度分级；(2)手术无菌物品、体位用物、电外科仪器设备是否准备齐全且处于完好备用状态。由于脊柱内镜日间手术术前准备项目较多，局麻操作下手术时间紧迫，因此对照组使用“文字式护理准备清单”进行管理，容易导致术前准备事项遗漏、耗材和药物准备不充分等问题，而观察组使用“图画式护理准备清单”通过对零散的内容进行归结和整理，提高和完善了手术室术前护理准备工作，从而保证手术的顺利进行，减少了日间手术延误的发生。我们进行此项研究的出发点也是许多个看似不重要的细节错误叠加在一起会显著的增加总手术时间，甚至出现手术准备时间超过手术操作时间的倒挂情况。
通过对设计制定的“图画式护理准备清单”应用于脊柱内镜日间手术病人进行观察，其有以下优点：能够明显缩短病人入室到手术开始的术前准备时间、术中因手术相关物品准备不足手术停顿等待时间，术毕手术医生对手术室护理工作的满意度得分显著提高。图画方式的护理准备清单通过对护理人员进行同质化的训练，使得临床护理操作得到了系统性规范，减少了因为工作强度大、知识储备不足或夜间值班等疲惫状态下导致的护理不当或失误。研究[23-25]表明，清单式管理可提高护理工作效率，有效落实安全管理措施，提高病人及家属满意度；实施护理清单管理能够降低临床护理工作中护士折返率，提高工作质量和效率、病人满意度及护理安全性。本研究通过对前期脊柱内镜日间手术进行观察，对影响手术时间的限速步骤进行总结和整理，提炼并绘制成“图画式护理准备清单”，研究发现脊柱内镜日间手术的“无效”时间明显减少，其原因是护理人员对图画的理解力和亲和力要远超过文字，图画与文字两种方式互相结合、取长补短，可通过简便易懂的图文阐明术前、术中护理要点。
综上所述，“图画式护理准备清单”应用于脊柱内镜日间手术有助于提升护理工作的效率，提高手术室术前、术中准备质量。图画可以更加直观地显示任务列表，易于接受和记忆，提升日间手术接台效率，可逐步推广至其他内窥镜类日间手术流程。
“图画式护理准备清单”在脊柱内镜日间手术中的应用
Application of "pictorial nursing preparation list" in spine endoscopic day surgery
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摘要:
目的探讨"图画式护理准备清单"在脊柱内镜日间手术中的应用效果。 方法采用便利抽样法, 选取2021年3-5月行日间脊柱内镜下腰椎间盘切除手术病人为对照组, 2021年6-7月行日间脊柱内镜下腰椎间盘切除手术病人为观察组。对照组采用原有的"文字式护理准备清单"管理方案, 观察组采用自制"图画式护理准备清单"管理方案, 分别记录2组脊柱内镜日间手术从病人入室至手术开始的术前准备时间(T1), 术中因物品缺少手术停顿等待时间(T2), 有效手术时间(T3)和术毕手术医生对护理满意度评分, 并进行统计分析。 结果对照组T1为(14.70±5.26)min, 占时最长的步骤为手术床摆放错误、C臂机摆放错误和找不到标记笔; T2为(6.11±2.16)min, 术中占时最长的为局麻药准备不足、手术贴膜准备错误及光源影像机连接不熟练; T3为(56.51±8.98)min, 手术医生对护理满意度评分为(85.12±4.78)分。采用"图画式护理准备清单"后, 观察组T1为(12.53±4.68)min, T2为(4.96±2.04) min, 较对照组明显缩短(P < 0.05);手术医生对护理满意度评分为(92.41±4.29)分, 较对照组升高(P < 0.05)。 结论通过观察总结的"图画式护理准备清单"可显著降低脊柱内镜日间手术的"无效"时间, 规范手术流程, 提升日间手术接台效率, 可推广至其他内镜类日间手术流程。 Abstract:ObjectiveTo explore the application effect of "pictorial nursing preparation list" in day surgery of spinal endoscopy. MethodsUsing a convenience sampling method, patients who underwent day spinal endoscopic lumbar discectomy from March to May 2021 were selected as the control group, and patients who underwent day spinal endoscopic lumbar discectomy from June to July 2021 were selected as the observation group.The control group used the original "written nursing preparation list" management program, and the observation group used the "pictorial nursing preparation list" management program.The preoperative preparation time from patient admission to the start of surgery (T1), intraoperative waiting time due to lack of items (T2), effective operative time (T3) and postoperative surgeon's satisfaction with care scores were recorded separately for the 2 groups of spinal endoscopic day surgery, and statistical analysis was performed. ResultsIn the control group, T1 was (14.70±5.26) min, and the longest steps accounted for were wrong placement of the operating bed, wrong placement of the C-arm machine, and inability to find the marker pen; T2 was (6.11±2.16) min, and the longest intraoperative steps accounted for were insufficient preparation of local anesthetics, wrong preparation of the surgical patch, and unskilled connection of the light source imaging machine; T3 was (56.51±8.98) min and postoperative surgeon satisfaction score with nursing was (85.12±4.78) points.After using the "pictorial nursing preparation list", T1 and T2 in the observation group [(12.53±4.68) min, (4.96±2.04) min] were significantly lower than those in the control group (P < 0.05), and the surgeon's satisfaction score was significantly increased compared with the control group [(92.41±4.29) points, P < 0.05]. ConclusionsThe "pictorial nursing preparation list" can significantly reduce the "ineffective" time of spinal endoscopic day surgery, standardize the surgical process, improve the efficiency of day surgery table, and can be extended to other endoscopic day surgery processes. -
表 1 2组病人一般资料比较
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 病变节段 L4/5 L5/S1 观察组 107 67 40 45.75±12.57 70 37 试验组 51 33 18 44.90±10.88 31 20 χ2 — 0.07 0.40* 0.32 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组脊柱内镜日间手术时间、满意度评分比较(x±s)
分组 n T1/min T2/min T3/min 医生对护理满意度评分/分 手术总时间/min 设备问题导致手术停顿时间/min 器械问题导致手术停顿时间/min 对照组 107 14.70±5.26 6.11±2.16 56.51±8.98 85.12±4.78 79.70±6.21 4.54±0.91 2.87±0.76 观察组 51 12.53±4.68 4.96±2.04 55.86±9.51 92.41±4.29 62.51±4.52 1.86±0.57 1.61±0.49 t — 2.51 3.19 0.42 9.26 17.65 19.29 10.81 P — < 0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
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