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随着人们生活节奏的加快及建筑、交通等行业的快速发展，临床中外伤致急性皮肤损伤的发生率呈逐年增长趋势[1]。皮肤创伤中常伴有组织碎片及环境污染物遗留，如处理方法不宜或不及时，可能加剧炎症反应，甚至继发感染，延迟创面修复[2]。清创术是伤口床准备重要环节，临床上处理外伤感染创面时多采取机械性清创手段，并使用纱布、绷带等传统敷料进行伤口包扎。传统换药模式存在创面易感染、换药频繁、疼痛、瘢痕形成等问题，增加病人的痛苦程度，严重者影响病人工作和生活[3]。超声清创是指通过超声波使液体快速流动产生大量微小气泡，形成声空泡和声微流，通过其空化作用和穿透效应，使创面坏死组织松动，破坏生物膜，通过0.9%氯化钠溶液冲洗和负压吸引积液，达到创面清洗杀菌目的[4-5]。敷料在创面愈合中占据重要地位[6]，新型功能敷料充分体现创面湿性愈合理念，促进创面愈合，近年来广泛应用于临床。我院伤口造口门诊将超声清创联合新型功能敷料治疗新方案运用于外伤感染创面的护理中，在促进创面愈合、减轻病人痛苦、减少瘢痕形成等方面取得较好治疗效果。现作报道。
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选取2019年5-10月在我院伤口造口门诊就诊治疗的外伤致创面感染(创面肉眼可见黑痂或黄色坏死组织及分泌物，周围皮肤有不同程度红肿)病人62例。其中，小腿外伤伴创面感染28例，膝关节外伤伴创面感染13例，上肢外伤伴创面感染10例，足部外伤伴创面感染8例，其他部位外伤伴创面感染3例。纳入标准：(1)急性开放性皮肤损伤伴感染者，损伤时间2周内；(2)年龄≥18岁；(3)无湿疹、银屑病等其他皮肤疾病者。排除标准：(1)病情较重，生命体征不稳定者；(2)无法有效控制糖尿病、动静脉病变等原发疾病者；(3)肝肾功能、凝血及造血功能障碍者；(4)恶性肿瘤、免疫障碍性疾病等全身性疾病者等。本研究经医院伦理委员会审核通过，病人及家属均签署知情同意书。将研究对象按照随机数字表法分为观察组30例和对照组32例，2组病人性别、年龄、创面部位、压疮愈合评分、受伤时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 创面部位 压疮愈合评分/分 受伤时间/d 小腿 膝关节 足部 上肢 其他 < 7 7~14 观察组 30 19 11 42.30±16.19 13 7 5 4 1 10.55±1.66 16 14 对照组 32 17 15 44.53±16.52 15 6 3 6 2 9.98±1.85 19 13 χ2 — 0.67 0.54* 1.39 1.27* 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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2组病人均由取得超声清创资质的门诊伤口造口护士进行操作，操作前对所有参与人员进行统一培训，熟练掌握各项操作，考核合格上岗。
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2组病人均实施常规护理。(1)护理评估：包括全身评估和局部评估。其中全身评估包括病人年龄、营养状况、血液循环功能、心理状态、有无潜在性疾病等；局部评估包括创面位置和面积、受伤时间和原因、创面有无坏死组织、湿润或干燥、周围皮肤情况等。(2)疼痛护理：倾听病人主诉，充分了解病人主观疼痛性质和程度，判断疼痛产生原因，如操作时触碰创面、包扎压力、体位等，并可通过调节压力及体位、播放舒缓音乐等方法减轻病人疼痛。(3)心理护理：对病人心理状态进行评估，根据其理解能力，向病人介绍创面目前所处阶段、换药目的、注意事项、配合要点和回家后护理注意事项，增加病人对治疗的信心。(4)营养指导：嘱病人高蛋白质、清淡、高维生素饮食，忌辛辣刺激性食物和烟酒。
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对照组给予常规方法换药，先用0.5%聚维酮碘、0.9%氯化钠溶液对创面进行消毒、清洗，范围大于创面5 cm，必要时使用3%过氧化氢，炎性腐肉组织采取机械性清创或外科清创方式处理，如创面结痂较硬，分泌物粘附创面紧密，不易清除，可用刀片在创面表面划痕，清创处理结束使用0.9%氯化钠溶液棉球将创面及周围皮肤擦净，根据创面大小裁剪纳米银覆盖，后续创面炎症控制改用油纱条，最外层使用无菌敷料加绷带包扎，根据渗液情况调整换药时间，一般隔天换药1次。
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观察组采用超声清创联合新型功能敷料。(1)超声清创：采用超声清创机(重庆川仪自动化股份有限公司医疗器械分公司，UWI型海威清创机)，根据伤口床情况选择超声刀形状(球形、蹄形、方形、柱形)，冲洗液为0.9%氯化钠溶液(500~1 000 mL)。超声刀倾斜15°~45°接触创面，借助喷雾水清洗伤口，直至创面清洗干净或有少量渗血。功率和清创时间选择根据创面面积调整[7]，如面积 < 4 cm2, 用大功率冲洗30~60 s；面积≥4 cm2或感染较深伤口冲洗时间依次递增；出现肉芽生长溃疡用低功率冲洗30~60 s。(2)新型功能敷料：清创结束评估伤口情况选择合适的新型功能敷料，主要选取藻酸盐银离子敷料、泡沫敷料和水胶体敷料等，根据创面形状、大小，裁剪合适尺寸藻酸盐银离子抗菌敷料覆盖创面上，外用泡沫贴敷料固定；创面颜色变为红色时改用水胶体敷料，水胶体辅料要超出创面3 cm以上，根据渗液情况调整换药时间，一般每周换药2次。
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(1) 换药疼痛评分：使用数字评分法(NRS)[8]进行测评，分数0~10分，0分表示无痛，10分表示剧痛。于换药结束时，让病人根据自身体验选择一个数字代表换药时最疼痛程度，护士根据病人主诉进行疼痛记录。取前3次换药的疼痛平均分作为该病人创面换药期间疼痛评分。(2)创面愈合时间：从病人第一次换药开始，直至创面愈合所需时间。(3)换药总费用：病人从第一次换药至创面愈合产生的所有费用总和，包括换药费、材料费、清创费等。(4)瘢痕情况：随访3个月，采用温哥华瘢痕评分量表(VSS)[9]进行评价，包括色泽、血管分布、厚度和柔软度4个维度，总分0~15分，分数越高，表示瘢痕越严重。
