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宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)与宫颈浸润癌的发生具有高度相关性，属于癌前病变[1]，可发展为宫颈癌。CIN发生及其严重程度与不同HPV亚型感染有关，HPV16为高级别CIN常见感染亚型[2-3]，通过对CIN病人和宫颈癌病人的阴道微生态的特点研究[4]发现，二者均处于微生态失调状态，国外学者一项前瞻性纵向研究[5]也表明，宫颈阴道微生物组的特征与HPV进展相关，会导致CIN2+更高级别的发生。研究[6]显示在 < 30岁的女性人群中，多数CIN2级病变者，可自然消退，但也有少部分会向高级别进展。可见CIN在机体某种状态下是可逆的，因此对CIN病人进行早期筛查、诊断、监测和治疗，可有效预防宫颈癌的发生。研究[7]显示约2/3的CIN病人在未完全切除宫颈病变组织后发生高级别CIN的风险增加，在一项Meta分析[8]中显示宫颈锥形切除术增加了早产、胎膜早破和低出生体质量的风险。因此在感知疾病和治疗过程中CIN病人存在特异性心理反应，如担心生育、性生活质量和发生癌变可能[9]，容易形成疾病不确定感[10]，降低自我效能，导致焦虑情绪的提升，影响CIN病人的治疗，降低健康相关生命质量。通过科学测量并计算的健康效用值，量化了健康相关生命质量，能够较为客观地反映特点时间点的个体健康情况[11]。以往较少有对CIN病人健康相关生命质量的研究。故本研究旨在测量CIN病人健康效用值，并分析其影响因素，为提高该群体健康相关生命质量提供依据。
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收集2021年2月至2022年7月入住本院的125例被确诊为CIN的病人，年龄22~68岁，CIN级别：Ⅰ级47例、Ⅱ级42例、Ⅲ级29例，病理无分级7例。手术方式：宫颈LEEP术102例，宫颈冷刀锥形切除术23例。纳入标准：(1)年龄≥18岁，确诊为CIN；(2)认知正常，无相关精神疾病；(3)能配合调查研究者。排除标准：(1)合并其他器官严重疾病无法配合调查者；(2)资料不全者。本研究所调查病人均知情同意。
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采用自编一般资料问卷收集病人年龄、学历、婚姻状况、职业情况、体质量指数(BMI)、病程、CIN分级、是否生育等。
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MUIS由20个条目，分成3个维度：模糊、缺乏澄清、不可预测。每个条目由“完全不同意”到“完全同意”，评分1~5分，总分20~100分，总分越高表明疾病不确定感越强。该量表的Cronbach′s α系数为0.825, 重测信度系数为0.836，具有较高的信效度。本研究根据MUIS的四分位数，将病人分为较低组(< P25)、中等组(P25~P75)、较高组(>P75)。
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采用由王才康汉化的GSGE对病人自我效能进行测量，反映个体在遭遇突发情况或者困难时的自信程度，量表由10个条目组成，每个条目从“完全不正确”到“完全正确”，评分为1~4分，总分10~40分，分数越高，提示病人自我效能感水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.87，具有很好的信效度。本研究根据GSGE的四分位数，将病人分为较低组(< P25)、中等组(P25~P75)、较高组(>P75)。
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采用中文版EQ-5D-5L量表测量CIN病人健康相关生命质量，量表分为行动能力(MO)、日常活动(UA)、自我照顾(SC)、焦虑或沮丧(AD)、疼痛或不适(PD)5个维度，每个维度从“没有问题”到“有极重度问题”，现有效用值积分体系是根据我国人群特点开发而成，效应值计算公式=1-各维度转换后积分和，效用值范围在(-0.391, 1.000)，得分越高，表明健康相关生命质量越高。该量表的Cronbach′α系数为0.815，具有良好的信效度[15]。其5个维度及可视各维度积分体系见表 1。
维度 没有问题 有轻度问题 有中度问题 有重度问题 有极重度问题 MO 0 0.066 0.158 0.287 0.345 UA 0 0.045 0.107 0.194 0.233 SC 0 0.048 0.116 0.211 0.253 AD 0 0.049 0.118 0.215 0.258 PD 0 0.058 0.138 0.251 0.302 表 1 EQ-5D-5L量表中国人群效用值积分体系
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单因素分析采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验，多因素分析采用Tobit模型进行统计分析，检验水准α=0.05。
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结果显示，125例CIN病人的健康效用值为(-0.39, 1)，平均值为(0.88±0.14)，在5个维度中，有问题(轻度问题+中度问题+中度问题+极重度问题)例数：MO 14例(11.20%)，UA 21例(16.80%)，SC 27例(21.60%)，AD 80例(64.00%)，PD 55例(44.00%)(见表 2)。
维度 没有问题 有轻度问题 有中度问题 有重度问题 有极重度问题 MO 11(88.80) 8(6.40) 3(2.40) 2(1.60) 1(0.08) UA 104(8.32) 12(9.60) 3(2.40) 4(3.20) 2(1.60) SC 98(78.40) 15(12.00) 5(4.00) 4(3.20) 3(2.40) AD 45(36.00) 48(38.40) 15(12.00) 10(8.00) 7(5.60) PD 70(56.00) 34(27.20) 10(8.00) 8(6.40) 3(2.40) 表 2 CIN病人基于EQ-5D-5L量表分布现状[n；百分率(%)]
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结果显示，不同年龄段、婚姻状况、是否在职、病程、MUIS分组、GSGE分组的CIN病人健康效应值比较，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。其中45~55岁组CIN病人健康效应值低于 <45岁组(P < 0.05)，MUIS较低组高于MUIS较高组(P < 0.05)，GSGE较低组低于GSGE较高组(P < 0.05)(见表 3)。
变量 n 健康效用值 F P MS组内 年龄/岁 < 45 62 0.95±0.16 45~55 46 0.82±0.17* 8.86 < 0.01 0.025 >55 17 0.87±0.13 学历 小学及以下 24 0.86±0.17 中学 68 0.87±0.13 1.11 >0.05 0.021 大专及以上 33 0.91±0.15 婚姻状况 已婚 98 0.92±0.19 2.54# < 0.05 — 未婚/离婚/丧偶 27 0.84±0.13 是否在职 在职 93 0.93±0.11 4.33△ < 0.01 — 退休/无业 32 0.83±0.12 BMI/(kg/m2) < 18.5 16 0.89±0.18 18.5~24.0 69 0.91±0.16 2.36 >0.05 0.026 >24.0 40 0.84±0.16 病程/月 ≤1 70 0.81±0.16 3.72# < 0.01 — >1 55 0.95±0.24 CIN分级 Ⅰ级 47 0.90±0.14 Ⅱ级 42 0.88±0.13 0.49 >0.05 0.020 Ⅲ级 29 0.86±0.16 不可分级 7 0.88±0.14 是否生育 是 105 0.90±0.18 0.92△ >0.05 — 否 20 0.86±0.17 MUIS 较低组 23 0.93±0.17 中等组 74 0.88±0.12 3.50 < 0.05 0.018 较高组 28 0.83±0.14* GSGE 较低组 32 0.83±0.18 中等组 68 0.87±0.14 3.76 < 0.05 0.023 较高组 25 0.94±0.14* q检验：与 < 45岁、较低组比较*P < 0.05；#示t′值, △示t值 表 3 CIN病人健康效用值的单因素分析(x±s)
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将单因素分析有意义者纳入Tobit模型，结果显示年龄、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)。与年龄 < 45岁组比较，45~55岁组效用值降低了0.07(B=-0.07，P < 0.01)，与病程≤1个月组比较，>1个月组效用值升高了0.05(B=0.05，P < 0.05)，与MUIS较低组比较，较高组效用值降低了0.06(B=-0.06，P < 0.01)，与GSGE较低组比较，较高组效用值升高了0.07(B=0.07，P < 0.01)(见表 4)。
变量 B SE t P 95%CI 年龄(以 < 45岁为参照) 45~55岁 -0.07 0.022 3.05 < 0.01 -0.011~-0.021 ≥55岁 -0.03 0.015 1.87 >0.05 -0.056~0.001 婚姻(以已婚为对照) 未婚/离婚/丧偶 -0.01 0.014 0.73 >0.05 -0.025~0.014 是否在职(以在职为对照) 退休/无业 -0.04 0.018 1.98 >0.05 -0.034~0.024 病程(以≤1个月为对照) >1个月 0.05 0.019 2.51 < 0.05 0.021~0.093 MUIS(以较低组为对照) 中等组 -0.02 0.012 1.77 >0.05 -0.001~0.049 较高组 -0.06 0.023 3.12 < 0.01 -0.123~-0.012 GSGE(以较低组为对照) 中等组 0.03 0.011 1.89 >0.05 -0.034~0.025 较高组 0.07 0.025 3.45 < 0.01 0.052~0.104 表 4 基于Tobit模型的健康效用值影响因素分析
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本研究CIN病人健康效用值为(0.88±0.14)，在“焦虑或沮丧”维度上问题例数最多，总计80例(64.00%)，稍低于杨玉丽等[16]研究中CIN病人的健康效用值(0.94±1.00)，与其问题最高的维度相一致，但高于其的46.18%。本研究中存在问题维度排序为焦虑或沮丧>疼痛或不适>自我照顾>日常活动>行动能力，可见CIN病人在健康效用方面，焦虑或沮丧问题较多。CIN属于癌前病变，在患病女性中，情绪问题和疼痛不适感较为普遍，研究[17]显示CIN病人在手术后1个月CIN Ⅲ级残留率为55.35%，CINⅡ级残留率为24.29%，残留和复发等问题困扰着CIN病人，导致焦虑等情绪问题的普遍发生，且手术导致不适感和疼痛感也较为明显。但本研究稍低于杨玉丽等[16]的健康效用值，焦虑或沮丧问题比例高于杨玉丽等研究，可能与CIN病人群体特征、样本量都有一定关系。