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采用χ2检验、t(或t′)检验。
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2组病人换药前NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组换药疼痛NRS评分明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 换药前 换药 观察组 30 2.77±0.99 3.57±0.57 对照组 32 2.81±0.85 4.78±0.48 t — 0.17 9.06 P — >0.05 < 0.01 表 2 2组病人换药疼痛评分比较(x±s；分)
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观察组创面愈合时间明显短于对照组(P < 0.01)，2组换药总费用差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 创面愈合时间/d 换药总费用/元 观察组 30 14.53±3.25 466.70±50.54 对照组 32 18.28±4.24 457.81±76.61 t — 3.89 0.54 P — < 0.01 >0.05 表 3 2组病人创面愈合时间和换药总费用比较(x±s)
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2组病人创面愈合时VSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后，观察组VSS评分低于对照组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 创面愈合时 随访3个月后 观察组 30 1.63±1.02 1.97±1.76 对照组 32 1.59±0.82 3.16±2.56 t — 0.17 2.14* P — >0.05 < 0.05 *示t′值 表 4 2组病人VSS评分比较(x±s；分)
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伤口换药疼痛指护士揭除敷料、清创时等造成的操作性疼痛[10]。有报道[11]指出，伤口操作性疼痛与病人疼痛恐惧呈正相关关系，其降低病人治疗依从性，影响伤口愈合。本研究结果显示，超声清创联合新型功能敷料治疗方案能够明显降低病人换药期间疼痛评分，减轻病人疼痛，这与李旭文等[12-13]研究一致。传统换药方法使用血管钳、镊子、刀片等对外伤感染创面进行锐性清创，是引起换药疼痛的主要因素，而超声清创集创面冲洗、清创于一体，操作简便，操作时疼痛程度低，病人耐受性高[5]。在敷料使用方面，传统换药方法将纱布覆盖在创面上，因纱布通透性强，往往使创面失水、干燥和结痂，还容易吸收渗液后与创面粘附，换药撕除纱布时容易损伤新生肉芽组织而出血，加剧病人疼痛，不利于创面愈合[14]。本研究中观察组使用藻酸盐银离子敷料、泡沫敷料和水胶体敷料等均是新型湿性敷料，其不与创面床粘连，易于揭除，避免二次损伤，并能够提供相对潮湿的愈合环境，维持创面一定程度恒温、密闭或半密闭空间，阻止创面结痂，减少清创操作，同时与创面渗出液为等渗液，可以保护创面的神经末梢，减轻疼痛感[15]。
创面愈合是一个复杂且精细的过程，急性创面愈合包括凝血、炎症、增生和重塑四个时期[6]。本研究结果显示，观察组创面愈合时间明显短于对照组。分析原因可能是超声清创机是以水为介质起到空化效应，微射流与高压冲击力对创面细菌、病毒、坏死组织等具有清除作用，同时还能破坏细菌生物膜[16]；高压水流冲洗还能够扩张创面局部血管，改善微循环；超声清创可刺激成纤维细胞溶酶体活性和蛋白质的合成，促进细胞分裂，进而加速创面愈合。同时，敷料在创面愈合中也起到重要作用，新型湿性敷料运用湿性愈合理念，其中，泡沫敷料和水胶体敷料可以通过密闭创面创造湿性环境，透气不透水，既可以进行氧气交换，又能够生成半透膜阻隔微生物的侵袭，细胞增殖速度加快，提高生长因子的活性，从而促进创面快速愈合[17]；藻酸盐银离子抗菌敷料具有高渗液吸收性和广谱抗菌特性，在湿性环境中吸收渗液后释放银离子，避免创面感染，且藻酸盐银离子敷料吸收渗液后可以形成凝胶，有助于肉芽组织快速生长，缩短愈合时间[18]。此外，本研究结果也显示，2组病人在换药总费用方面无明显差异。可能是由于观察组治疗效果佳，每周2次换药即可，且创面愈合时间短，平均2周左右；而对照组创面愈合时间长，换药相对频繁，可见，超声清创联合新型功能敷料治疗外伤感染创面更具经济效益。
创面修复时可能产生不同程度瘢痕，可引起病人局部不适症状如瘙痒、疼痛和不适等，并影响外观美观度。本研究结果显示，随访3个月，观察组VSS评分低于对照组。可能由于瘢痕生长是一个长期过程，在创面愈合初期，2组病人评分无明显差异，随着时间延长，对照组VSS评分高于观察组，这可能是由于观察组使用超声清创，对组织损伤小，病人能耐受疼痛，创面清洗彻底，从而减轻炎症，促进愈合；而水凝胶敷料抗氧化能力高，粘贴后封闭伤口，能持久保持创面湿润，减少局部摩擦刺激；藻酸银离子则具有较强杀菌作用，三者共同作用创造了创面愈合的微环境，有利于早期创面愈合，皮肤修复完整，从而减少瘢痕组织增生[19]。
综上，超声清创联合新型功能敷料应用于外伤感染创面优于传统换药方法，其可减轻操作时病人疼痛感，促进创面愈合，一定程度抑制瘢痕形成，且整体费用未增加，可作为临床外伤感染创面优选。但本研究存在样本量较少、病种单一、敷料选择也较单一等不足，有待于扩大样本量和病种，多角度探讨创面治疗，以期为临床提供更多循证依据。
超声清创联合新型功能敷料在外伤感染创面中应用研究
Application value of the ultrasonic debridement combined with new functional dressing in trauma infecting wound
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摘要:
目的探讨超声清创联合新型功能敷料在外伤感染创面中的应用效果。 方法选择外伤致创面感染病人62例为研究对象, 按照随机数字表法分为观察组30例和对照组32例。对照组采用传统换药方法; 观察组采用超声清创处理创面, 并用新型功能敷料进行覆盖包扎。比较2组病人前3次换药时疼痛评分、创面愈合时间、换药总费用及随访3个月后瘢痕情况。 结果观察组前3次换药时疼痛评分明显低于对照组(P < 0.01), 创面愈合时间明显短于对照组(P < 0.01), 2组换药总费用差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后随访, 观察组瘢痕评分低于对照组(P < 0.05)。 结论超声清创联合新型功能敷料治疗外伤感染创面能够减轻换药时病人疼痛感, 促进创面愈合, 减少瘢痕形成, 且未增加整体换药总费用, 优于传统换药方法。 Abstract:ObjectiveTo explore the application effects of ultrasonic debridement combined with new functional dressing in the treatment of trauma infecting wounds. MethodsSixty-two patients with trauma infecting wounds were randomly divided into the observation group and control group according to random number table method (30 cases in observation group and 32 cases in control group).The control group was treated with the traditional treatment methods, and the observation group was treated with ultrasonic debridement combined with new functional dressing covering and dressing the wound.The pain scores at the first 3 dressing changes, wound healing time, total cost of dressing changes and scar condition after 3 months of follow-up were compared between two groups. ResultsThe pain scores at the first 3 dressing changes in the observation group were significantly lower than that in the control group(P < 0.01).The wound healing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P < 0.01), and there was no statistical significance in the total dressing change cost between two groups (P>0.05).After 3 months of follow-up, the scar score in the observation group was lower than that in the control group(P < 0.05). ConclusionsUltrasonic debridement combined with new functional dressing in the treatment of trauma infecting wounds can reduce the pain of patients during operation, promote wound healing, reduce scar formation, and does not increase the total cost of dressing change, which is superior to the traditional dressing change method. -
Key words:
- trauma infecting wound /
- ultrasonic debridement /
- new functional dressing
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表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 创面部位 压疮愈合评分/分 受伤时间/d 小腿 膝关节 足部 上肢 其他 < 7 7~14 观察组 30 19 11 42.30±16.19 13 7 5 4 1 10.55±1.66 16 14 对照组 32 17 15 44.53±16.52 15 6 3 6 2 9.98±1.85 19 13 χ2 — 0.67 0.54* 1.39 1.27* 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人换药疼痛评分比较(x±s；分)
分组 n 换药前 换药 观察组 30 2.77±0.99 3.57±0.57 对照组 32 2.81±0.85 4.78±0.48 t — 0.17 9.06 P — >0.05 < 0.01
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表 3 2组病人创面愈合时间和换药总费用比较(x±s)
分组 n 创面愈合时间/d 换药总费用/元 观察组 30 14.53±3.25 466.70±50.54 对照组 32 18.28±4.24 457.81±76.61 t — 3.89 0.54 P — < 0.01 >0.05
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表 4 2组病人VSS评分比较(x±s；分)
分组 n 创面愈合时 随访3个月后 观察组 30 1.63±1.02 1.97±1.76 对照组 32 1.59±0.82 3.16±2.56 t — 0.17 2.14* P — >0.05 < 0.05 *示t′值
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