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本研究显示年龄、病程、MUIS和GSGE是健康效用值的影响因素。在年龄方面，根据女性更年期特点，将年龄划分为 < 45岁、45~55岁、>55岁三个阶段，本研究发现，45~55岁组健康效用值最低， < 45岁组最高，与 < 45岁组比较，45~55岁组效用值降低了0.07(B=-0.07，P < 0.01)，说明相对于 < 45岁CIN病人来说，45~55岁组在健康方面存在较多问题，可能与此期属于更年期的过渡阶段有关系，由于生理的突然改变，影响病人的心理及其他方面，进而导致健康问题，影响到健康效用值[18]。张艳等[19]对CIN病人术后复发危险因素研究中也发现，复发组年龄>45岁人数显著高于未复发组，可见女性随着年龄的增高，尤其是遭遇更年期，健康状况堪忧，甚至影响疾病的进展。而女性>55岁后，基本已经进入老年阶段，心理生理调适基本完成，能够面对现状，健康效用值会较45~55岁有所上升。提示在临床工作中，要多关注更年期的CIN病人。在病程方面，本研究将病程划分为≤1个月和>1个月两个阶段，与≤1个月组比较，>1个月组效用值升高了0.05(B=0.05，P < 0.05)，可能因为病程≤1个月的病人突然遭遇到疾病的冲击和手术的损伤，心理上还未完全接受，身体上也未从手术的创伤中恢复，相较于病程>1个月的病人来说，对疾病的认知也较差，容易出现焦虑沮丧等情绪，提示在临床工作中，应该多关注确诊初期的CIN病人。在MUIS和GSGE方面，与MUIS较低组比较，较高组效用值降低了0.06(B=-0.06，P < 0.01)，与GSGE较低组比较，较高组效用值升高了0.07(B=0.07，P < 0.01)。可见疾病不确定感较高者，健康效用值较低，而一般自我效能较高者，健康效用值较高。杨玲等[20]研究也发现，疾病不确定感越高，焦虑水平越高，因此会影响到病人的健康效用值。一般自我效能较高者，能较好的管理自我，能自觉加强对疾病的认知和自我护理，从而从根本上提高病人抵御疾病的能力，提升健康效用值。匡国芳等[21]研究显示，CIN病人具有较高的焦虑水平，而疾病不确定感和一般自我效能是焦虑水平的重要影响因素。提示在临床中，应对病人疾病不确定感和一般自我效能着手，通过护理措施，提升病人一般自我效能，降低其疾病不确定感。
综上所述，在临床护理工作中，对于CIN病人，应多关注更年期女性、新确诊女性的心理状况，关注其疾病不确定感和自我效能，采取多种针对性的护理模式，降低病人疾病不确定感，提高其自我效能，从而提升健康相关生命质量。
宫颈上皮内瘤变病人健康效用值影响因素研究
Study on influencing factors of health utility value in patients with cervical intraepithelial neoplasia
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摘要:
目的测量宫颈上皮内瘤变病人健康效用值, 并分析其影响因素, 为提高该群体健康相关生命质量提供依据。 方法选择125例宫颈上皮内瘤变病人, 采用五维健康量表(EQ-5D-5L)测量病人健康效用值, 并采用Tobit回归模型分析其影响因素。 结果125例宫颈上皮内瘤变病人的健康效用值在(-0.39, 1), 平均值为(0.88±0.14), 在5个维度中, 有问题例数为: 行动能力14例(11.20%), 日常活动21例(16.80%), 自我照顾27例(21.60%), 焦虑或沮丧80例(64.00%), 疼痛或不适55例(44.00%)。不同年龄段、婚姻状况、在职情况、病程、疾病不确定感分组、一般自我效能分组的宫颈上皮内瘤变病人健康效应值比较, 差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。Tobit回归模型显示年龄、病程、疾病不确定感和一般自我效能是健康效用值的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)。 结论应多关注更年期、新确诊女性宫颈上皮内瘤变病人的心理状况, 通过降低病人疾病不确定感, 提高其自我效能, 从而提升健康相关生命质量。 Abstract:ObjectiveTo measure the health utility value of patients with cervical intraepithelial neoplasia and analyze its influencing factors, so as to provide evidence for improving health-related quality of life in this population. MethodsA total of 125 patients with cervical intraepithelial neoplasia were collected and measured by five-dimension health scale (EQ-5D-5L).Tobit regression model was used to determine the influencing factors. ResultsThe health utility value of 125 patients with cervical intraepithelial neoplasia was (-0.39, 1), and the mean value was (0.88±0.14).Among the five dimensions, the number of cases with problems was as follows: mobility in 14 cases (11.20%), daily activities in 21 cases (16.80%), self-care in 27 cases (21.60%), anxiety or depression in 80 cases (64.00%), and pain or discomfort in 55 cases (44.00%).There were statistically significant differences in the health effect values of patients with cervical intraepithelial neoplasia in different age groups, marital status, employment status, disease course, disease uncertainty group and general self-efficacy group (P < 0.05 to P < 0.01).Tobit regression model showed that age, disease course, disease uncertainty and general self-efficacy were the factors influencing health utility value (P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsMore attention should be paid to the psychological status of menopausal and newly diagnosed female patients with cervical intraepithelial neoplasia, and the health-related quality of life should be improved by reducing the uncertainty of the disease and improving the self-efficacy of patients. -
表 1 EQ-5D-5L量表中国人群效用值积分体系
维度 没有问题 有轻度问题 有中度问题 有重度问题 有极重度问题 MO 0 0.066 0.158 0.287 0.345 UA 0 0.045 0.107 0.194 0.233 SC 0 0.048 0.116 0.211 0.253 AD 0 0.049 0.118 0.215 0.258 PD 0 0.058 0.138 0.251 0.302 
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表 2 CIN病人基于EQ-5D-5L量表分布现状[n；百分率(%)]
维度 没有问题 有轻度问题 有中度问题 有重度问题 有极重度问题 MO 11(88.80) 8(6.40) 3(2.40) 2(1.60) 1(0.08) UA 104(8.32) 12(9.60) 3(2.40) 4(3.20) 2(1.60) SC 98(78.40) 15(12.00) 5(4.00) 4(3.20) 3(2.40) AD 45(36.00) 48(38.40) 15(12.00) 10(8.00) 7(5.60) PD 70(56.00) 34(27.20) 10(8.00) 8(6.40) 3(2.40)
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表 3 CIN病人健康效用值的单因素分析(x±s)
变量 n 健康效用值 F P MS组内 年龄/岁 < 45 62 0.95±0.16 45~55 46 0.82±0.17* 8.86 < 0.01 0.025 >55 17 0.87±0.13 学历 小学及以下 24 0.86±0.17 中学 68 0.87±0.13 1.11 >0.05 0.021 大专及以上 33 0.91±0.15 婚姻状况 已婚 98 0.92±0.19 2.54# < 0.05 — 未婚/离婚/丧偶 27 0.84±0.13 是否在职 在职 93 0.93±0.11 4.33△ < 0.01 — 退休/无业 32 0.83±0.12 BMI/(kg/m2) < 18.5 16 0.89±0.18 18.5~24.0 69 0.91±0.16 2.36 >0.05 0.026 >24.0 40 0.84±0.16 病程/月 ≤1 70 0.81±0.16 3.72# < 0.01 — >1 55 0.95±0.24 CIN分级 Ⅰ级 47 0.90±0.14 Ⅱ级 42 0.88±0.13 0.49 >0.05 0.020 Ⅲ级 29 0.86±0.16 不可分级 7 0.88±0.14 是否生育 是 105 0.90±0.18 0.92△ >0.05 — 否 20 0.86±0.17 MUIS 较低组 23 0.93±0.17 中等组 74 0.88±0.12 3.50 < 0.05 0.018 较高组 28 0.83±0.14* GSGE 较低组 32 0.83±0.18 中等组 68 0.87±0.14 3.76 < 0.05 0.023 较高组 25 0.94±0.14* q检验：与 < 45岁、较低组比较*P < 0.05；#示t′值, △示t值
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表 4 基于Tobit模型的健康效用值影响因素分析
变量 B SE t P 95%CI 年龄(以 < 45岁为参照) 45~55岁 -0.07 0.022 3.05 < 0.01 -0.011~-0.021 ≥55岁 -0.03 0.015 1.87 >0.05 -0.056~0.001 婚姻(以已婚为对照) 未婚/离婚/丧偶 -0.01 0.014 0.73 >0.05 -0.025~0.014 是否在职(以在职为对照) 退休/无业 -0.04 0.018 1.98 >0.05 -0.034~0.024 病程(以≤1个月为对照) >1个月 0.05 0.019 2.51 < 0.05 0.021~0.093 MUIS(以较低组为对照) 中等组 -0.02 0.012 1.77 >0.05 -0.001~0.049 较高组 -0.06 0.023 3.12 < 0.01 -0.123~-0.012 GSGE(以较低组为对照) 中等组 0.03 0.011 1.89 >0.05 -0.034~0.025 较高组 0.07 0.025 3.45 < 0.01 0.052~0.104
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